张丽娟，陈月莹，庞 然，祁雷磊

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

失眠是临床常见的睡眠问题之一，指睡眠时间和（或）睡眠质量得不到满足而影响白天社会功能的一种主观感受。主要表现为入睡困难、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少［1］。流行病学调查显示［2］，中国成年人群的失眠发病率达38.2%，且失眠人数呈逐年增加趋势。失眠可增加患高血压病、抑郁症等疾病的风险和影响正常的日间社会功能［1，3］。西医治疗主要以苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物为主，助眠效果明显，但伴随头痛、嗜睡等副作用，且长期服用易产生耐药和依赖性［4］。失眠属中医学“不寐”范畴，中医内外法治疗失眠有一定优势。

高荣林教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，博士研究生导师，世界中医药联合会睡眠医学专业委员会名誉会长。本研究通过对高荣林治疗失眠的有效处方进行数据挖掘分析，探讨高教授治疗失眠的诊治经验。

1 资料与方法

1.1 数据来源通过中国中医科学院广安门医院门诊病历平台导出2020年10月至2022年10月由高荣林诊治的失眠患者数据，共314份病案。

1.2 诊断与纳入标准

1.2.1 西医诊断标准 依据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017年版）》［5］中失眠的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参考中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY、T001.1-94）中不寐的诊断标准［6］。

1.3 纳入标准1）符合上述诊断标准且失眠作为第一诊断；2）病历资料完整，患者信息包括：年龄、性别、证候要素（病位、病性）、中医证型、具体用药处方；3）结合病案记载、高荣林评价及随访结果，选取有效病例。

1.4 病案数据库建立与数据规范化根据纳入的314 份病案文字信息建立医案数据库，并进行结构化预处理。

1.4.1 证型名称规范化处理 以《中医药学名词》［7］《中医证候鉴别诊断学》［8］为标准，对原病案中高荣林明确证型记录且意义相近的证型名称进行统一规范；规范过程中遇到规范证名以外的描述，根据本病研究特点尽量维持录入的客观性。

1.4.2 证素提取方法 参考《证素辨证学》［9］证素辨证体系中拟定的证型规定“证型=病位证素+病性证素”，将各证型拆分出相应的病位证素和病性证素。对于病案中未明确记录病位者，根据《证素辨证学》［9］中的标准，可允许证名中暂时无病位证素。如痰热内扰证、气阴两虚证、气虚痰结证等暂不考虑病位，其病性有“痰热内扰=痰+热”“气阴两虚证=气虚+阴虚”“气虚痰结证=气虚+痰”。病位要素和病性要素依据《证素辨证学》提取，其中病位证素20 项：心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫、心神（脑）、精室、胸膈（上焦）、少腹（下焦）、卫、气、营、血、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴、表、半表半里、肌肤、经络、筋骨（关节）。病性证素33 项：（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火（热）、痰、饮、水停、虫积、食积、毒、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精（髓）亏、津（液）伤、阳浮、阳亢、动（内）风、动血；另有9 项：气逆、喜、怒、忧思、悲、惊恐、燥屎、结石、毒。对于规范证素名以外的描述，根据本病研究特点客观录入。

1.4.3 中药名称的规范化处理 依据《中华人民共和国药典》［10］和《中药学》［11］规范中药名称，未收录的药物依据《中华本草》［12］进行规范，如“黑顺片”规范为“附子”，“生薏米”规范为“薏苡仁”等。

1.5 数据分析将规范后的数据导入Excel 中并进行药物频次、频率、辨证分型、证候要素频次等统计学分析。利用中医传承辅助平台3.0 软件对主要证型的用药进行关联规则及网络复杂图可视化分析。

2 结果

2.1 年龄与性别构成共筛选得到314 份病案，男女比例为9∶11。其中女性占55.4%（174/314），年龄19～75岁；男性占44.6%（140/314），年龄15～78 岁。年龄最小15 岁，最大79 岁，小于20 岁占1.9%（6/314），20～40 岁占24.2%（76/314），41～60 岁占61.8%（194/314），61～78 岁占12.1%（38/314）。发病高峰多在41～60岁之间。

2.2 病位证素分布频率314 份医案中共提取出7 个病位证素，出现的总频数为379 次，其中总频数超过5%的病位证素有4个，分别为肝、肾、脾、心，累计出现频次352次，占总频数的92.8%。见图1。

图1 病位分布雷达图

2.3 病性证素分布频率314 份医案中共涵盖15个病性证候要素，出现的总频数为355次，频数百分比超过5%的病性证素有6个，分别为血虚、肝郁、内热、阴阳失调、痰、气虚，累计出现频次297次，占总频数的83.7%。见图2。

图2 病性分布雷达图

2.4 中医证型分布频率314 份病案共涉及67种证型，总频数为325 次，频数超过10 的证型有8种，累计出现195 次。其中单证型39 种占82.8%（269/325），血虚肝旺证出现频次最高占20.0%；复合证型共28 种，占13.9%（45/325），主要以虚实两种兼证为主，脾肾两虚证+肝阳上亢证是出现频次最高的复合证型。见表1。

表1 失眠辨证分型的分布情况

2.5 主要证型与处方用药分析

2.5.1 血虚肝旺证用药频次 共筛选出血虚肝旺证的65 个处方，涉及76 味药物，累计总出现频次达900 次，白芍出现频次最高，其次分别为当归、酸枣仁、郁金、远志、柴胡等。出现频次前20位的药物见图3。

图3 治疗血虚肝旺型失眠的药物频次（前20位）

2.5.2 血虚肝旺证药对关联规则 通过数据预读，设置最小支持度为0.6（即血虚肝旺证中每个药对组合出现频次占总处方数据的60%），最小置信度为0.9，提升度大于1。支持度大于0.9 的药物组合有4 组，其中当归-酸枣仁的支持度最高为0.97，其次分别为当归-白芍、白芍-当归、白芍+当归-酸枣仁。血虚肝旺证核心药物共涉及8 味，具体为：白芍、当归、酸枣仁、郁金、远志、柴胡、熟地黄、川芎。其中白芍、当归、酸枣仁与其他药物的关联较频。见表2、图4。

表2 失眠血虚肝旺证的辨证药物关联规则

图4 治疗血虚肝旺型失眠的核心药物复杂网络图

3 结论

《灵枢·大惑论》篇载：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”中医学认为失眠由阴阳失调，营卫不和，脏腑功能紊乱所致。历代医家对失眠的诊治各有不同，《景岳全书》中从“无邪而不寐”“有邪而不寐”两个角度论治，无邪者宜补虚，有邪者宜祛邪。明代李中梓认为失眠由5 方面所致：气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和，治以补气、滋阴、化痰、健脾逐饮、和胃。清代王清任在《医林改错》中提到从瘀血论治，方用血府逐瘀汤。失眠之症，古今学者多有论述，但病因病机、辨证治则及治法方药各有差异。高荣林提出了“阴阳睡眠学说”“营卫睡眠学说”“神主睡眠学说”的学术观点［13-14］。

从患者性别、年龄分布看，总体上男女发病相对均衡，发病阶段主要集中于中老年人。高荣林认为，不同年龄段的人或同一个人处在不同年龄段其生理特点不同，失眠的表现各有偏重。青壮年人通常因工作、生活压力大，易思虑郁闷，情志不畅，致肝气郁结、郁而化火而发为失眠，病性以实为主；中老年人后天形气消减，脏腑气血偏衰，发病具有虚实夹杂特点。因此治疗需因人、因时而异。

从证候要素看，失眠的病位涉及肝、脾、肾、心、肺和胆、胃，主要在肝、脾、肾；病性复杂多样，常见病性证素有血虚、肝郁、内热、阴阳失调、痰、气虚、阴虚及阳亢。高荣林辨治失眠重脏腑辨证，认为五脏六腑皆可令人失眠［15］，尤其认为以肝心、胆胃与睡眠关系最为密切。凌燕等［16］整理了古代医家对失眠病因病机的相关论述，得出失眠病机多样，主要责之于阴阳失调、营卫失和、脏腑功能受损、气血失调及痰火瘀邪。高荣林诊治失眠除涉及到上述病因病机外，另有湿邪、风邪等因素，如陈无择《三因极一病证方论》中载：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目。”［17］可见，准确的辨证论治方能取得良效。

从证型分布看，失眠的辨证类型达67 种，其中包括39 种独立证型和28 种复合证型。可见高荣林重视辨证论治，证型之多，足见辨证之细致。单证型为主要辨证类型，复合证型中大部分为虚实夹杂兼证。

血虚肝旺证是高荣林辨证失眠的主要证型，大部分血虚肝旺证患者主要以中年女性为主，年龄在30～59 岁，表明该群体为血虚肝旺型失眠高发人群。高荣林认为，妇女在解剖和生理特点上与男子不同，其有胞宫、胞脉，有月经、胎孕、产育和哺乳，《灵枢·五音五味》载：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”故女子失眠多与血虚有关。失眠与肝的关系表现为肝失疏泄、肝血不充，气机失调，血不养魂，则可发为失眠。情志所伤是失眠的主要病因之一，七情致病，首伤其肝，《灵枢·本神》篇载：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”而《黄帝内经·素问》载：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝藏血，血可养魂，血虚失养，血不柔肝，则魂不守舍而失眠。肝主疏泄，通调全身气机，肝气疏泄条达，魂得温煦，健行自如，则夜寐安宁；肝失疏泄，可致肝气郁结、肝郁化火、肝阳上亢或肝火上炎，机体气机升降出入失司，从而神魂不定，难以入寐。此外，中年女性因家庭生活、职场工作压力大，情绪多有波动，易郁易怒，肝气不疏；经事未绝者，其经前期易气血壅滞，肝气失于条达，郁而不畅；因此，血虚肝旺证多见于中年女性有其生理和外界原因。所谓“女子以肝为先天”，高荣林治疗女性失眠常以养血、调气、柔肝、清肝为法，肝血不足为主者，治以养血益气安神，擅用四物汤合酸枣仁汤加减；血虚肝旺者，治以养血清肝，擅用补肝汤加减；肝郁血虚者，治以疏肝健脾、养血安神，擅用逍遥散或丹栀逍遥散加减；肝郁化火者，治以清肝泻火，多用龙胆泻肝汤化裁。

血虚肝旺证药物频次居前5 位的中药分别为白芍、当归、酸枣仁、郁金、远志。白芍为补虚药，性微寒入阴，味苦、酸，归肝、脾经，具有滋肝阴、养血柔肝、平抑肝阳之功。现代药理学研究表明，白芍中的主要活性成分皂苷有良好的镇静催眠作用［18］。当归为补血药，甘辛性温，归肝、心、脾经，可补血活血。酸枣仁为安神药，甘酸性平，归肝、胆、心、经，可养心安神。有研究表明［19］，酸枣仁中的皂苷、黄酮、生物碱与脂肪酸成分可发挥镇静催眠和抗焦虑抑郁作用。郁金为活血化瘀药，苦辛性寒，其气先升后降，能行气解郁。动物实验研究表明［20］，郁金可缩短大鼠睡眠潜伏期和延长睡眠持续时间。远志，苦辛性温，归心、肺、肾经，可益智开窍、养心安神。诸药合用可养血安神、疏肝清热解郁。

关联规则分析支持度较高的药物组合有20组，其中当归-酸枣仁组合支持度最高，其余排前4 位的药对分别为当归-白芍、白芍-当归、白芍+当归-酸枣仁、酸枣仁-当归，表明上述药物组合为高荣林常用治疗血虚肝旺型失眠的药对。

核心药物复杂网络显示，高荣林治疗血虚肝旺型失眠常用白芍、当归、熟地黄、川芎、柴胡、远志、郁金、酸枣仁，该方以补肝汤为基础，方中含四物汤补血养血，亦有逍遥散之方义，辅以郁金清热疏肝解郁、酸枣仁养血柔肝、远志安神益智，共奏养血滋阴、疏肝安神之功。

综上所述，高荣林治疗失眠重视脏腑辨证，对于血虚肝旺型失眠，擅用白芍、当归、酸枣仁、郁金、远志、熟地黄、川芎、柴胡等养血柔肝、疏肝安神，常用当归与白芍，白芍、当归与酸枣仁，酸枣仁与当归配伍，从整体上调阴阳、补虚、畅情志，从而改善失眠。