苏晓佳 陈斌 李游
*基金项目：湖南省高层次卫生人才“225”工程学科带头人培养项目（湘卫函〔2019〕196号）；国家中医药管理局高水平中医药重点学科中医肝胆病学（国中医药人教函〔2022〕226号）
第一作者简介：苏晓佳（1998-），女，硕士研究生，研究方向：中医药防治肝病研究。
△通信作者：陈斌，E-mail：chenbin0410@126.com
摘要：代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是最常见的肝脏疾病，严重影响着人民群众的生命健康。基于“阳化气，阴成形”理论，从中医病因病机出发，简要阐释了其与MAFLD的潜在联系，认为脾肾阳虚、气化不及是发病的内在根本，肝体阴乘、疏泄失职是进展的重要条件。因此治疗重在抑阴扶阳，当主以温法、攻补兼施，以便调整局部与整体阴阳失调。一则温化痰湿、温通经脉以除肝体阴成太过之标，二则以脾肾阳虚为本，温补脾肾以助阳化气，恢复脏腑机能，同时用药不可过于温燥，以防生变。附验案一则，以供临证参鉴。
关键词：代谢相关脂肪性肝病；阳化气，阴成形；温法；攻补兼施；验案
中图分类号：R575.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）06-0023-05
代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是除酒精所致肝损伤外，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性、脂肪贮积为病理特征的临床综合征。据统计，2030年发病总人数将增至3.14亿［1］，相关终末期肝病的发病率、死亡率正显着上升，相关心脑血管病、慢性肾病将增加200%、57%［2］，严重影响着人民群众的生命健康。目前西医治疗该病尚无特效药，主张健康饮食、规律运动和作息以减轻、延缓进展。中医学治疗颇具优势，强调辨证论治、平衡阴阳。本文基于“阳化气，阴成形”理论，现将温法治疗MAFLD的理论依据与辨治事宜进行系统性疏理，以期为临床用药开拓思路。
1 “阳化气，阴成形”理论内涵
“阳化气，阴成形”理论源自《素问·阴阳应象大论》，其意在强调阳主“化”而阴主“成”的生理功能，即人体分阴阳，阳主“化气”以生精养神，阴主“成形”以濡养机体，故形与神俱而尽终天年。后世医家尤重探析阴阳发挥作用的内在机制，如张景岳从性质论：“阳动而散故化气；阴静而凝故成形”，《内经知要·阴阳》从形态言：“阳无形故化气；阴有质故成形”等，并以之作为诊治疾病的出发点和终点。现代多主张“阳化气”以维持人体正常脏腑功能，“阴成形”以保证营养物质供应充足，两者互根互用，共同维持着物质与功能、阴与阳的互为转化，最终达阴平阳秘之象。
“阳化气，阴成形”要求阴阳双方必须维持大体均势的相对稳态，一旦失衡并超过自身调节，人体就会发生一系列的病理改变，促使转向疾病状态。人体阴精（气血津液）的有序生化有赖于阳气的主导，清·汪古珊曾曰：“万物之精，莫不以阳统阴，故阳者，阴之主也。阳盛则壮，阴盛则老”。若阳不足，一则阳气失“化”，阴精无法温而散之以滋养机体，故阴质异常形成过多，即为水湿、痰饮、瘀血等病理产物；二则阳气失于引导，阴精不在常位，亦不循常道，四处流窜，为异为害。同时，阴邪累积进一步阻碍“阳化气”的生理过程，加之其性属寒，损伤阳气，由此循环加重，导致疾病进展。
2 从“阳化气，阴成形”理论探析MAFLD的病因病机
MAFLD在中医古籍中并无统一命名，多依据症候、舌脉将其归于“脂浊”“痰证”“肝着”等范畴，病理因素多责痰湿瘀血，是病位在肝、关乎脾肾的中医疾病［3］。以阴阳划分，痰湿瘀血等病理产物当属异常的“阴成形”太过，然分析阴邪形成并累积加剧的实质，则在于“阳化气”不足。因此笔者从“阳化气，阴成形”理论出发，以本病的脏腑阴阳为基点，探析其病因病机如下。
2.1 肝以用阳为重，脾肾阳虚、气化不利是发病之本
病因上，外寒侵袭，饮食、劳逸失度，体虚久病等因素内外合邪，导致人体之阳虚耗，日久阳气失“化”为害。诸如夏日喜居阴凉，外寒内侵，加之长期贪食生冷，可损伤脾阳，化湿生痰；或平素多逸少劳，体内阳气不得升发；或逾时不寐，寐少易醒，阳气难以潜入阴分而养；或先天精气不足，后天喂养不当，阳气虚弱，易受邪侵；或年老阳气亏耗；或久病伤正，命门火衰等均可使阳弱失化而生变，日久累及脾肾，无力温养肝阳，影响肝用疏泄，病变由生。
病机上，MAFLD发病之本在于肝用阳不足，与脾肾阳虚密切相关。《素问·生气通天论篇》：“凡阴阳之要，阳密乃固”，意在强调阳为阴统，阳主阴从。人以阳气为重，阳气盛衰关系到人之生长壮老已和百病的旦夕变化，故肝用机能的发挥亦有赖之。肝者用阳，疏利气机，主气化，运化水谷精微，并促进津血的运行输布，濡养四肢百骸以发挥人体机能。一旦“阳化气”失常，则水谷津血停滞为害，痰湿瘀浊痹阻肝体，发为本病，正如《医理真传》：“可知阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然胀病不作”。现代生活方式的改变导致人体阳气益虚，是为发病的内在环境和首发条件。若肝脾之阳失于疏泄、运化，则肝瘀、脾湿渐生缓积，且痰瘀属阴，久则伤阳及肾，一则肾失蒸化，进一步加重津液代谢失常，二则肾阳亏虚，无力温养五脏六腑，如此胜复往返，加重肝脾阳虚、疏化不及。故阳虚可贯穿疾病发生发展的多个阶段，是本病缠绵难愈的关键。综上，脾肾阳虚、气化不利，是发病的整体因素和基本矛盾，在此基础上，肝用“阳”不足、疏泄无能，加重气血津液代谢障碍，是疾病慢性化及复杂化的拐点。
2.2 肝以体阴生变，痰瘀阴乘、疏泄失职是进展之标
病因上，痰湿瘀血的产生实乃“阴成形”异常，与饮食、情志密切相关。凡饱食过量，宿积内停，或长期嗜食肥甘，呆胃滞脾，均可致中焦运转不利而痰湿内生；此外平日心境不和，如郁怒伤肝，忧思伤脾，木郁土壅，气停津停而生湿，气滞血滞而成瘀；或情志过激，气血妄行，出血变瘀等，均可致阴变及肝，结聚成块而发病。
病机上，MAFLD的进展之标在于肝体“阴成形”生变，关键因素在于痰湿、瘀血等病理产物难以消散。肝主疏泄，协调脾胃纳运有常，具有促进水谷精微化为膏脂等营养物质，并随营血循行以濡养机体的作用。然饮食油腻厚味，膏脂化生过多，壅聚脾胃及脉管，致使津液宣发失常，血液运行艰涩，进而抑制肝气升发、条达之性，加重膏脂代谢障碍［4］。《灵枢·平人绝谷》言：“血脉和利，精神乃居”，说明气血畅达之于情志的重要性。情志失常最易影响肝，若心境苦闷，肝气郁结，疏泄不及，可致中焦滞运而痰湿内生，肝体滞血而成瘀为患。MAFLD患者病至后期多见凝血障碍，表现为牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等症状。中医学认为与情绪过激有关，即肝气亢逆，收摄失职，血随气逆，溢于外则出血，溢于皮肉之间则成离经之瘀血。结合现代医学，MAFLD的发病机制在于体内葡萄糖、果糖生成过多且难以代谢，进而转变为肝内脂质加以储存，由此引发的脂毒性、氧化应激和线粒体功能障碍是导致肝脏炎症和纤维化进展的重要因素［5］。取象比类，以膏脂积滞为始，津液、气血运行障碍，变生痰瘀阴邪结聚于肝，肝失疏泄，加重痰瘀互结，则病程进展。综上，进展的始发环节在于肝脏枢机不利，导致肝体“阴”乘生变，故痰湿、瘀血是发病的局部因素，亦是辩证论治的主要矛盾。
3 以“阳化气，阴成形”论MAFLD，当以温法治之
基于“阳化气，阴成形”理论，MAFLD的发病实质在于肝之阴阳不和，即肝“用阳”衰，进而肝“体阴”生变，脾肾之阳“化”“养”不利参与其中。《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”，因此本病治疗重在抑阴扶阳，当以温法治之。
温法乃“八法”之一，由清·程钟龄首次明确提出，是指通过性质温热的药物来振奋阳气，使在里之寒邪得以消散的治法。以温法论治，原因如下：首先，MAFLD发病之本乃阳气不足，以致化气不利，所谓“劳者温之”“损者温之”，温法可增强“阳化气”的脏腑功能，即振奋肝、脾、肾之阳气以利机能运转，恢复肝阳疏泄之力，促进精血津液的输布与代谢，亦能增强脾阳运化、肾阳蒸化的脏腑机能，促进痰湿瘀血等病理产物的排泄。其次内经亦言“寒者温之”，痰湿瘀血性质属阴，当以温法削弱此类病理性“阴成形”，即借助药物温热之性以纠病邪之偏，促进阴邪之消散。正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“病痰饮者，当以温药和之”，亦如叶天士弟子姚亦陶论：“着而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之”。因此无论从病邪性质，亦或病机发展，论治MAFLD都不可忽视温法，当以攻法消化痰瘀阴邪、以补法温阳化气以促进津血输布，乃扶正祛邪共奏的微调之法。
4 主以温法，攻补兼施
4.1 温化痰湿，以消阴成之形 人群统计分布中，以体型肥胖者的脂肪肝检出率最高［6］，中医学认为“肥人多湿多痰”，故温化痰湿，方消MAFLD阴成之形。痰湿属阴，法当温化，详言其法，则在气机与脾胃。《济生方·痰饮论治》：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”，肝者主升主动，燮理全身气机的疏通、畅达，斡旋脾胃升降，津液、水谷精微方得正常输布与排泄，不致凝聚生湿，壅结成痰。然清·黄元御认为“一气周流，土枢四象”，若中土湿陷，升阳无力，亦致肝木升发受阻，故临床常兼见腹胀便溏、乏力纳差之症。而从五行乘侮来看，肝木郁滞太过则易犯脾土，脾土虚则湿邪困阻更甚，肝气亦不得升发，如此陷入肝郁—脾虚—痰湿—肝郁的恶性循环。因此，温化痰湿之法一在疏泄肝气，灵动枢机以利水饮之代谢，即理气化痰；二在培养中土，中焦运转自如，健运痰湿有权，以听肝木之自理，即健脾化痰。若以胸胁不适、情志抑郁为主要表现者，临床选方多用四逆散、柴胡疏肝散加减，常用柴胡、木香调畅肝木和三焦气机，陈皮、半夏兼以燥湿化痰，气滞疼痛、脘痞者，可用香附、郁金、枳壳行气活血消胀；若见肢体困重、乏力便溏、舌苔厚腻等脾虚湿阻表现，常以二陈汤、香砂六君子汤、参苓白术散等遣方化裁，用药多以党参、黄芪、茯苓、白术、山药、薏苡仁益气健脾化湿之品为主；若湿盛、苔水滑欲滴者，亦可选苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散等方，药用桂枝、猪苓、车前子、泽泻等温阳化气，因势利导，使水湿从小便而去，正如《本草正义》言泽泻：“唯其滑利，故可消痰”。
4.2 温通经脉，以除阴成之瘀 临床研究发现MAFLD存在着郁、湿、痰、瘀的阶段性演变和加重，前期多责肝郁脾虚，中期以脾虚湿盛为主要证候，后期瘀水互结，病程进展加速［7］。从肝主藏血论，肝木遏郁，疏泄、贮藏血液失衡，滞于肝体、血脉则为瘀；从痰变瘀渐论，痰湿日久，阻滞气血而成瘀，而瘀血亦有碍津液代谢，加重痰湿壅积，正如《医学正传》言：“津液稠黏，为痰为引，积久渗于脉中，血为之浊”。故病至后期，祛瘀活血至为关键，瘀血不除则肝脉不通，气血津液代谢无从谈起，病情缠绵难解。瘀血亦属阴，叶天士云：“欲去浊阴，急急通阳”，故法当温通，详言其法，则重在理气活血以除瘀，其次除痰利水以防血水互结，二法间者并行以截断演变。临床若症见面色晦暗、胸胁刺痛、舌下络脉迂曲等血瘀证候，轻者局限于肝时，常用旋覆花汤合复元活血汤加减，重者延及胸腹，当以血府逐瘀汤为主，若肝脾络脉瘀血、脘腹胀大者，是为瘀水互结，可用调营饮加减［8］。据证加减时，常以川芎、香附、郁金等理气活血之品为基，多选用桂枝、桃仁、红花、丹参、归尾等温通血脉、缓散瘀浊，同时祛瘀生新、养血通络。此外，病血者未尝不病水，若兼见胸脘痞闷、苔腻、脉濡滑等痰湿证候，则加用茯苓、猪苓、白术利湿化痰，亦可选用山楂消食积、散瘀血、降脂浊也。研究表明，部分活血化瘀中药具有减轻肝内脂质沉积和炎性浸润的潜在作用，如姜黄素［9］介导线粒体凋亡途径，丹参［10］可调整Th17/Treg平衡，从而抑制MAFLD的发生发展。值得重视的是一旦瘀象已成，应早期活血化瘀以防肝体硬而不柔，延至肝硬化、肝癌等终末期肝病，预后更差。
4.3 温补脾肾之阳，以助阳化气 阳气不足贯穿MAFLD病程始终，早期阳气不足但未虚，正气尚能奋起抗邪于外，故表现为痰瘀阴实之征；后期邪久伤阳，正不胜邪，机体溃败，方显现脾肾阳虚之象。且痰瘀阴邪与肝脾肾之阳密切相关：其一痰湿水饮之温化在于脾阳之运化、肾阳之蒸化，正如《景岳全书》云：“五脏之病，虽皆能生痰，然无不由于脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰”；其二瘀血之温通在于肝阳充足，肝阳为弱阳，当生而勿伐，若肝阳不足，即出现指肝主疏泄功能衰退，轻者情志不谐、水谷不收，重者筋脉拘急、瘀滞不行。且脾肾者，乃脏腑阳气煦育之源，故可护肝阳、利疏泄。因此温补阳气主在脾肾，方能化气消阴，亦可扶肝阳以助气血流通。宋鹭冰言：“肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦”。若临床症见神疲喜暖、纳少便溏、苔白腻、脉沉迟，甚则腰腹冷痛者，常用五苓散、苓桂术甘汤、附子理中汤加减，多用桂枝性温通，禀少阳木气升发以利水化瘀。若阳虚甚，症见四肢不温、腰膝酸软、夜尿频多、下肢水肿者，常配伍附子、干姜、肉豆蔻、吴茱萸、小茴香等温里散寒之品［11］，抑或仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天等温壮肾阳之药，同时可佐加葛根、升麻鼓舞肝脾清阳之升发，此外亦应酌加菟丝子、女贞子、枸杞子于阴中求阳，以谋阳得阴助而生化无穷之果［12-13］。研究发现，补阳药刺五加的主要成分刺五加皂苷，以剂量依赖性拮抗高脂膳食引起的线粒体呼吸控制比的降低，进而改善线粒体氧化应激，发挥抗肝脂肪变的作用［15］。但用药当微微生火以助阳，不可过分燥烈峻猛，正如《素问· 阴阳应象大论》载：“少火生气，壮火食气”，方达温阳而不留邪为患。
4.4 以温主之，知常达变 主以温法是指在MAFLD的任何疾病阶段、任何时间节点，只要没有显着热象及温法禁忌，都应优先以温法为治则要点。如荜茇、黄芪、刺五加等散寒温阳类药物，现代药理证实能通过多靶点、多通路改善肝细胞线粒体功能，影响肝脏糖脂代谢、炎症及纤维化来改善其病理表现［14-16］。然湿邪具有阴阳双重潜在属性，而血瘀日久亦可化热，故临床可兼见热象，但此多发于急性加重之时，可适当清热，切记过用寒凉。所谓邪热易除，湿邪难祛，MAFLD进入慢性缓解期，常表现为身重易倦、舌苔白腻、脉滑等一派脾胃阳虚、余湿留恋之象。而《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。故热象有所消退后，无论痰湿、瘀血何者为患，都当以温药和之，顾乎阳气以化痰瘀，恢复中焦升降有序。正如《素灵微蕴·噎膈解》曰：“脾陷胃逆，升降颠倒，则上下不开，出纳俱废……而总以中脘之阳虚也”。
5 典型病案
患者陈某，男，52岁。2022年1月19日初诊：症见右胁胀满，纳尚可，易倦怠，头晕寐差，四肢困重，兼见晨起口臭，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉滑。肝功：ALT 119.2 U/L，AST 91.6 U/L，TBA 36.77 μmol/L，余正常。血脂：TC 6.57 mmol/L，TG 3.77 mmol/L，LDL 4.86 mmol/L，余正常。CAP 295 dB/m，LSM 11.0 kPa。患者形体肥胖，素食肥甘，辨为痰湿体质，以体质为基，痰湿之邪随气流行，沉积于肝则胁胀，入血为脂浊，伏于四肢则沉重，然饮食最易伤及脾胃，脾主四肢，加之中焦清阳不升，故乏力、头晕，结合舌脉，证属脾虚湿阻，且日久，有化热成瘀之兆。治以益气健脾，升阳利湿，方用苓桂术甘汤合补中益气汤加减，具体方药组成：黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，桂枝10 g，陈皮10 g，柴胡5 g，升麻5 g，枳实10 g，苍术10 g，扁豆10 g，甘草5 g。30剂。二诊：患者仍口臭，纳呆，夜间多梦，舌质淡红，苔薄白，脉濡。查肝功：ALT 49.8 U/L，AST 40.3 U/L，余正常。血脂正常。处方：一诊处方基础上去桂枝，加炒麦芽15 g，15剂。三诊复查肝功能、血脂正常，无特殊不适。
按：患者痰湿阴邪尤甚，当以除邪为先，然论其源，则在脾胃运化失职、清阳下陷，应补虚升阳。古语云“病痰饮者，当以温药和之”，结合辨证所得，脾弱、痰湿虚实相持，故治以温法，攻补兼施。方中以甘温之芪、参为君，臣以苓、术，增强补脾健运、祛湿利水之力，温补本虚之脾阳以复肝用，乃治病求本之意。辅以枳实、陈皮理气，合苍术、扁豆燥湿，加用桂枝辛温通阳，兼行瘀、利水、补中，温攻标实之痰饮瘀浊，乃急则治标之思。桂枝尚可合升、柴温通阳气，又入肝解郁，尚举下陷之脾阳，使得中焦枢机运转自如，气血津液运行、输布得宜，而不停聚为害，是为本方用药特色所在。全方用药温和，主以微微生火以助阳，使阳气得补，痰湿得除，故脂浊渐消，病亦自愈。
6 小结
综上，从“阳化气，阴成形”理论出发，结合MAFLD的病因病机展开论证，认为发病之本在于阳虚，即脾肾气化不利，进展之标在于阴盛，即痰瘀结痹于肝。所谓“阴胜则阳病”，两者互为因果，形成恶性循环，预后不良。因此论治当主以温法、攻补兼施，协调局部与整体阴阳虚实。具体治法尤当细分：其一，温化痰湿，在于气机与脾胃，方消阴成之形；其二，温通经脉，重在气血水同理，方除阴成之瘀；其三，温补阳气主在脾肾，方助阳化气消阴。如此多管齐下，达温阳化气、消阴化浊之功，方能早期防进、进展防变，同时注意微微生火以助阳，谨防燥烈生变。
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（收稿日期：2023-12-01）
