李晓梅，乔世举
辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110036
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）又称为隐匿性哮喘，主要是因为变应原或其他诱因引起的气道慢性非特异性炎，同时在此基础上出现气道高反应性和顽固性咳嗽［1］。近年来，CVA发病率呈不断上升趋势［2］。治疗CVA的常用西药以吸入性糖皮质激素、支气管扩张剂（茶碱类或β2受体激动剂）和白三烯受体拮抗剂为主，停药后病情易复发，因此患者的依从性较差［3］。近年来，中医药对CVA的治疗获得较为显着的临床疗效［4-5］。笔者在临床应用养阴清肺汤联合中药穴位贴敷治疗CVA，疗效显着，现报道如下：
1 临床资料
1.1 临床资料选择2018年9月至2019年9月在辽宁中医药大学附属第二医院门诊就诊的CVA患者100例，按就诊顺序采用抽签法随机分为观察组与对照组，每组50例。观察组中男22例，女28例；平均年龄（39.92±10.54）岁，平均病程（10.94±2.23）周。对照组中男18例，女32例；平均年龄（40.90±8.29）岁，平均病程（11.52±2.10）周。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准纳入：1）符合CVA诊断标准［6-7］且属肺阴虚证［8］者；2）年龄18～60岁者；3）咳嗽病程≥8周者；4）受试者3天内未使用气管扩张剂或皮质激素及1周内未使用同类中药或中药制剂者；5）知情及同意接受治疗者。
1.3 排除标准排除：1）白细胞总数≥9.0×109/L，或中性粒细胞比例≥70%者；2）合并慢性咳嗽及其他疾病者；3）肺部有其他严重的原发性疾病者；4）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病或精神病者；5）妊娠或哺乳期妇女；6）对本研究所用药物过敏者。
1.4 治疗方法对照组给予西医常规治疗：氨茶碱缓释片（广州白云山光华制药股份有限公司，国药准字H44020002，规格：0.1 g/片），口服，每次0.1 g，每日2次；富马酸酮替芬片（常州制药厂有限公司，国药准字H32024643，规格：1 mg/片），口服，每次1 mg，每日2次。观察组口服养阴清肺汤，同时外用伏九贴穴位贴敷。养阴清肺汤药物组成：蝉蜕15 g，桑叶15 g，麦冬25 g，沙参20 g，杏仁10 g，紫菀15 g，炙枇杷叶15 g，地龙15 g，白前15 g，炙百部10 g，川贝母5 g，桔梗10 g，甘草10 g。药物为辽宁中医药大学附属二院药局提供的免煎颗粒剂，口服，每日1剂，每日2次。伏九贴：将延胡索、细辛、白芥子等药碾成粉末（保密方，剂量不详），姜汁调成膏状，取直径约1.0 cm左右的药膏固定于穴位上。穴位选取：双侧肺俞、膏肓、大椎、天突穴，檀中穴，隔日1次，每次1～2 h（根据患者皮肤的耐受程度）。两组均连续治疗4周。
1.5 观察指标
1.5.1 证候评分参照《中医病证诊断疗效标准》［9］评定证候评分。主要观察指标包括咳嗽程度、咳嗽次数、咽痒、气急，按照症状严重程度计0～6分。评分越高说明咳嗽症状越严重。
1.5.2 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］制定临床疗效评价标准。临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少＞95%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少＞30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少＜30%。
1.5.3 气道高反应性采用乙酰甲胆碱做气道激发试验，治疗前后各测定1次。乙酰甲胆碱的最小诱发累计量为基线，强阳性＜3 mg/mL；阳性3～10 mg/mL；弱阳性10～15 mg/mL［10］。
1.6 统计学方法采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效观察组临床控制27例，显效10例，有效8例，无效5例，总有效率90%（45/50）；对照组临床控制16例，显效14例，有效13例，无效7例，总有效率86%（43/50）。两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 证候评分治疗后，两组证候评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组证候总评分及咽痒、气急评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后咳嗽程度及咳嗽次数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后证候评分比较（±s） 分
表1 两组治疗前后证候评分比较（±s） 分
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；与对照组治疗后比较，△表示P＜0.05，#表示P＞0.05
组别观察组对照组例数50 50时间治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽程度3.72±1.27 1.08±1.29*#3.72±1.40 1.44±1.14*咳嗽次数3.36±1.24 0.8±1.06*#3.24±1.20 1.16±1.21*咽痒1.38±0.78 0.08±0.39*△1.22±0.89 0.34±0.62*气急0.84±0.65 0.04±0.19*△0.82±0.80 0.22±0.54*总分6.48±1.17 2.06±2.58*△6.16±1.12 3.06±3.28*
2.3 气道反应性治疗后两组支气管激发实验阳性率均下降，转阴率观察组为50%（25/50），对照组为26%（13/50）。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后气道反应性比较（±s）
表2 两组治疗前后气道反应性比较（±s）
注：*表示与对照组比较，P＜0.05
组别观察组对照组例数50 50治疗前强阳（例）17 18阳（例）33 32弱阳（例）0 0阴（例）0 0治疗后强阳（例）3 8阳（例）7 14弱阳（例）15 15阴（例）25 13转阴率（%）50*26
3 讨论
CVA是以慢性咳嗽为唯一或主要症状的一种特殊类型的哮喘。CVA发病机制尚未明确，但普遍认为其发病原因与遗传、环境、免疫力低下等因素有关。近年来随着饮食结构的改变及空气污染等因素，其发病率呈上升趋势［11］。
CVA属中医学“风咳”范畴［12-13］。多名医家［14-16］认为CVA为“伏风”致病，多由风邪久伏肺络，阻碍肺气宣降所致。笔者认为本病由“伏邪”致病，患者或是正气不足，或是失治、误治日久，不能驱除感受的风邪，使风邪入里内藏于肺络，类似于哮喘之“伏痰”。一旦再次感受外邪，引动伏风，内外合邪，则咳嗽阵作，难以抑制。故笔者以“养阴润肺，祛风止咳，扶正祛邪”为治疗原则，内服养阴清肺汤联合外用穴位贴敷治疗本病。方中蝉蜕味甘寒、质轻，善解肺卫风热。药理研究证实，蝉蜕具有平喘、镇咳、祛痰、抗炎、抗过敏、抑制免疫等作用［17］。桑叶味甘、苦、寒，走肺络而宣肺气，既能疏散肺中风热，又能润肺燥。故二者为君。地龙具有熄风通络，清热平喘的功效，与蝉蜕相伍能入络搜风，去除肺络之伏风。沙参、麦冬善补肺阴，兼能清肺热。百部、紫菀长于润肺止咳化痰。川贝母既能清泄肺热，又能润肺止咳，善治久咳。上述药物为臣。桔梗善于开宣肺气；白前长于降气祛痰，共为佐药。甘草调和诸药，顾护胃气，为使药。全方具有养阴润肺、祛风止咳的作用。
穴位贴敷利用“生物共振”效应作用于穴位处，对于咳喘病的治疗具有临床价值［18］。外用药物穴位贴敷取之于“伏九贴”，该方法具有温阳平喘，扶正祛邪的作用，已被广泛应用于支气管哮喘的防治［19］。肺俞穴、膏肓穴、天突穴常用于治疗咳嗽、哮喘类疾病。膻中穴居任脉，为气之会穴，具有调理肺气，化痰止咳作用；大椎穴居督脉，为手足三阳与督脉之会，具有益气温阳的作用。因此，内外合用既能润肺、祛风、止咳，又能改善患者肺气不足的状况。
本研究结果表明，总有效率两组相差不大，但治疗后观察组证候评分显着低于对照组；治疗后观察组气道高反应性转阴率显着高于对照组。这说明养阴润肺合剂联合穴位贴敷治疗CVA的临床疗效与西药相同，能有效地改善临床症状，且可改善患者气道的高反应性。
综上所述，养阴清肺汤联合穴位贴敷可以明显改善CVA患者临床症状，有效改善患者气道高反应状态。
