★蒋梦霞 陈筱琪（台州市中医院 浙江 台州 318000）
过敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP），也称亨-舒综合征，多见于儿童，是一种由自身免疫复合物介导的系统性血管炎，并以广泛的小血管炎为病理基础，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿胀和肾炎等症状为其主要临床特征［1］。常发于儿童，学龄期儿童好发，秋冬季节多发［2］。中医学中并无过敏性紫癜这一病名，明代医家陈实功所着《外科正宗·葡萄疫》中首先提出“葡萄疫”的名称，相当于现代医学的紫癜，归中医学“血证”范畴。此外，中医古籍记载的 “紫癜风”“肌衄”“血溢”等亦与本病相似。
陈筱琪主任中医师是台州市名中医，从事中医儿科临床工作三十余载，擅长诊治小儿多发病及各时行病，在治疗儿童过敏性紫癜方面具有独到见解。陈师认为本病的病因分内因和外因两个方面。内因主要责之于小儿本身体质，小儿素体正气亏虚，外因则责之于风、湿、热、瘀等邪，邪毒侵犯，外郁肌腠，内闭营血，毒热壅盛，血热妄行，外溢肌肤，邪伤于络，则发为紫癜，邪犯肠胃、肾脏、关节等部位，从而表现出不同的症状。陈师治疗本病从“风”“血” “湿热”三方面着手。现将其经验总结如下。
1 从“风”论治——疏风清热，解毒凉血
小儿为稚阴稚阳之体，气血未充，卫外不固，易感受风邪。外感风热之邪，郁于皮肤腠理，热盛迫血妄行，溢于脉外，则发为紫癜。临床所见患儿发病之初，大多伴上呼吸道感染病史，皮肤紫癜色鲜红，时隐时现，对称性分布于下肢及臀部，略高出皮肤，或伴发热，或伴瘙痒，或有腹痛，或伴关节肿痛、咽痛等，舌质淡红或略红，苔薄黄或薄白，脉浮数。故陈师随证选用消风散加减，治以疏风清热、解毒凉血。
病案：尚某，女，9岁，2017年10月13日就诊。家长诉发现患儿双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天，逐渐增多，3天前有发热，目前热已退，咳嗽咳痰，咽红，无明显关节肿痛，无行走困难，无腹痛，无便血，无尿红，无嗜睡，无烦躁不安，纳食可，小便偏黄，大便秘结，夜寐欠安，舌质红，苔薄黄，脉浮数。否认食物、药物过敏史。尿常规正常。处方：防风10 g、 荆芥10 g、牛蒡子10 g、蝉衣5 g、紫草20 g、丹皮10 g、赤芍6 g、茜草10 g、浮萍6 g、浙贝母10 g、山药10 g、茯苓10 g、甘草3 g，7剂，日1剂，水煎服。嘱患儿多休息，合理饮食。二诊：10月20日，服上方后，患儿双下肢皮肤紫癜鲜红稠密，咳嗽减轻，大便转润，纳食一般，舌质红，苔薄黄，脉滑数。处方：上方去浮萍、牛蒡子、浙贝母，加生地黄10 g、当归10 g，再服7剂，日1剂，水煎服。嘱患儿多休息，合理饮食。三诊：10月27日，患儿双下肢皮肤紫癜较前明显消退，无咳嗽咳痰，大便正常，纳食可，舌质红，苔薄白，脉滑。处方：上方赤芍易白芍，加白茅根15 g，此后，以此方为基础随症加减服用1个月，随访半年无复发。
2 从“血”论治——凉血活血
紫癜发病不离于血，血热血瘀均可致本病发生。血热者，热毒外侵肌表，内犯脏腑，使脏腑气血运行逆乱，络脉不和，陈师选用犀角地黄汤加减，方中犀角用水牛角代替，水牛角凉血清心解热毒；生地黄凉血滋阴生津；赤芍、牡丹皮清热凉血散瘀。血瘀者，离经之血溢于脉外，则皮肤骤见青紫或鲜紫色瘀点瘀斑，此起彼伏。瘀血不除，阻碍气血运行，会致患儿皮肤粗糙、肌肤甲错，舌色紫暗或有瘀点，脉涩，面色黧黑。陈师以桃红四物汤加减治疗，方中熟地黄滋阴养血，当归补血活血，川芎活血行气，白芍养血益阴，桃仁、红花活血化瘀，并可配伍选用茜草、仙鹤草、紫草、黄柏、丹参等入血分的药。
病案：杨某，男，8岁，2017年12月6日就诊。家长诉发现患儿双下肢皮肤瘀点、瘀斑2天。患儿皮肤粗糙，无明显关节肿痛，无行走困难，无头痛、头晕，无咳嗽咳痰，无发热，无腹痛，无便血，胃纳差，睡眠一般，大小便正常。否认食物、药物过敏史。舌质暗红，苔薄，脉细弱。处方：桃仁6 g、茜草10 g、蝉衣5 g 、紫草20 g、黄柏5 g、赤芍6 g、丹参5 g、 山药10 g、茯苓10 g、甘草3 g、炒山楂10 g，7剂，日1剂，水煎服。嘱患儿多休息，合理饮食。二诊：12月13日，服上方后，患儿双下肢皮肤瘀点、瘀斑稍减，皮肤如前，纳食稍增，舌质红偏暗，苔薄，脉细。处方：上方去黄柏，加仙鹤草20 g、当归10 g，再服7剂，日1剂，水煎服。嘱患儿多休息，合理饮食。三诊：12月20日，患儿双下肢皮肤紫癜较前明显消退，纳食一般，舌质红，苔薄，脉细。处方：上方去蝉衣，加炒白芍10 g、鸡内金6 g，此后，以此方为基础随症加减服用2个月，随访1年复发率较往年明显降低。
3 从“湿热”论治——清热解毒，除湿健脾
中医学认为“脾胃为后天之本”，小儿脏腑娇嫩，脾胃多虚弱，陈师在临证中非常重视健运脾胃；又因当今社会随着生活水平的提高，生活条件改善，营养较丰富或过剩，小儿在脾常不足的基础上，进一步无力运化水谷营养常致湿邪内生，日久蕴生湿热，湿热既可是病理产物，亦可作为致病因素阻碍气机，影响血液运行，使病情缠绵难愈。故陈师治疗本证常以清热解毒、除湿健脾为法。
病案：杜某，男，13岁，2018年3月17日就诊。患儿诉运动后出现双下肢皮肤瘀点2天。伴左踝关节肿痛，行走困难，无面色苍白，无头痛、头晕，胃纳可，睡眠可，大小便正常。舌淡红，苔黄腻，脉滑。否认食物、药物过敏史。处方：陈皮10 g、法半夏6 g、茜草10 g、仙鹤草20 g、豆蔻5 g、紫草20 g、厚朴6 g、薏苡仁15 g、络石藤10 g、牛膝10 g、炒白术10 g、甘草3 g，7剂，日1剂，水煎服。二诊：3月24日，服上方后，患儿双下肢皮肤瘀点、瘀斑稍减，左踝关节肿痛消退，纳食可，舌淡红，苔薄黄，脉滑。处方：上方去豆蔻、厚朴，加黄芪10 g、太子参10 g，再服7剂，日1剂，水煎服。嘱患儿多休息，合理饮食。三诊：4月1日，患儿双下肢皮肤紫癜较前明显消退，踝关节如常，纳食可，舌质红，苔薄，脉滑。处方：上方去陈皮、法半夏、络石藤，加炒白芍10 g、当归10 g、升麻3 g，此后，以此方为基础随症加减服用6周，随访半年无复发。
4 结语
目前，过敏性紫癜确切病因及发病机制尚未完全清楚，西医认为其和感染、药物、遗传、免疫异常等因素相关［3］，比如链球菌、幽门螺旋杆菌以及病毒等感染易引起紫癜的发病，阿糖胞苷、厄洛替尼、三磷酸腺苷辅酶A等药物亦会引起紫癜的发生。本病的病机为IgA免疫复合物沉积在皮肤、胃肠道、关节和肾脏等处小血管的血管壁内，导致毛细血管损伤，形成全身性小血管炎［4］。西医治疗多以抗组胺药物、激素、免疫抑制剂等治疗为主［5］，其疗效一般，病情易于反复。
中医认为过敏性紫癜急性发作期与风热外侵且素体有热毒有关。而反复发作的紫癜，首因先天的禀赋不足，正气亏虚，易受风热之邪外侵，致卫气外泄，营阴不得内守，气血失和，血离脉络，瘀血积聚，故而出现皮肤紫癜。长期以来，中医中药治疗本病具有特色优势，虽有学者临床见解不同，但通过对本病进行精准辨证，往往均能收到较满意的疗效［6-7］。
陈师临证根据病机不同，辨证加减用药治疗小儿过敏性紫癜，收效颇佳，且疗程短，亦能减少激素应用所产生的副作用，大大降低了疾病的复发率。中医辨证施治体现了现代中医学个体化治疗的原则，陈师在治疗过程中注意观察患儿病情变化，重视舌苔脉象的变化，及时调整用药，以做到辨证准确，及时治愈疾病。
