★ 张虹 刁军成 (．温州市中医院 浙江 温州325399;2．江西中医药大学附属医院 南昌330006)

自然流产是指怀孕在12周(早期)或28周(晚期)前胚胎或者胎儿由于某些因素自行从母体中脱离的现象，是常见妊娠并发症。具文献报道其可能与免疫因素相关［1］。BA特异性IgG类的抗体，主要就是孕妇针对MHC、滋养层细胞及TLX分泌而成的［2－3］。通常情况下，它的产生是在孕早期，在怀孕3个月时达到高峰，之后慢慢降低，再次增高的时候则是在分娩时期。BA的缺乏是产生妊娠初期RSA(复发性流产)的主要原因之一［4］。有学者认为，封闭抗体有预防流产的作用，并非引起流产的原因［5］。临床通常采用配偶淋巴细胞免疫治疗诱导母体产生同种免疫的反应，让其封闭抗体产生，令胎儿不容易受到母体的免疫攻击而发生排斥，能够让妊娠得以继续，也有在孕早期服用免疫抑制剂(ISA)，诱导母胎免疫耐受，继续妊娠，但可引起多种不良反应，而中药具有毒副作用小、价廉、药源广泛［6］。

临床研究报道，补益肾气可以有效防治自然流产。罗颂平［7］等探讨中医药治疗RSA的机理，拟定了以寿胎丸为基础的助孕3号丸，以黄芪、党参、菟丝子、川断等为主，加强健脾补气作用。对135例BA低下性RSA患者进行治疗，MLC封闭效应总体呈上升的趋势。王惠荣［8］通过辩证在“寿胎丸”的基础上加味施治，若肾阳虚则可加补骨脂、杜仲等，若肾阴虚则可加用山萸肉、麦门冬、太子参等偏滋阴类药，若气虚则可加黄芪、白术、人参等，若血虚者则加熟地黄、鸡血藤、当归等药且临床疗效显着，这也为祖国医学在治疗自然流产相关疾病提供了坚实的理论依据。

1 病因病机

中医学认为，冲任二脉的损伤以致于胎元不能很好的藏于宫内，肾气不足、气血虚弱，血热内伏、瘀血内阻等虚虚实实的复杂病因所导致，虚证较为常见。胎元是否能够正常的生长及发育，决定于肾气是否充盛，气血是否亏虚，胞宫内环境的好坏，也依赖于母体和胎儿两方面的因素。母体因素的方面，若母病则可及子，母体的身体素质差或脏腑虚弱，气血失调，则不能很好的以固摄胎元，容易发生流产。《傅青主女科》亦云“妇人受孕，本于肾气之旺”。肾主生殖，冲为血海，任主胞胎，充任本隶于肾。中医理论中有余为阳，不足为阴，封闭抗体正负代表了免疫功能的强弱。所以相对来说，封闭抗体正常代表阳，功能相对强;封闭抗体低下代表了阴，功能相对弱。阳气若不足，则阴阳失衡，水火不济，母胎之间不能相容相纳，似水火相冲，以导致胎元不能被很好的固摄。论其脏腑“肾为先天之本，后天之根”，胎孕之形成在于肾精，胎元之固尤在于肾气、肾精。肾气不足，则胎失所系，屡孕屡堕。对于封闭抗体低下型自然流产，具有保护作用的封闭抗体，即为“正气”之所系;因封闭抗体缺乏所致的免疫攻击即为“邪气”之所藏。

2 临床论治

刁军成教授治疗封闭抗体低下型自然流产，常建议在孕前调理后复查封闭抗体，若各项指标正常后再考虑怀孕，若孕前未经治疗怀孕者，则应治疗到孕后三月。吾师认为，封闭抗体低下型自然流产的主要病机为肾气亏虚，当以补肾益气为主。方用寿胎丸加减，具体方药如下:续断15g，桑寄生15g，阿胶3g，紫河车3g，菟丝子15g，红芪6g，杜仲15g，山药20g，熟地10g，枸杞15g，仙茅15g，仙灵脾15g。尤其注重卵泡期及排卵期的加减用药，卵泡期应促进卵泡发育，常加用巴戟天、女贞子、旱莲草等药;排卵期应促进卵泡的排出，常加用鸡血藤、路路通、炮山甲、鹿角粉等药;黄体期常加党参、肉苁蓉，紫河车等药来进一步促进黄体功能;子宫内膜薄者配合鹿胎膏服用;盆腔积液较多者加用白芍、当归;肢体困倦大便溏属脾虚者加苍术、薏苡仁、茯苓等健脾利湿;失眠多梦者加百合、夜交藤、远志、茯神等安心神;出血量多也可以加女贞子、旱莲草、仙鹤草等。

3 验案举例

赵某，女，2014年5月4日初诊。末次月经2014年3月25日，自测尿HCG阳性，B超示:宫内可见孕囊。因既往有流产病史且近一周出现小腹胀感伴腰酸，遂至我院要求保胎治疗。患者既往自然流产1次(于2013年孕近3月余时，孕酮及血HCG下降，B超示:无明显心管搏动，考虑胎停。遂行药流加清宫)。查夫妇双方染色体，丈夫精液均正常，免疫五项及致畸四项均无异常，甲状腺功能类、性激素亦在正常范围内，排除其他器质性病变。2014年5月5日查封闭抗体:CD3:－1．0，CD4:－0．2，CD8:1．2，患者为封闭抗体低下型习惯性流产。其患者症见:小腹胀感，腰酸时作，舌暗淡，苔薄白，脉细滑，尺沉，患者诉，平素常感腰酸，月经期加重，四肢不温，膝关节酸软不适，辩证为肾虚型。故宜属肾虚胎元不固，给予补肾益气安胎，用寿胎丸随症加减治疗。一月后复查封闭抗体结果示:CD3:1．5，CD4:1．4，CD8:1．3，坚持用药至孕3月。因患者后期小便黄，大便偏干，口干，苔薄黄故在原方基础上黄芩10g，火麻仁15g以清热补肾润肠安胎。患者遵医嘱，后如期产检，于2015年1月2日顺产一女婴。

4 结语

如清代《罗氏会约医镜》载:“有妇人临产艰危者，或病胜不甚产育者，或有自下而庶可得生者，则下胎断产之法有不得已亦不可废也”。当时尚不可能探明引起避孕、堕胎的原因。封闭抗体介导的免疫耐受对正常妊娠的维持是至关重要的，封闭抗体与表达于滋养层细胞的滋养细胞淋巴细胞交叉反应(TLX)抗原相结合，使胚胎免受母体杀伤性T细胞的攻击。封闭抗体缺乏是RSA的主要病因已得到普遍承认［5］，胚胎的正常生长有赖于其在母体内免疫耐受状态的维持［9］。正常的孕妇血清中封闭抗体均为阳性，习惯性流产患者88%均为阴性［10］。寿胎丸加减有助于妊娠的继续，方中菟丝子补益肝肾，填精益髓而安胎;桑寄生与续断共奏补肝肾，强筋骨，安胎之功;红芪、山药为补益脾气之虚以助肾气之亏;枸杞、阿胶、熟地滋补肾阴填补肾精的亏虚;仙茅、仙灵脾中医具有温肾阳，补肾精作用。现代药理学表明［11］，仙茅、仙灵脾含黄酮类化合物等能增强下丘脑－垂体－性腺轴及肾上腺皮质轴，研究表明具有激素样作用;紫河车可增强集体抵抗力作用，其中可能含有绒毛膜促性腺激素、雌激素及孕激素成分故均具有保胎作用。全方有益气补肾，共奏固摄安胎之效。现代药理学研究也表明，补肾益气中药可能通过调节免疫网络和母胎内分泌的相互应答而起到保胎治疗作用，中药在治疗自然流产中不断取得进展，也为临床奠定了坚实的基础。

［1］鲍粉红，赵可宁．封闭抗体不足性反复自然流产治疗研究［J］．长春中医药大学学报，2012，28(5):831－833．

［2］Wright D，Bradbury I，Benn P，et al．Contingent screening for Down＇s syndrome is an efficient alternative to non－disclosure se－quential screening［J］．Prenat Diagn，2004，24(10):726－766．

［3］Palacio M，Jauniaux E，Kingdom J，et al．Perinatal outcom in pregnancies with a positive serum screening for Down＇s syndrome due to elevated levels of free－beta－human chorionic gonadotropin［J］．Ultrasound Obster Gynecol，1999，13(1):58－62．

［4］林琳华，任景慧，袁红，等．妊娠相关血浆蛋白A对唐氏综合症胎儿的筛查价值［J］．中国妇幼保健，2005，13(20):1623－1625．

［5］张剑峰，归绥琪．中药治疗对反复自然流产患者抗CD抗原封闭效率和血清泌乳素及孕酮的影响［J］．中国中西医结合杂志，2004，24(4):303－305．

［6］蒋晓萍，叶平(指导)．论补中益气汤在治疗封闭抗体低下型反复自然流产的优势．

［7］罗颂平．自然流产的免疫性因素与中医药治疗［J］．中国医药杂志，1996，16(4):179－181．

［8］王惠荣．加味寿胎丸治疗习惯性流产66例［J］．现代中西医结合杂志，2007，16(4):502．

［9］尤昭玲，刘慧萍．寿胎丸对自然流产模型小鼠母胎界面TNF－a和IL－4表达的影响［J］．中国中医药科技，2009，16(2):136－137．

［10］余华，张进，何晓宇．封闭抗体在反复自然流产中的作用［J］．中华妇产科杂志，2000，35(4):248－249:136－137．

［11］张丹．近十年来中医药治疗骨质疏松症实验研究进展［J］．陕西中医学院学报，2009，32(4):83－85．