强 群，盛 丽，刘 佳，李 亮，唐晓勇，霍树靓

甘肃省中医院，甘肃 兰州730050

大隐静脉曲张是临床常见的血管性疾病，是患者下肢浅静脉功能不全导致的曲张伴有静脉炎、溃疡等并发症，严重影响患者的日常生活，男、女发病比例为1∶1.7［1］。张培华等［2］调查显示我国15 岁以上人群患病率为8.6%，45 岁以上为16.4%。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”［3］该“筋瘤”是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变；目前，超声以其无创、简便、及时等优势成为该病诊断的首要检查手段。虽然传统手术治疗效果确切，但具有创伤大，术后需镇痛以及延缓复工等局限性［4-6］。目前随着射频腔内消融联合个体化点式剥脱治疗术的发展，这些弊端得以避免［7］。本研究对“筋瘤”分型治疗患者结合超声行术前诊断、术中实时监测，并定点行腔内射频消融联合点式剥脱治疗术，术后进行彩色多普勒超声评估，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将2014年1月至2018年6月甘肃省中医院外一科收治的大隐静脉曲张患者212例随机分为中医治疗组、常规手术组各106 例，中医治疗组中男41 例，女65 例；年龄42～69 岁，平均54 岁；病程6 个月至35年，平均7年；患肢131条，单侧患肢81 例，双侧患肢25 例；临床表现按CEAP 分级［8］：C5 级56 例，C6 级48 例；中医辨证分型［3］：劳倦伤气型39 例，寒湿凝筋型53 例，外伤瘀滞型14 例。常规手术组中男37 例，女69 例；年龄43～75岁，平均56岁；病程10个月至38年，平均7年；患肢130 条，单侧患肢82 例，双侧患肢24 例；临床表现分级：C5 级65 例，C6 级43 例；中医辨证分型：劳倦伤气型39例，寒湿凝筋型53例，外伤瘀滞型14 例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准1）患者心、肺、肾等器官功能正常；2）下肢浅静脉曲张伴较显着临床症状或有皮肤营养性改变；3）双下肢彩色多普勒超声诊断浅静脉及交通静脉曲张并存在静脉瓣功能不良［9-10］，但双下肢深静脉通畅；4）已愈合或活动性溃疡周边交通静脉血管直径大于3.0 mm，走形迂曲，血液返流时间超过0.5 s；5）所有被检出患者均同意手术并已获得医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法中医治疗组术前由两名经验丰富的副主任以上医生进行辨证分型诊断并根据分型分别给予补中益气汤、暖肝煎合当归四逆汤及活血散瘀汤加减治疗。补中益气汤药物组成：黄芪15 g，人参15 g，白术10 g，炙甘草15 g，当归10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9 片，大枣6 枚。暖肝煎合当归四逆汤药物组成：肉桂6 g，茴香6 g，当归6 g，枸杞子9 g，乌药6 g，陈皮、茯苓、桂枝9 g，芍药9 g，细辛3 g，通草6 g，甘草6 g，大枣8 枚。活血散瘀汤药物组成：川芎、当归尾3 g，赤芍3 g，苏木3 g，牡丹皮3 g，枳壳3 g，瓜蒌仁（去壳）3 g，桃仁（去皮、尖）3 g，槟榔2 g，大黄（酒炒）6 g。用法：加水300 mL 煎至150 mL，每日2 次。服药7 天后行手术治疗；常规手术组仅行手术治疗。

1.4 彩色多普勒超声检查及定位、标记所有患者术前均采用飞利浦IU-22 彩色多普勒超声诊断仪常规进行静脉曲张试验和血管超声检查，探头频率7～12 MHz，受检者坐位，必要时站立位。股静脉近心端深、浅静脉返流信号的引出采用统一乏氏法，腘静脉远端返流信号的引出采用腓肠肌挤压试验，了解大隐静脉瓣膜情况及返流程度。同时仔细观察曲张静脉管壁厚度以确认是否伴有浅静脉炎及管腔内有无血栓形成，确定大隐静脉交通支数量，精确测量交通支静脉内径及返流频谱，评估是否伴有静脉瓣功能不良，定位标记不能行射频治疗的血管（交通支静脉管径较窄，迂曲显着）。术前在彩色多普勒超声监测下准确标记患者患肢曲张大隐静脉主干、股骨段穿静脉位置和走形，小腿段曲张静脉及各交通支，并分别制定手术方案。

1.5 术中超声引导术中应用美国GE VIVID I便携式彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz，外覆无菌外包套，涂无菌耦合剂。患者取头低脚高位以促进排空大隐静脉内血液。双侧大隐静脉曲张患者行常规椎管内麻醉，单侧大隐静脉曲张患者行超声引导局部肿胀麻醉（超声引导下沿射频导管于进针切口处紧贴大隐静脉管腔外壁注射皮下肿胀麻醉液至大隐静脉汇入端）。股骨段大隐静脉主干及扩张属支采用射频闭合结合点状剥脱治疗。确认大隐静脉主干膝关节段最浅表处切口，找到大隐静脉主干并置入5F 血管鞘，选择6F或8F 导管行走至隐股静脉交界约0.5 cm 处，超声监测确认位置后，开伞并开始射频消融治疗。膝关节以下大隐静脉主干及扩张属支或溃疡周边交通静脉采用结扎术治疗（根据溃疡范围采用椎管内麻醉或局部浸润麻醉），记录手术时间。交通静脉结扎术根据术前超声定位标记，取1.0～1.5 cm长切口，找到曲张静脉及交通静脉，进行结扎离断，不处理近段属支。部分切口需要打开骨筋膜鞘才能找到曲张的交通静脉，但在处理大隐静脉主干小腿段时要避免损伤伴行的隐神经。射频闭合系统应用美国医疗科技有限公司（Medical gies，Inc）生产的VNUS Closure System，主要设备包括数控射频主机，连机导丝；6F 或8F 闭合导管；压力注射泵；抗凝液（肝素钠注射液，齐鲁制药厂，批号：03100031，规格：0.4 mL∶5 000 IU，5 000单位加入500 mL生理盐水）；皮下肿胀麻醉液［10 mL 2%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，批号：1061811081，规格：5 mL∶0.1 g）+0.3 mL 0.1%肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，批号：10180402，规格：1 mL∶1 mg）+500 mL 0.9%氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，批号：B18111603，规格：500 mL∶4.5 g）。

1.6 术后监测射频消融结束后，立即应用超声检测大隐静脉主干闭合情况。予医用弹力绷带微加压包扎切口，小腿部位紧大腿部位稍松。鼓励患者清醒后即开始行走至少半小时。给予抗炎、活血药物治疗，常规应用低分子肝素钠（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，规格：1 mL∶5 000 AXa单位）每日皮下注射，每次5 000 AXa，连续注射5～7天至出院。

1.7 观察指标于术后第1、3、7日分别进行以下评估：1）根据视觉模拟评分（VAS）法对患者疼痛程度进行评估；2）记录手术切口数量、大小及切口愈合情况（感染率、复发率、出血）；3）观察溃疡愈合时间及有无并发症（血栓性静脉炎、皮下水肿及血肿、神经损伤、血管穿孔等）发生；4）记录首次下地时间、恢复正常活动时间。

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0 分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均术后随访18 个月，术后1 周及第3月彩超复查大隐静脉主干均完全闭合，无血流信号，未见明显扩张的交通静脉；术后患者足背动脉搏动、皮温及感觉均正常，而首次下地活动时间受麻醉方式影响较大，局麻下手术患者术后可立即下地活动，椎管内麻醉患者待麻醉平面消失后可下地活动。本组患者术后并发症中，18 条肢体有切口感染，均发生在溃疡周围，每天定时清洁换药后愈合。术后6例患者复发（6条肢体），均为C6级，复发时间为术后10～13月，后经超声定位，再次行交通静脉结扎术后治愈。术后切口出血3 例（1.1%），经加压处理、调整肝素钠用量后出血停止。术后第1 天中医治疗组患者VAS 评分较常规手术组降低（P＜0.01），差异有统计学意义（P＜0.01），第3 天两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；溃疡愈合时间中医治疗组短于常规手术组，差异有统计学意义（P＜0.01）；首次下地及恢复正常活动时间两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后切口感染率、复发率、出血发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者VAS评分、首次下地时间、恢复正常活动时间、溃疡愈合时间及术后切口情况比较

3 讨论

大隐静脉曲张属中医学“青蛇毒”“恶脉”“青蛇便”等范畴，主要以体表静脉发红和灼痛，局部可触及条索硬结，按之有明显触痛感为临床表现。发病原因为长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下，结成筋瘤；或骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；或因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成［3］。《医宗金鉴·外科心法》认为本病主要与肝脾二经感受湿热邪气有关，湿热凝滞，瘀血阻络，久之伤津耗液，脉行不畅。手术是治疗筋瘤的根本办法，但传统大隐静脉高位结扎剥脱术存在损伤大、切口多、术后疼痛、恢复慢等各种不良反应。近10年治疗大隐静脉曲张的微创外科技术日渐成熟，欧美指南［7］亦认为微创中腔内射频消融术优于大隐静脉曲张的“金标准”术式——大隐静脉高位结扎剥脱术。相关研究［11-12］结果表明腔内射频消融术优于其他术式。

本研究中63%的患者为女性，平均发病年龄为51 岁，与文献报道基本一致［1，11］。超声作为无创检查，具有方便且精准引导的优势，可在术前、术中和术后广泛应用。本研究术前对患者进行中医诊断分型治疗后运用超声精准定位交通支，术中采用超声实时监测射频消融治疗，定位射频针位置，观察消融后的大隐静脉主干闭合情况以保证手术有效进行，术后对患者进行随访及评估。

本研究中医治疗组患者术后第1日及第3日VAS 评分较常规手术组降低，第1日降低更显着（P＜0.01）；而溃疡愈合时间中医治疗组短于常规手术组（P＜0.01）。说明通过补中益气，活血舒筋；暖肝散寒，益气通脉；活血化瘀，和营消肿等对症治疗，结合术前及术中超声精准定位，对手术治疗大隐静脉曲张有良好的辅助作用。

注意事项：1）术前不仅要诊断大隐静脉曲张及其程度（深、浅静脉瓣功能不全级别及交通支有无曲张及功能不良），为临床治疗方案提供依据，而且重点应在功能不全交通静脉远离溃疡部位进行标记［3］。2）术中监测的主要目旳是确认大隐静脉主干［14］，其中主要监测隐股交界处，在完整闭合大隐静脉主干中，超声确认隐股交界位置，安全置入射频导管可有效保护隐股静脉交界处血流，减少形成深静脉血栓的可能性。3）对于膝下段溃疡周边与曲张的浅静脉相交通的穿静脉，由于溃疡周围组织因长期炎症反应、组织水肿、硬化，在手术操作中常会出现血管老化、寻找困难、结扎不牢等问题，而且在交通静脉结扎后，术后感染的发生率尤其明显，因此，术前抗炎及活血治疗尤为关键，待溃疡面新鲜后再行手术［15］。4）术中操作要轻柔，要有效避免神经损伤及器械钳夹切口皮肤，引起切口感染。5）术后使用弹力绷带进行加压治疗并穿医用弹力袜至少3个月。6）术后复发患者主要为交通静脉未完全结扎或未闭合，应及时行超声定位并再次局麻后小切口点状剥脱，以期早日愈合。

综上所述，术前常规行彩色多普勒超声检査，能为临床医生诊断、明确病变性质及范围提供有效依据。同时，可结合中医辨证论治制定个体化手术治疗方案。术中实时、动态监视、引导局麻针及射频管位置，可节省手术时间，并一次性有效结扎扩张属支及功能不全的交通静脉。术后应用量化指标评估手术及中医辨证治疗疗效。研究结果表明彩色多普勒超声在中医辨证治疗结合射频腔内消融联合点式剥脱治疗下肢静脉性溃疡患者中具有重要价值，值得推广应用。