★ 唐阁 杨洪涛（天津中医药大学第一附属医院肾病科/国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300193）
尿毒症性瘙痒症（uremic pruritus，UP）又称尿毒症相关性瘙痒，是终末期肾病患者常见的皮肤并发症之一，主要表现为全身或局部不同程度的皮肤瘙痒、干燥、脱屑等，瘙痒多发于夜间，呈阵发性发作，以背部、四肢、胸部和头部多见［1］，与钙磷代谢紊乱、毒素蓄积、汗液刺激、皮肤干燥等多种因素密切相关［2］。一项多中心的大规模流行病学研究显示，2012—2015年UP患者约占透析患者的69%［3］。因UP常引起皮肤破损与皮肤感染等情况，同时伴有失眠、烦躁不安等症状，故该病与患者抑郁状态及死亡率升高密切相关，易对透析转归产生不良影响［4-5］。
1 UP西医治疗局限
UP发病机制尚未明确，治疗方法亦是多种多样，目前西医主要以更换透析模式（如高通量血液透析、血液灌流等）、局部外用制剂（如皮肤润滑剂、辣椒素乳膏等）、西药口服（如抗组胺药、抗惊厥药等）、物理照射及其他疗法（如甲状旁腺次全切除术、普瑞巴林联合甲钴胺注射液等）为主，但上述治疗方式只能在一定程度上缓解症状，疗效较为局限。UP作为一种顽固难治性皮肤病，已成为临床肾病专科医生的治疗难点。
2 “卫气营血”理论与UP中医认识
“卫气营血”理论概念首见于《黄帝内经》，继承于《伤寒论》，发展于温病学［6］，由清代温病学家叶天士创立。叶氏在前人论述的基础上结合自身实践体会，形成卫气营血辨证理论，对温病传变的层次、阶段作了进一步阐述，提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血” 的经典治则，这已成为后世医家运用“卫气营血”理论辨治疾病的重要依据。
风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，故瘙痒多见于人体上部及手足阳经走行之处。其次，风性善行而数变，故其痒常流窜不定，遍及全身，多为干性。此外，风为六淫之首，百病之长，故常兼夹他邪致病，如兼夹热毒作痒则皮损色红、灼热，入晚或得暖尤甚；若兼夹湿浊作痒则多见于人体下部，呈局限性，常伴糜烂、溃疡、黄水淋漓；若病久血虚生风，则可致皮肤变厚、干燥、脱屑。
UP属于中医学“痒风”“血风疮”等范畴。《外科证治全书》中记载的“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止”即是中医对UP临床特征的描述。该病病机多属本虚标实，其中本虚以血虚、肺脾肾亏虚为主，标实以风邪、湿浊、瘀毒为主。UP患者久病体弱，气血亏虚，风邪易乘虚外袭，致皮肤瘙痒，诚如《诸病源候论》所云“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏……故痒也”；同时，血虚生风，血燥（热）亦可生风，正如《外科证治全书》所言“肝家血虚，燥热生风”，由此可见，外风与内风均可致UP发病。另外，UP患者肺、脾、肾三脏衰败，升清降浊失司，湿浊瘀毒蕴结，溢于肌肤，亦可致皮肤瘙痒。
3 从“卫气营血”辨治UP
“卫气营血”理论不仅适用于感染性疾病，还可对非感染性疾病起到一定的指导作用，只要辨证精准，均可收到显着疗效［7］。UP作为一种非感染性疾病，从“卫气营血”辨治亦可恰到好处。UP病机传变层次及阶段由浅入深，符合“卫气营血”的一般传变过程：多始于卫分，而后由卫到气，进而内陷营血，正如《徐批叶天士晚年方案真本》所言：“凡湿伤气，热亦伤气，邪入气分，未及入血，瘾疹搔痒，其色仍白，气分郁痹之湿邪也……邪混入血分，疹色变赤，此邪较初感又深一层矣。”然而，因感邪性质、患者体质及治疗是否及时等多种因素影响，临床亦可见特殊传变，这要求医者临证时需“先安未受邪之地”以防微杜渐。同时，尿毒症患者多为本虚标实，故治疗上应将扶正与祛邪相结合，在补肾气的基础上加减用药。
3.1 卫分证
《素问·咳论》云：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又被寒气搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之，则为痒也。”UP患者病久气血亏虚，腠理不固，若骤感风寒，卫气郁闭，邪不得外出，郁于肌表，可表现为皮疹颜色淡红，发作迅速，周身瘙痒，位置不定，舌苔薄白，脉浮数或浮紧。此阶段病位在肺与皮毛，根据“在卫汗之可也”，此期治宜疏散风邪、清利湿热，方选麻黄连翘赤小豆汤加减。方中苦温之麻黄、杏仁，一宣一降，调肺气、散表邪；甘寒之桑白皮、苦寒之连翘、酸甘之赤小豆清热利湿；生姜、大枣、甘草和其营卫，使邪去而不伤正。此期时间较短，若不及时控制，极易转入气分证。
3.2 气分证
卫分郁闭，阳热之气不能外达，邪气化热内传，壅于气分，里热蒸迫，损及津血，肌肤失养，或津血行之不及而化为湿浊，气血凝滞；又或素体较弱，温热之邪直入气分而成此证，多表现为皮肤潮红而赤，瘙痒不止，抓破后可见渗液、结痂，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。此时病位在肺、胃、大肠及膀胱，根据“到气才可清气”，此期治宜清热除湿、疏风养血，方选消风散加减。方中味辛之荆芥、防风，配以甘寒之蝉蜕，疏散风热兼以通络，使络通风自去，风去则痒自止；味苦之苍术、苦参、木通燥湿利湿，兼以清热，使湿去热清；味甘之生地黄、当归、知母为佐，滋阴养血，使清热而不伤阴。若患者郁热较重，可取白虎汤之意，酌加少量石膏清解郁热、滋养阴津。因UP标实源于本虚，患者肾阳衰微，而石膏大寒，清热之力较强，故笔者认为此处不宜用白虎汤原方，石膏以少量为宜。若医者抓住时机治疗得当，则可使卫气邪外解而愈，不再内传营血。
3.3 营分证
郁热日久，津液匮乏，或气分邪毒内陷至营分，或正气虚衰，卫分之邪径入营分，迫血妄行，血溢脉外，多表现为周身瘙痒，夜间尤甚，见散在皮肤红斑或紫红斑，并可见霜样或糠皮样脱屑，舌红少津，脉细数。其病位转入心与心包。古人云“留得一分津液，便有一线生机”，叶氏言“入营犹可透热转气”，故此期治宜清热凉营、养阴生津，方选清营汤加减。方中甘寒之生地、麦冬、玄参清营热，养阴津；苦寒之黄连、丹参清心除烦，另丹参又可助生地凉血祛瘀以生新；甘寒之银花、竹叶及苦寒之连翘清热解毒，轻清宣透，使邪外达。营分证虽热在里，但有外透之势，故银花、连翘、竹叶之“透热转气”在此期尤为重要，诚如何廉臣所言：“惟凉血清火、宣气透邪为枢要，而宣气尤为首务，未有气不宣而血热能清、伏火能解者。”［8］
3.4 血分证
气营之邪不解，传至血分，或正气虚衰，伏邪直入血分，煎灼阴血，热与血结而成瘀血，此时多表现为周身瘙痒，疹色暗红或紫红，新旧并现，可见霜样、粟粒样析出，且多伴有刺痛，按之痛剧，神疲欲寐，舌红而干，脉细数。正如叶氏所云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，此期治宜清热解毒、凉血散瘀，方选犀角地黄汤加减。方中甘寒之生地既可凉血止血，又可滋阴养血；苦寒之赤芍、牡丹皮凉血活血，给邪以出路，使血凉风止。“久病入络”，可酌加当归、川芎、土鳖虫、蝉蜕等养血活血、搜风通络之品以祛瘀毒。另外，UP患者正气虚衰，无力与邪毒抗争，极易发生特殊传变，一发病即在气分，甚或直入营血，故临床治疗需时刻固护正气，以防病邪深入。
4 典型案例
患者田某，男，65岁，2020年9月10日初诊。主诉：腹透30个月，周身瘙痒6月余、加重1周。现病史：患者4年前发现血肌酐升高，考虑慢性肾衰竭，30个月前规律行腹膜透析（1.5%腹透液2 000 mL×4袋），病情控制尚稳定。6个月前无明显诱因出现皮肤干燥，周身瘙痒，曾口服司维拉姆等治疗，疗效不佳，1周前劳累、感寒后加重。刻下症：周身瘙痒，前胸、后背尤甚，散见皮疹，晨起眼睑及颜面水肿，乏力，纳差，偶有头晕，寐欠安，大便调、日行1次，血压149/85 mmHg，24 h尿量300~400 mL，24 h超滤量800~900 mL，舌暗红，苔白腻微黄，脉沉细。西医诊断：尿毒症性瘙痒症。中医诊断：痒风，证属邪郁肌表、湿热瘀滞兼气血亏虚。治以疏散风邪、清利湿热，兼以益气养血。处方：麻黄10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，炒苦杏仁6 g，防风6 g，豨莶草30 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，土茯苓15 g，冬瓜皮15 g，黄芪30 g，当归10 g，络石藤30 g，牛膝15 g，杜仲15 g，大黄炭10 g。14剂，日1剂，水煎服。
2020年10月24 日二诊：患者诉服用上方后瘙痒、乏力等症较前好转，继于当地医院取药1个月，病情较平稳。今日定期复查腹透后相关指标，自诉皮肤瘙痒症状有所反复，夜间尤甚，皮疹新旧并现，血压136/87 mmHg，舌暗红，苔薄腻，脉沉细。继予前方加减治疗。处方：麻黄10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，炒苦杏仁6 g，白鲜皮20 g，防风6 g，土茯苓30 g，绵萆薢30 g，豨莶草30 g，清半夏10 g，蝉蜕10 g，土鳖虫20 g，薏苡仁30 g，大黄炭20 g，川芎30 g，黄芪30 g，当归10 g，北败酱30 g。14剂，日1剂，水煎服。
后患者继用此方加减1月余，电话随访病情控制平稳，瘙痒较前明显改善，未诉乏力、纳差等症。
按语：“无风不作痒”。本案患者为老年男性，肺、脾、肾三脏虚衰，腠理不固，骤感风寒，卫气郁闭，邪不得外出，郁于肌表，同时肾气亏虚日久，水湿浊毒无以排出，气血凝滞，肌肤失养，共致肌肤瘙痒；气血亏虚，机体失养，故感乏力；脾胃虚弱，纳运失司，或水滞津停，郁而化热，中焦气机阻滞，故纳差；风为阳邪，易袭阳位，同时肺失通调，风水相搏，故可见眼睑及颜面水肿；瘙痒多发于夜间，故夜寐欠安。脉沉细为本虚，舌暗红、苔白腻微黄则为标实。方中麻黄、桂枝、白芍、炒苦杏仁、防风宣散风邪，使邪外达；“治风先治血，血行风自灭”，故加赤芍、当归、络石藤活血祛风；豨莶草、白鲜皮、地肤子、土茯苓祛风止痒，清利湿热，佐以冬瓜皮，使邪从小便出；大黄炭凉血止血，兼以通腹泄浊，使邪从大便走；“气为血之帅”，无气则血无以生，重用黄芪一则可固卫气、肥腠理，二则助当归使血有所生；杜仲、牛膝补益肝肾以治本，另牛膝又可助赤芍、当归活血以祛风。患者此时以标实为主，故全方以祛邪为主，辅以扶正，祛邪而不伤正。
复诊时患者未诉头晕、水肿等症，血压控制尚可，故去牛膝、杜仲、冬瓜皮。夜间皮肤瘙痒尤甚，皮疹新旧并现，可知邪已深入营血，故赤芍加量以清营热、散瘀血。叶氏在《临证指南医案》中提出“初病气结在经，久病血伤入络”“络以辛为泄”，故去微寒之络石藤，加入辛散温通之川芎以活血通络。杨洪涛教授认为，虫类药性善走窜，无坚不破，可深入络脉，故加蝉蜕、土鳖虫以搜风通络，诚如叶氏所云：“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”病久湿浊阻络，气血凝滞，化为浊毒，故用土茯苓、白鲜皮加量以加强解毒除湿之功，另加半夏以辛开散结，北败酱以解毒祛瘀。此外，绵萆薢、薏苡仁利湿祛浊，大黄炭加量既可通腑泄浊，又不使泻下力度太过，共使邪从二便走，祛瘀生新之力大增。全方清利湿热、活血通络力度较前方明显增强。
5 讨论
《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理，司开合者也。” 《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六腑。”卫、气、营、血调和则可固护肌表、濡养机体，更好地完成人体各项生理活动。临床上卫、气、营、血失调常致五脏六腑功能失常，并可直观地体现疾病的表里、深浅、轻重程度及动态传变规律。笔者正是遵循UP的病理传变层次及阶段特征与温病“卫气营血”理论有较强的相关性，强调临证时不应局限于皮肤病清热祛湿之常规用药，更应注重细分卫气营血辨证、脏腑辨证，以尽可能地减少病变之源。
UP多以邪郁肌表，或气血凝滞，郁而化热，溢于肌肤为病理特点，在“卫气营血”理论指导下，重视疏散风邪、清利湿热之法对提高UP患者生命质量及改善透析转归有重要意义。然而，笔者认为卫气营血辨证多以祛邪为主，而UP标实终究源于本虚，故UP后期肺脾肾等气血亏虚症状亦较为突出，如乏力、纳差、面色㿠白等，单独治疗本病较为棘手，临证时应强调将卫气营血与脏腑气血辨证相结合，急则治其标，缓则标本兼顾，祛邪与扶正相结合，内外并治，可为UP的临床诊治提供新思路。
