★ 陈华 胡素敏
(1.江西中医药大学2012级硕士研究生 南昌 330006；江西中医药大学基础医学院 南昌 330004)
王清任(1768-1831年)，又名全任，字勋臣，清代直隶玉田(今河北省玉田县)人。王氏少年时喜好拳术，曾为武庠生，20多岁时开始行医生涯，曾游历滦州(今河北唐山地区)、奉天(今辽宁省沈阳市)等地，后久居北京行医，开办“知一堂”药铺，医技名噪京师。他敢于疑古，勇于创新，重视实践，经过42年努力，加上多年临床经验，终于撰成《医林改错》上、下卷。据统计，自1832-1950年《医林改错》竟再版了40次，为古代任何一家之言的医学着作所不及，可见其影响之大。
王氏学术贡献之一是对中医气血理论的发挥，其中对气虚证的辨治富有特色。王氏认为元气是生命的本源。人之生理活动均赖元气的推动。他说：“元气即火，火即元气，此火乃人生命之源”。“人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣”。因此“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血”。指出气虚是临床常见证候之一，会导致多种病症。根据他平生经验，总结出60种气虚症，在临床上他特别重视对气虚证的辨治，积累了丰富的经验。
1 气虚证症状特点
对于气虚之证，王清任认为：“半身不遂门有四十种气亏之症，小儿抽风门有二十种气亏之症，如遇杂症，必于六十种内互考参观，庶免谬误”。
半身不遂门40种气虚之症是指口眼歪斜、口角流涎、小便频数遗尿不禁、语言謇涩等6个中风症状及未病前34个先兆症而言如偶尔一阵头晕、头无故一阵发沉、耳内无故一阵蝉鸣、上嘴唇一阵跳动者、睡卧口流涎沫者、平素聪明忽然无记性者、无故一阵气喘者、手无名指每日有一时屈而不伸者、胳膊无故发麻者、腿无故发麻者、心口一阵气堵者、心口一阵发空气不接者、头项无故一阵发直者、睡卧自觉身子沉者等等，皆是元气渐亏之症。
小儿抽风门20种气虚之症则是指顶门下陷、昏睡露睛、口中摇舌、不能啼哭、哭无眼泪、鼻孔煽动、咽喉痰声、头低不抬、口噤无声、四肢冰冷、口吐白沫、胸高如碗、喘急气促、面色青白、汗出如水、不能裹乳、大便绿色、腹内空鸣、下泄上嗽、肌肉跳动等气虚之症。前二十症不必全见，但见一二症则知将来必抽。
2 气虚证治疗方药
2.1 治半身不遂之气虚创补阳还五汤 王氏认为中风的病机为气虚为本，血瘀为标。元气不足。无力推动血行，在此基础上创制了补阳还五汤。此方以补气为主，活血居次，标本同治。重用黄芪，大补元气，畅通经络，促进血行；“但有专用补气者，气愈补而血愈瘀”；因而辅以少量当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙活血化瘀通经之品，共奏补气活血，逐瘀通络功效。补阳还五汤中黄芪用至4两，而其他六药剂量之和仅为七钱半。王氏说“药味要紧，分量更要紧”。
同时，王氏提出了应用此方的注意事项：初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四五剂后去之，如患者先有入耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用一、二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，两剂服五、六日，每日仍服1剂。如已病三、两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四、五钱。如用散风药过多，加党参四、五钱，若未服，则不必加。此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二、三指缝、胳膊曲而搬不直、脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症。虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐将来得气厥之症。
近年来，人们对补阳还五汤进行大量研究。许多学者从现代医学角度不断完善对补阳还五汤的临床药理研究，并通过对相关指标的药效学评价对该方进行拆方研究，旨在对该组方的配伍原理、科学实质与内涵进行探讨，弄清该方的物质基础，力图以此解释该组方中各味药对全方功效的影响[2]。在君臣佐使研究中，依据中医理论，陈氏[3]按功用将补阳还五汤“补气活血通络”之整体拆分为补气活血组(黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花)、补气通络组(黄芪、当归尾、地龙)和活血通络组(当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花)，补阳还五汤及其拆方均在一定程度上减轻脑缺血引起的海马组织损伤，以补阳还五汤全方作用效果最明显，其中补气活血和补气通络效果优于活血通络，提示补阳还五汤中的补气药可能是其抗脑缺血损伤作用的最有效组分。
补阳还五汤配伍用量特点为君药黄芪剂量是其他活血通络药总和的5倍，旨在气旺促血行。以往有研究报道[4-5]，用不同黄芪剂量(120g，60g，30g)补阳还五汤治疗脑中风后遗症患者，以黄芪120g组疗效最佳，改善血液流变学和抑制血小板聚集效果最强。俞氏[6]等人观察了大剂量黄芪组方的补阳还五汤能显着促进脑缺血后室下区神经干细胞增殖和神经功能恢复，以黄芪剂量为120g的效果最佳。
综观《医林改错》一书，王清任大胆地提出了元气亏虚是本病之源，弥补了前人认识上的不足，完善了半身不遂的病因病机，创立了补气活血的治疗原则，为后世医家治疗本病提供了理论基础和实践经验，使治疗效果明显提高[7]。医家在临床上，应依据中医理论辨证论治，针对该方有关病证的病机，属气虚血瘀者，符合王氏对该方所列之适应证，可投此方。其疗效可在临床实践中证实。
2.2 治小儿惊风属气虚用可保立苏汤 王氏认为小儿惊风的病因属于气虚。王氏言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚血瘀之症，反对使用散风清火之方。服散风药，无风服之则散气；服清火药，无火服之则血凝。主张采用大补元气，温养脾肾，养血息风之功的可保立苏汤(生黄芪二两五钱，党参三钱，白术二钱，甘草二钱，白芍二钱，炒枣仁三钱，山萸一钱，枸杞子二钱，故纸一钱，核桃一个连皮打碎，水煎服)主治小儿因伤寒、瘟疫，或痘疹、吐泻等症，病久气虚，口肢抽搐，项背后反，两目天吊，口流涎沫，昏沉不省人事。对该病的愈后，王氏还观察到“若露睛天吊、不食不哭、痰鸣气喘，病虽沉重，乃可治之症；若天庭灰色、肾子上缩、或脉微细、或脉全无，外形虽轻，乃不治之症”。由此可见其临床经验之丰富，证实小儿抽风不是风。
可保立苏汤功效扶痿健脾，熄风祛挤，活血通络。方中以黄芪补气，参术健脾，归芍养血，山萸、枸杞、故纸、核桃益肾，酸枣仁安神镇惊，甘草和中，再以桂枝温经通阳，灵仙、牛膝、赤芍祛瘀通络，炮甲、地龙通利经络，杜仲、寄生、狗脊强筋壮骨。病久或偏虚者重用黄芪，偏实者重用灵仙和牛膝[8]。
李士懋教授认为，可保立苏汤适用于气血亏虚，筋脉失养所致的筋脉拘挛。“气主煦之，血主濡之”。筋的功能正常有赖于阳气的温煦和阴血的濡养。邪气如痰饮、瘀血、气滞、寒凝等阻遏可致阳气不能温煦筋脉、阴血不能濡养筋脉，筋脉拘急而为痉；而阳气、阴血亏虚亦可致筋脉拘急而为痉。故痉证分虚实,可保立苏汤则适用于虚证之痉。此外，可保立苏汤有以下特点：重用黄芪大补元，且黄芪重用“主大风”，未用熄风止痉药而能止痉；益气药与养血药同用，气能生血，血能载气；脾肾同补，补益先天以养后天；有非常详尽的剂量、疗效、痊愈标准[8]。
袁氏等[9]治疗一女，5月，于1989年元月以口眼歪斜7天，门诊就医，拟诊面神经麻痹。据初病为实的原则，重用灵仙20g，牛膝、赤芍、炮甲、地龙、杜仲、寄生、狗脊各9g，黄芪10g，党参、炒白术、当归、白芍、山萸、枸杞、补骨脂、桂枝、枣仁各9g，核挑肉1枚，甘草3g，上方日服1剂，共2周而愈。
临床报道“可保立苏汤”还可用于治疗气血虚弱之婴儿痉挛症、震颤、眩晕、掣痛等证，以及脑出血、风湿性舞蹈症等神经系统疾病，均取得满意疗效。
3 医案例举
岳美中医话：余曾治农林部某男性患者，70岁，患震颤麻痹。初诊时两手震颤，不能自行上汽车，步态慌张，坐立不稳，脉虚弱，重按欲无，舌有少量瘀点。给予补阳还五汤，地龙用三钱，黄芪自首剂二两，逐渐加至八两，服药半年而缓解。
按：《内经》云：“年四十而阴气自半，起居衰矣”。《杂症源流犀烛·中风源流》亦云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病”。年老气血本虚，加之积损、劳倦、久病，使气血复衰，气虚则血行不畅，脑脉瘀阻；血虚则阴不制阳，风阳动越，挟气血瘀火上冲于脑。蒙蔽清窍而发中风，中风之后气虚更甚，血动乏力，气虚血瘀。故半身不遂缠绵难愈。
患者年老体衰，元气既虚，气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅，而成气虚血瘀之证。气虚见“脉虚弱，重按欲无”，舌有少量瘀点，乃瘀血之象，岳先生治疗予补阳还五汤。服首剂时，黄芪二两，后逐步增加至8两，服半年后症状缓解。王氏在《医林改错》一书中将补阳还五汤使用注意事项阐述清晰，由此可知王氏在气虚证理法方药辨证的准确。
综上所述，补阳还五汤治疗范围涉及心脑血管、神经系统等疾病，然其病机不外乎气虚血瘀所致。可保立苏汤该方治疗儿科诸病疗效显着，凡病机属阳气虚者，或有风证，或无风证，均可予此方此法来治疗。无论是应用“补阳还五汤”，亦是“可保立苏汤”都应该谨守病机，根据病机的变化而加减变化，否则不顾病机而名方滥投亦难取效。正如王清任所说：“病有千状万态，不可以余为全书”。
[1]清·王清任着.欧阳兵，张成博点校.医林改错[M].天津：天津科学技术出版社，2011:56-70.
[2]刘芳，王宇红，蔡光先.补阳还五汤拆方现代研究概况[J].中国中医药信息杂志，2013，20(8):107-109.
[3]陈红海.补阳还五汤及其拆分抗脑缺血损伤作用的比较研究[D].河北医科大学，2011.
[4]张鹤年.气行则血行-补阳还五汤中不同剂量的黄芪治疗脑梗塞恢复期108例对比观察[J].上海中医药杂志，1997，31(7):10.
[5]谢裕华，陈超。不同黄芪剂量的补阳还五汤对中风后遗症患者外周血ESR、PCV及nb水平的影响[J].新中医，2007，39(6)：23.
[6]俞天虹，储利胜，刘志婷，等.不同黄芪剂量的补阳还五汤对大鼠脑缺血后神经干细胞增殖的影响[J].中国实验方剂学杂志，2013，19(7):182-185.
[7]葛少勇.浅析《医林改错》对半身不遂的认识[J].现代中医药，2009，29(3):56-57.
[8]王雪红.李士懋应用可保立苏汤经验[J].河北中医,2010,32(1):9.
[9]袁健强,刘安利.可保立苏汤儿科临床治验[J].四川中医.1995(5):43.
