贾 慧，杨博华

(北京中医药大学，北京 100029)

杨博华教授是我国着名的中医周围血管病专家，从医30余年，临证经验丰富，精于辨证论治。他治疗脱疽主要以解毒通脉、益气活血为主，遣方用药独特，常获良效。

脱疽包括西医学中血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足［1］等疾患，一年四季均可发病，以秋冬季多发，是中老年人的常见病，其病情缠绵，日久不愈，严重危害人们身体健康。杨博华教授每每考虑救助患者于痛苦之中，减轻患者痛楚，保全患肢或降低截肢平面，提高患者的生存质量。为更好地服务于病人，解除患者疾苦，现总结杨博华教授辨证论治经验，与大家共勉。

1 病机探讨

杨教授认为，本病多见于老年患者，主因素体脾肾阳虚，气虚无力推动血脉运行，营血凝于血脉，不能达于四肢失于濡养筋脉。复感毒邪(风、寒、湿、热等)侵犯，六淫杂至侵袭血脉，脉络瘀阻，瘀久化热，或热盛内腐，成脓成溃、坏死。其特点是好发于四肢末端，下肢多于上肢，初起患肢苍白发凉、怕冷、酸痛、麻木、间歇性跛行，趺阳脉减弱，继而出现夜间静息性疼痛，甚者剧烈难忍，彻夜抱膝抚足而坐;后期患肢末节干黑、坏死，创口经久不愈，趾(指)节脱落为主要特征的一种病证。因个体禀赋素质差异而复有寒热转化、虚实转化。

2 分型论治

脱疽的临床分型较多，各医家又多有不同。杨教授根据其长期临证经验将脱疽归纳为2个主要证型，即气虚血瘀型与毒热蕴结型进行辨证施治。

2.1 气虚血瘀

多因初病入络，或病重体虚，正邪相搏，邪气将尽，正气亏虚。虚则气血推动无力，营血停滞于脉内，致脉络瘀阻。此期为疾病转归的关键。症见肢体末端苍白发凉、怕冷、疼痛，间歇性跛行，肌肉萎缩，肌肤干燥脱屑，指(趾)甲增厚，或创面色晦暗，久不愈合，面色萎黄，形体消瘦，自汗，四肢乏力，头昏眼花，心悸气短，舌淡苔薄白、脉沉细无力。治益气通脉，自拟益气活血通脉汤:党参、当归、生甘草、炙黄芪、赤芍、川芎、川牛膝、醋延胡索、桂枝、鸡血藤、地龙、三七等。寒邪重者加白芥子、肉桂，挟湿者加茯苓、泽泻，创面晦暗者加附子、细辛、干姜，创面暗红者加蒲公英、紫花地丁，破溃久不收口者加血竭、儿茶等。

2.2 毒热蕴结

此症多由毒邪日盛相互转化，瘀久化热，或热盛肉腐、成脓成溃、坏死。杨教授认为凡是对机体有不利影响的物质，导致机体正常功能紊乱，引起机体病理状态，都可称为毒邪。毒邪侵袭机体，正邪相搏，邪盛则病。症见患肢酸软、麻木、疼痛、间歇性跛行，继而出现夜间静息性疼痛，剧烈难忍，彻夜抱膝抚足而坐，舌红苔黄腻、脉弦数。治以祛邪通脉为主，临证自拟解毒通脉汤加减:玄参、川牛膝、桂枝、鸡血藤、金银花、地龙、蜈蚣、生栀子、元胡等。湿邪重者加泽泻、茯苓、车前子、赤小豆，挟瘀者加川芎、赤芍，疼痛甚者加威灵仙、海风藤、钩藤、络石藤等。

3 典型验案

案1:患者，男，52岁，2010年9月27日初诊:2个月前无明显诱因右下肢小腿疼痛，伴间歇性跛行，跛行距离50m，右足第二三四趾色黑坏死。近半个月右下肢疼痛加重。专科检查:右足皮色红，皮肤菲薄，毳毛脱落，肤温较对侧高，右足第二三四趾色黑坏色，右侧足背动脉及胫后动脉未触及搏动。舌红苔黄腻，脉滑数。中医辨病属脱疽，证属毒热蕴结，口服解毒通脉汤加减:金银花 40g，玄参20g，当归15g，醋延胡索 15g，鸡血藤 15g，桂枝 10g，地龙 20g，蜈蚣1条，炙香附10g，牡丹皮15g，白芥子10g，三七10g，甘草10g，14剂水煎服，每日1剂。局部创面以自制溃疡油外敷，干纱布覆盖。连续服用上方42剂后，右足第二三四趾破溃处分界清楚，行清创截趾术，上方加黄芪20g、党参15g续服28剂。再诊患者第二三四足趾残端结痂，右下肢仍有疼痛，舌淡苔薄白，脉沉细无力，口服益气活血通脉汤加减:党参15g，当归 15g，生甘草 10g，炙黄芪 30g，赤芍 15g，川芎15g，川牛膝15g，醋延胡索 15g，桂枝 10g，鸡血藤15g，地龙20g，三七10g。服药2周后右下肢疼痛明显缓解，行走距离300m。

按:杨博华教授认为，火热之毒邪燔灼为阳邪，阳气侵入，人体之阴气与之相博，邪气亢盛则致人体阳气偏亢，体内阳盛化火，入舍于血，血热互结，煎灼血中津液，血液黏稠运行不畅，复感湿邪黏滞，营血瘀滞于脉内阻滞不通，久则为瘀血。本案方中金银花、玄参、牡丹皮清热解毒，醋延胡索、鸡血藤、地龙、蜈蚣活血通脉。本病日久正气亏虚，以益气活血为主，党参、当归、甘草、炙黄芪补益气血，川牛膝、醋延胡索、鸡血藤、地龙、三七活血通脉，诸药合用，祛邪扶正，标本兼顾。

案2:患者，男，60岁，2010年11月15日初诊。患者无明显诱因左足疼痛、下肢凉感、麻木1月余，全身倦怠乏力、自汗、活动后加重，舌淡红苔薄白、脉沉细。专科检查:左足第一二三趾色苍白，第三趾有瘀斑，皮肤温度较对侧低，左下肢轻度肿胀，左足背动脉、胫后动脉可触及。中医辨病属脱疽，证属气虚血瘀。口服益气活血通脉方加减:生黄芪30g，桂枝10g，白芥子 10g，炙附子 10g，桑枝 20g，鸡血藤 20g，醋延胡索15g，地龙 20g，升麻 10g，川牛膝 15g，生甘草10g，14剂水煎服，每日1剂。1个月后复诊，患肢麻木感减轻，凉感基本消失，患肢灼热仍有疼痛，舌淡红苔黄、脉弦。合四妙勇安汤加减:金银花30g，连翘 15g，玄参 20g，当归 15g，桂枝 10g，白芥子10g，炙香附 10g，附子 10g，桑枝 20g，鸡血藤 20g，醋延胡索 15g，地龙 20g，升麻 10g，丹参 30g，川芎 10g，生甘草10g。再诊左下肢红肿基本消退，疼痛明显减轻。

按:杨教授认为，患者因久病入络，正邪相搏，邪气将尽，正气亏虚，见患肢疼痛、倦怠乏力、自汗，动则更甚，舌淡红苔薄白、脉沉细。气虚不能运化水湿，气不行津，见下肢肿胀。本应扶正祛邪，使正虚者不致毒邪留恋，宜补气、行气以行津，气行则血行，推动血脉运行以濡养四肢筋脉。

4 小结

杨教授认为，本病属本虚标实之证，以脾肾阳虚为本，毒邪侵犯为标;治疗上分轻重缓急，急则治其标，缓则治其本。患者就诊时多病情严重，杨教授认为血瘀贯穿此病的始终，用药多以活血化瘀为基础，临证常以解毒通脉、益气养血辨证施治，同时辨别毒邪之性，酌以温阳散寒、清热利湿、通络止痛等法调理气机，以达到通畅血脉之目的，充分体现了其重视病证结合、标本同治、局部与整体相结合的一贯思想。

［1］李曰庆.中医外科学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2007.