黄 菲
湖北省中医院/湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074
脑卒中后肩手综合征是脑卒中后常见的并发症之一，属于反射性交感神经营养不良综合征的范畴［1］。临床表现主要为：患者手部突然发现水肿，且以手背水肿明显，水肿部位包括掌指关节和手指，水肿处柔软膨隆，看不清手上的肌腱［2］。早期若没有及时进行有效治疗，病情恶化会使手变成固定的典型畸形，并且关节活动度会永久丧失。目前，脑卒中后肩手综合征的常见康复治疗方法有压迫性向心缠绕、冰水浸泡、微波治疗等［3-4］。但是单独使用以上康复治疗方法效果不满意，并且有一定的局限性。针灸和推拿是中医治疗的基本手段，对于多类关节功能受限的病症效果明显［5］。为进一步分析针灸结合推拿措施在脑卒中后肩手综合征治疗中的疗效及其各项指标变化情况，本研究使用针灸结合推拿措施对320例脑卒中后肩手综合征患者进行治疗，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2016年2月至2017年3月湖北省中医院收治的320例脑卒中后肩手综合征患者作为研究对象，所有患者均自愿签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。按照随机数字表法，将研究对象均分为对照组和研究组各160例。对照组中男78例，女82例；年龄58～74岁，平均（61.75±8.05）岁；临床分期Ⅰ期 81 例、Ⅱ期45例、Ⅲ期34例。研究组中男81例，女79例；年龄 58～74 岁，平均（62.04±7.71）岁；临床分期Ⅰ期79例、Ⅱ期46例、Ⅲ期35例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 纳入：1）第一诊断为脑卒中，诊断标准参考1995年全国第四届脑血管学术会议诊断标准［6］；2）第二诊断为肩手综合征，诊断参考标准为1996年中国康复研究中心制定的标准［7］；3）主要临床症状为单侧肩部、手部疼痛，患者单侧手指屈曲受限。
1.3 排除标准 排除：1）发生过或有短暂性脑缺血倾向者；2）有心、脑及重要脏器功能障碍或其他严重疾病者。
1.4 治疗方法
1.4.1 康复训练方法 体位控制：指引患者单侧肩关节向上、向前，伸直肘关节，前臂后旋，背屈腕关节，使手指伸展；主动运动：使患者手指交叉握成拳，伸直的同时做双臂上举、旋转前臂向前、向后等动作；被动运动：在医护人员的辅助下，使患者的肩关节外展、前伸和内收，动作轻柔缓慢，尽量使动作及身体的活动范围增大，并轻柔地拍打病人的上肢伸肌。2次/d，45 min/次，连续治疗1个月。
1.4.2 针灸结合推拿方法 研究组在上述治疗的基础上采用针灸和推拿康复治疗。
1.4.2.1 针灸治疗 进针前先进行常规消毒，使用3寸针分别从肩髃穴入针，向合谷、极泉穴后透刺，以得气为度，并配合针刺臂臑、手三里、曲池、中渚、外关等穴位，留针约30分钟。电针用BTZ5-WQ-6F型电针治疗仪（北京中西远大科技有限公司），接肩髃、曲池和臂臑、合谷穴，以疏密波刺激，时间为15分钟，刺激强度为能引起肌肉的轻微颤动，患者能接受为宜。
1.4.2.2 推拿治疗 使患者位于仰卧或坐位姿势，治疗时医护人员使用拇指点揉患侧肩骨禺、臂臑及曲池等穴，以及鱼际、肱二头肌、肱三头肌和揉三角肌等；之后换用捏法，轻柔地环转，活动腕、肘及肩关节，最后轻柔地拍打患肢数遍，结束治疗。每次治疗20分钟。
1.5 观察指标
1.5.1 疗效标准［8］痊愈：关节疼痛、水肿消失完全，正常的活动功能康复，手部萎缩的小肌肉得到康复；有效：关节疼痛、水肿明显改善，正常的活动功能有轻微受限，手部萎缩小肌肉明显改善；无效：关节疼痛、水肿和活动功能无明显改善，手部小肌肉仍然萎缩。
1.5.2 生活质量和上肢运动功能评价标准 生活质量采用脑卒中生活质量评分表（SS-QOL）［9］评价，共有48项问题，分别为1～5分，计算总分，分值越高表示患者康复效果越好；患者上肢的运动功能监测采用Fugl-Meyer简明表［10］，总分68分，得分越高代表患者康复效果越好。
1.5.3 上肢疼痛及水肿程度评价标准 上肢疼痛及水肿程度的评价使用目测类比评分法（visualanalogue scale，VAS）。无水肿、轻度水肿、中度水肿、严重水肿的评分分别为0、2、4、6分。疼痛消失、轻微疼痛但偶发、较轻微疼痛但频发、较重疼痛且偶发、较重疼痛但频发、不能忍受疼痛分别为0、2、4、6、8、10 分。
1.5.4 肩关节活动度评价标准 无法完全活动，活动度仅有几度且疼痛明显为3分；活动受限明显，活动度为小于正常活动度的1/2时疼痛为2分；活动受限不明显，活动度为大于正常活动度的1/2时疼痛为1分；自如活动，活动范围正常且无疼痛为0分。
1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0软件分析数据，计量资料以（±s）表示，使用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效 研究组患者临床总有效率为93.75%，高于对照组的77.50%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.0001），见表 1。
2.2 生活质量和上肢运动功能评分 2组患者治疗后SS-QOL评分、Fugl-Meyer评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后研究组患者的SS-QOL评分、Fugl-Meyer评分均高于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 上肢疼痛、水肿程度及肩关节活动度评分 2组治疗后的上肢疼痛、水肿程度及肩关节活动度与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后研究组的上肢疼痛、上肢水肿评分及肩关节活动度与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。
表1 2组患者临床疗效比较
表2 2组患者生活质量和上肢运动功能评分比较（±s） 分
注：*表示与治疗前比较，P＜0.05
组别 例数 SS-Q O L评分 Fugl-M eyer治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 160 143.05±13.78 183.06±14.08* 43.14±2.24 54.06±2.14*研究组 160 141.06±14.03 212.08±16.08* 43.09±2.11 62.06±2.08*t 0.5418 4.0566 0.2055 33.9085 P 0.5879 0.0001 0.8372 0.0000
表3 2组患者上肢疼痛、水肿程度及肩关节活动度评分比较（±s） 分
表3 2组患者上肢疼痛、水肿程度及肩关节活动度评分比较（±s） 分
注：*表示与治疗前比较，P＜0.05
组别 例数 上肢疼痛 上肢水肿 肩关节活动度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 160 6.46±2.07 4.77±2.32* 3.92±0.98 1.87±0.78* 0.56±0.47 1.67±0.62*研究组 160 6.51±2.21 2.46±1.41* 4.02±0.69 0.83±0.71* 0.52±0.51 1.86±0.71*t 0.2089 10.7954 1.0554 12.4722 0.5942 2.5497 P 0.8346 0.0000 0.2913 0.0000 0.5524 0.0108
2.4 不良反应 治疗期间，患者均未见各类不良反应，治疗依从性良好。
3 讨论
脑卒中后肩手综合征发病机制较为复杂，主要原因为发生脑血管病后，体内交感神经兴奋，使血管痉挛，导致脑卒中后肩手综合征。病情严重时，X线检查可出现骨质的变化［11］。目前，找到有效的康复和治疗方式对提高患者预后有重要意义。康复训练治疗是治疗和康复脑卒中后肩手综合征的有效手段，推拿和针灸应用于多种关节功能受限的病症中，其效果较为明显。中医认为脑梗塞后肩手综合征属于“痹症”“风瘫”范畴［12-13］，针灸可激活阳明经穴，有效改善患肢的疼痛、水肿以及活动受限等症状［14］，推拿按摩患侧穴位、手背、关节，有行气活血、解麻木、改善局部血液循环的疗效，提高局部组织重新生长，改善病情［15］。
本研究结果表明，针灸和推拿治疗后患者的SS-QOL评分、Fugl-Meyer评分均高于常规治疗，说明与常规治疗方式比较，使用针灸和推拿治疗方式可更加显着地提高患者治疗后的生活质量水平，更大幅度地提高上肢运动功能。针灸能够激活患者的阳明经穴，起到缓解患肢疼痛、活动受限症状；对穴位、关节等部位进行推拿按摩，能行气活血，从而改善局部血液循环状况，改善患者临床症状。上肢疼痛、上肢水肿评分是用来评估患者疼痛及肢体肿胀情况的指标，脑卒中后肩手综合征患者的临床表现有手疼痛、水肿，而手浮肿使体内炎性物质、黏多糖和胶原蛋白等渗出，造成指间关节囊肥厚和上肢关节粘连，导致肢体疼痛，严重影响患者的肢体运动功能。本研究结果表明，针灸和推拿治疗后患者的上肢疼痛、上肢水肿评分均明显低于常规治疗患者，表明与常规康复训练比较，针灸推拿可更有效改善患者的上肢疼痛和水肿，针灸有通络止痛、利水消肿的功效，推拿可以消除肌肉痉挛，松解肌肉粘连，因此，可有效治疗患者上肢疼痛和水肿，在促进患者肢体功能恢复方面有优势。肩关节活动度评分是用来评估患者治疗后的肩关节活动范围及活动能力的指标，脑卒中后肩手综合征患者的肩、手水肿、疼痛，肩关节活动受限，因此，肩关节活动度评分较低。本研究结果表明，治疗后患者肩关节活动度评分均提升，但是采用针灸和推拿治疗患者的肩关节活动度评分高于常规治疗患者评分，表明采用针灸推拿可更有效治疗患者的肩关节活动度。针灸可重新刺激患者的阳明经等穴位，疏通经络，推拿针对性按摩肩、手、腕关节，促进关节活动范围，舒缓肌肉，减少疼痛。
本研究结果表明，针灸和推拿治疗后患者的临床总有效率为93.75%，高于常规康复训练患者的77.50%，因此，使用针灸和推拿治疗方法有利于患者的康复。
综上所述，针灸结合推拿措施对脑卒中后肩手综合征，可显着提高临床疗效及SS-QOL评分、Fugl-Meyer评分，降低上肢疼痛和水肿程度，提升患者的生活质量，是一种值得广泛推广的治疗方式。
