★ 李顺东 徐荣敏 蒋梦霞 许超 史晓林（.台州市中医院 浙江 台州 8000；.浙江中医药大学 杭州 005；.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 0005）

“三因制宜”学说，即因时、因地、因人制宜，是指要根据季节、地域以及人体个体差异不同而制定适宜的治疗疾病方法［1］。“三因制宜”学说突显了天、地、人三者的关系，既有原则性又有灵活性，是中医治病整体观念和辨证论治在临证上的体现。现代自然环境和社会环境的改变使疾病谱发生了变化，“三因制宜”学说在中医理论的指导下，内容也得到了进一步的丰富和发展。骨质疏松症病因复杂，有研究认为与体内激素水平波动等较为密切［2］。而激素水平与性别、年龄、地理方位、气候环境、生活习惯等诸多因素相关，进而影响其发病。如何针对骨质疏松相关危险因素采取有效的预防性干预措施，降低并发症，是其防治的关键。现基于“三因制宜”学说探讨骨质疏松症的防治理解论述如下。

1 “因时制宜”

“因时制宜”理论源于《黄帝内经》，有“藏气法时”“五藏应时”的说法。即五脏之气，象法于四时，人体五脏六腑的生理机能，与外界时令同步相应并变化。故而提出“因天时而调血气”防治疾病的原则。要求遣方用药须立足疾病，随季节气候变化、昼夜更替及人体脏腑气血变化而圆机活法。

1.1 因季节气候制宜

“天人相应”是中医理论体系整体观的重要组成部分，即人与自然界是一有机整体，存在同步一致的变化规律，尤其是季节气候影响人体生理及病理变化。CAGNACCI 等［3］研究发现女性更年期相关症状与出生季节有一定的相关性，秋季出生的女性较春夏出生的症状更为明显。季节与机体免疫状态密切相关，人体免疫状态常伴随季节的变化而变化［4］。季节气候与骨骼健康相关联，气候会影响骨代谢，影响骨折的发生率。人体内的骨代谢相关激素（如维生素D 和甲状旁腺激素）具有明显的季节变化，冬季水平较夏季更低，会出现骨的脆性增加、骨折发生率增高［5-6］。而且，寒冷的气候会使人类周围生存环境变差，灵活性降低，增加跌倒风险，从而增加骨折的发生率［7］。

《黄帝内经》指出“人以天地之气生，四时之法成”“夏气与心通、秋气与肺通、冬气与肾通、春气与肝通、土气与脾通”，均说明了自然环境之中的季节气候对人体的影响。《史记·太史公自序》曰：“夫春生夏长，秋收冬藏，此天道之大经也。”生命万物在四时阴阳消长法则的作用下，为了保证疗效，古人常运用“因时制宜”指导临证用药。《素问·六元正纪大论》曰：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。”讲的就是这个道理。《素问·八正神明论》也说“分春夏秋冬之气所在，以时调之”。武玮等［8］研究发现，在夏季补充钙剂和维生素D以及人工喂养等预防措施有利于提高婴儿骨骼矿化程度，夏季接受调查的婴儿骨密度显着高于春季和冬季。蔡榕琪等［9］研究认为，冬季服用补肾益精中药对维持机体激素水平有持续性作用，有利于机体内褪黑素水平维持稳定且具有平稳波动节律性，从而干预骨质疏松的发生，符合中医基本理论中“肾应冬”“肾主封藏”理论。

1.2 因时间制宜

《素问·脏气法时论》曰：“合人形以法四时五行而治。”强调治疗疾病要遵循自然，应时而治。《素问·刺疟》载：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也。”强调治疗要善于抓住最佳时机，充分体现了因时治疗的重要性。《灵枢·卫气行》载：“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治。”《灵枢·百病始生》曰：“毋逆天时，是谓至论。”强调了治疗疾病当考虑与病因、病机相应的天时因素，才能达到最佳疗效。越来越多的临床实践证明，中医学中“时间学说”具有丰富的科学内容。周萍等［10］运用“时间治疗”理论，对于虚证趁其有利时机补益，针对实证选择最佳时机攻削，预期发作之疾患则预为治之或截而夺之，取得满意的疗效。高静等［11］根据子午流注纳支法理论，采用穴位敷贴疗法治疗骨质疏松，结果发现明显优于采用传统穴位敷贴治疗的患者。

2 “因地制宜”

“因地制宜”强调根据不同区域特点来论治疾病。由于地理环境不同，故而水土性质、气候类型、饮食习惯、生活条件等也各异，一方水土养育一方人，不同地域生活的人群体质也不尽相同，所以治疗用药应根据当地风格有所调整。我国地域辽阔，地形种类复杂，区域不同、海拔不同、光照不同，即使相同条件的人群骨密度亦存在一定差异。张智海等［12］对北京、深圳、西藏三地人群的骨密度做了调查，发现深圳人群的骨密度最低，北京人群最高，西藏居中。毛京沭等［13］采用整群随机抽样方法，研究东、中、西部地区7 个省份，年龄在40～65 岁的农村妇女绝经年龄，结果显示：东部、中部、西部地区平均绝经年龄东部最晚，中部其次，西部最早，地区间年龄分布有统计学差异，区域环境通过影响绝经时间（雌激素水平），进而间接影响骨质疏松的发生。

骨质疏松症是体内体外多种因素共同作用的结果，钙和维生素D 在预防骨质疏松中起着及其重要的作用。钙的供应不足会引起血钙降低，进而引起骨量丢失、骨质疏松。日光中的紫外线能够促进维生素D 的合成，维生素D 能促进钙的吸收，增强骨质。故而，紫外线强度及量与机体内骨代谢水平及骨密度密切相关。罗德军等［14］认为，由于高海拔地区日照时间长、紫外线强、食物及人接受的照射剂量比平原高，继而摄取及皮肤转化钙调节类激素增多，肠钙吸收比平原地区增多，骨重建增强，故骨密度峰值要比平原高。纬度过高可以影响日晒和内源性维生素D的合成［15］，我国北方地区纬度较高，特别是冬天日晒时间很短，纬度高不仅减少了日照时间，而且降低了日照能量。适度的日照可以改善骨代谢、增强骨密度，从而有效缓解骨质疏松的临床症状，有益于老年骨质疏松症的治疗［16］。在我国北方地区，气候干燥寒冷，人们多食膏粱厚味，体质壮实，病多感受寒、燥之邪，治疗时药量较重、多用滋润温燥之品。与北方相比，江南地域气候炎热潮湿，盛产鱼虾水产，人们形体偏瘦小，不任攻伐，病多兼杂脾虚、痰湿，治疗时药量较轻，宜健脾除湿。故而临床上应“因地制宜”以斟酌用药。

3 “因人制宜”

因人制宜是指治疗疾病时要做到病、证、人三者结合，不能只见病证不顾人体，必须看到人的整体和个体的特点，根据患者性别、年龄、体质、生活习惯、职业等不同特点来考虑治疗用药的原则，使防治更加确切有效［1］。

3.1 因年龄制宜

肾主骨，筋骨的强度与肾气密切相关，随着年龄的增长肾气逐渐增强，继而衰退。《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”《景岳全书·痿证》曰：“精少，肾脏衰，形体皆极。”可见增龄与骨质疏松密切相关。王攀等［17］研究表明，男性和女性骨密度均随年龄增长逐渐减低，骨质疏松症的患病率逐渐升高，尤其是50 岁以后骨质疏松症的患病率显着升高。张智海等［18］研究发现，中国大陆地区男性在各年龄段的发病率均低于同年龄段女性发病率，并随年龄增长患病率逐渐增加，男性与女性的每10 年骨质疏松症增长率分别约为15%和20%。章轶立等［19］通过调查发现，腰椎与双髋骨密度均随年龄递增而波动下降；女性各部位骨量水平在不同年龄段间差异有统计学意义（P＜0.05），男性除腰椎外，其余部位骨量水平在不同年龄段间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。SITATI 等［20］研究表明，女性的骨质疏松症患病率较高，与年龄增长、贫困、文盲和体重不足相关。

年龄不同，生理状况和气血盈亏不同，治疗用药也应有所不同。《瘟疫论·老少异治论》提出：“凡年高之人，最忌剥削……盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机其捷，其气勃然，但得邪气一除，正气随复。所以老年慎泻，少年慎补，何况误用也。亦有年高禀厚，年少赋薄者，又当从权，勿以常论。”《素问·五常政大论》指出：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”老年骨质疏松患者机体功能减退，气血亏损，多合并其他内科疾患，其治疗应以扶正为主，多用补肾健脾、益精填髓、补养气血、调补阴阳之法。低龄骨质疏松者气血相对充沛，补肾强骨之余，可佐以攻邪祛除诱因，配合疏肝理气、活血化瘀、通络止痛之法。

3.2 因性别制宜

男女不同，其生理及病理各异。《女科百问》云：“男子以精为本，女子以血为源。”《普济本事方·妇人诸疾》也指出：“男子以精为主，女子以血为主。”认为男性在治疗及养生上多益精补肾，而女性在治疗及调养上更注重补血养肝。骨质疏松症在男女性别之间有明显的不同。王攀等［17］研究表明，60 岁之前男性和女性骨质疏松症的患病率基本一致，60 岁以后女性骨质疏松症患病率显着高于男性。张萍等［21］研究发现，随着年龄增长，男、女老年髋部骨折患者骨密度T 值均呈下降趋势，但女性下降更快、更早，女性骨代谢速率较男性高，维生素D 水平较男性更低。ALSWAT［22］研究认为，性别与峰值骨量、骨成熟度、年骨丢失率、骨质疏松的发病率及并发症有密切相关性。NOH 等［23］研究发现，骨质疏松症的相关因素包括年龄、教育水平、区域差异、经济状况、饮酒量、盐摄入量、抑郁和体重指数等，在性别方面女性比男性更容易患骨质疏松症。

在治疗上，男性骨质疏松大多调补脾肾，常以补肾健脾或温肾养阴立法，再配以活血祛瘀、通络止痛之品。女性骨质疏松发生与脏腑功能失常、气血失调有关，法从调理肾-天癸-冲任-女子胞生殖轴入手，常以填精益肾、疏肝理气、调养气血论治。

3.3 因体质制宜

中医体质是由先天遗传和后天获得所形成的、个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，与心理性格具有相关性。《灵枢·寿天刚柔》云：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳。”《灵枢·论痛》曰：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同。”均说明了体质的特异性。人类个体不同，体质不同，对某种致病因子的易感性及其传变转归亦不同。中医体质与骨质疏松的发病、治疗及预防密切相关，体质类型不同，对骨质疏松的易罹性或骨量的影响就会不同。白璧辉等［24］研究发现，不同地域骨质疏松患者中医体质状况不同，但主要以气虚型、阳虚型及阴虚型体质为主，而女性可多见血瘀型体质。王燕等［25］研究发现，绝经后骨质疏松症患者中各体质类型频次分布以阳虚质最多，其次为气虚质、痰湿质、阴虚质、气郁质、血瘀质、湿热质、特禀质、平和质，且多为兼夹体，而痰湿质、气虚质对患者髋部骨折风险影响较大。

中医体质虽然具有相对的稳定性，但也不是一成不变的，生活习惯、外界环境、心理状况、用药情况等后天因素使得机体的中医体质具有了可调性［26］。清代《呕吐门》曰：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”中医体质学说认为，体质是证候产生的内在规律和物质基础。在骨质疏松治疗时，要结合患者体质情况，辨体用药。阳虚体质者可给予温阳补肾、益火之源之方，阴虚体质者可给予滋阴补肾、壮水制火之剂，血瘀体质者可给予活血化瘀、通经活络方剂。唐苗苗等［27］研究认为，痰湿体质型PMOP 的发病与其体内多种脂肪酸成分的构成比改变密切相关，通过调节饮食中各种脂肪酸的成分，或可以预防PMOP 的发生。邓强等［28］采用体质调节法干预阳虚质绝经后骨质疏松症患者疗效满意，可改善患者偏颇体质、缓解腰背部疼痛、提高雌二醇水平、改善骨代谢、增加骨密度。曾昭洋等［29］针对6 种体质进行中医药调理，发现可有效延缓或预防中老年人骨质疏松症的发生，尤其是气郁质、阳虚质、血瘀质者，效果明显。依据“因体制宜”的指导思想，对具有某些骨质疏松发病体质的人群进行筛查、预防，提前干预，不但可以减少其并发症的发生，而且也是践行中医学“治未病”学术思想的具体体现。

4 总结

骨质疏松症是一种常见的代谢性骨疾病，在老年人群中发病率很高，其致病机制是多因素的，与季节、地域、性别、年龄、体质等因素均有关。骨质疏松症导致骨结构异常、骨骼的脆性增加和骨折的发生率增加，严重影响老年患者生活质量。“三因制宜”学说指导骨质疏松症的临床防治，是中医整体观念和辨证论治的具体运用，体现了中医学的辨病与辨证的统一，以三因制宜为干预原则，将中医辨证、整体之核心理念与现代个体化治疗内容有机结合，强调了天地人的关联，对现代“生物-心理-社会”的医学模式具有借鉴意义。因人、因时、因地制宜虽在内容、角度上各异，却又相互联系、互为补充。运用“三因制宜”思维可指导医者根据个体、时空、地域的差异而分别制定不同的诊疗方案。把握“三因制宜”思想，并将其应用于骨质疏松症临床实践中，使医者更能综合、全面地收集患者病情资料，从而多维度、更精准全面地诊治疾病，这一思想具有方法论上的指导意义和临床价值。

“三因制宜”学说并不是将人的思维限定在因时、因地、因人这三者的固有框架中，随着时代的变迁、交通的便利、居住地改变、生活节奏加快、气候趋暖等影响，地域、体质之分渐渐缩小，疾病谱和临床表现也因此而改变。相对而言，时令气候因素和地域环境因素都是偏“静态”的，而人是偏“动态”的。我们应领悟并运用“三因制宜”所包含的中医学的核心理念，谨守“神而明之，机而行之，权而宜之，切勿泥之”。只有灵活变通，才能使这一思想不断完善，为中医药学的发展推陈出新。

当前“三因制宜”治疗骨质疏松症尚处于探索阶段，尚不十分成熟，如何更加有效运用于实践，使其更加规范化、科学化，这需要更加深入的研究。