李冬梅，王 乐，张玉辉△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2.中国中医科学院研究生院，北京 100700)

上中下通用痛风方出自元·朱丹溪《丹溪心法·痛风》，由黄柏、苍术、桂枝、防己、桃仁、红花、川芎、羌活、白芷、威灵仙、天南星、龙胆草、神曲组成。方中黄柏、苍术清热燥湿;羌活、独活、威灵仙、白芷祛风通络;川芎、桃仁、红花活血化瘀、通经止痛;桂枝通阳化气、温经通脉;防己除湿利水;神曲化浊消积;天南星化痰解痉;龙胆草清肝胆湿热，共奏祛风除湿、清热化痰、活血通络之效。中医“痛风”并非单纯现代医学的“痛风”，是指由风、寒、湿、热、痰、血瘀等引起、以周身疼痛为主的一类疾病。临床上，导师曹洪欣教授用该方加减治疗系统性红斑狼疮等疑难疾病，屡起沉疴，疗效显着，现将其临床治疗验案与体会总结如下。

1 系统性红斑狼疮

刘某，女，37岁，2007年3月26日初诊:2003年诊为“系统性红斑狼疮”，用激素治疗，现服泼尼松每日15 mg。双手手指关节变形，右手指、左手无名指及小指麻木疼痛，肩项背痛，膝关节痛，胸腹灼热而胀，胃脘痞满，口中异味，时心悸，小便黄浊，舌紫暗胖，苔黄腻根厚，脉弦滑数。实验室检查血沉35 mm/h，抗核抗体+，血红蛋白89 g/L。B超双肾呈慢性炎性改变，辨证属湿热郁蒸、气滞血瘀，治宜清热燥湿、活血解毒:黄柏10 g，苍术10 g，天南星10 g，桂枝15 g，桃仁15 g，红花10 g，威灵仙20 g，防己15 g，川芎15 g，秦艽20 g，大腹皮15 g，龙胆草15 g，白花蛇舌草30 g，甘草10 g。14剂水煎服，每日1剂，分3次服。二诊:服上方14剂后，手指关节麻木疼痛明显减轻，胸腹灼热而胀、胃脘痞满不显，肩项背痛、膝关节痛好转，口中异味渐退，舌暗红、苔薄黄、脉滑。血沉22 mm/h，血红蛋白110 g/L，抗核抗体(+)。减泼尼松5 mg，继上方加减，再进30余剂后，再减泼尼松5 mg。复诊时手指关节痛基本不显，余症消失，仍留关节变形，能从事家务劳动，停用激素。以知柏地黄汤合四妙散加减，服药半年余。病情稳定，至今5年未复发。

按:系统性红斑狼疮(SLE)是一种弥漫性、全身性自身免疫性疾病，临床表现多样，主要累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统。对于SLE的治疗，现代医学应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，虽能缓解病情但难以阻止疾病进展，致肾脏等脏器损害甚或进入狼疮危象。SLE属于中医学“温毒发斑”、“五脏痹”等范畴，其病机是由于风湿热邪内舍，与体内热毒相搏，燔灼气血，瘀阻脉络与肌腠，痹阻骨节，损伤脏腑，从而形成复杂的临床表现。该病人由于热毒浸淫，造成骨节痹阻，所以手指关节变形疼痛;热毒瘀阻脉络、经气不畅，则肩背膝关节肌肉疼痛;湿热阻碍中焦气机，出现胸腹胀闷灼热、胃脘痞满、口中异味;湿热毒邪燔灼上下，充斥内外，阻滞气血运行，故舌紫暗胖、苔黄腻根厚、脉弦滑数，治以清热燥湿、活血解毒。方用上中下通用痛风方加减，方中苍术、黄柏清下焦湿热;天南星祛风痰，尤能化经络间痰浊之气;川芎理气活血，通行十二经络;桃仁、红花活血通络，三者共奏活血化瘀止痛之功;桂枝通阳化气、温经通脉，引诸药直达病所;防己除湿利水消痹;神曲化浊消积，祛经脉筋肉之“陈腐之气”;龙胆草清利肝胆湿热;加白花蛇舌草解毒清热利湿，全方共奏清热解毒、化痰除湿、活血通络之效。二诊时症状明显减轻，减服激素。三诊即病情稳定，后停用激素，用补肝肾、利湿热、活血通络法巩固疗效，至今5年未复发。

2 干燥综合症

秦某，女，44岁，2007年10月14日初诊:2001年确诊为干燥综合征，经激素、免疫抑制剂及对症药物治疗后，病情缓解。现周身关节、肌肉疼痛，髋、膝、踝关节尤甚，活动受限，双侧腮腺肿大压痛。四肢皮肤时有隐疹瘙痒，咳黄绿痰，目干涩痛。舌紫暗胖大有瘀斑、苔黄腻，脉滑数。现服强的松10 mg，每日1次。抗核杭体(+)，抗 SSA(+)，抗 SSB(+)，类风湿因子(－)，血沉 110 mm/h，IgA5.6 g/L。辨证属湿热内蕴、瘀血阻络，治宜清热化湿，活血化瘀:黄柏 10 g，苍术 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，桂枝 10 g，秦艽 20 g，石斛 15，神曲 15 g，生地 10 g，天南星10 g，威灵仙30 g，穿山龙20 g，生龙骨30 g(先煎)，甘草10 g。14剂水煎服，每日1剂，分3次服。二诊:周身关节肌肉疼痛减轻，膝、踝关节可屈伸活动，隐疹消失。抗核杭体(+－)，抗SSA(－)，抗SSB(+)，血沉36 mm/h。守方加减继服30剂，减强地松5 mg，每日1次。三诊:关节肌肉疼痛基本消失，余症不显。再服30剂，停强的松，肌肉关节痛未作。后以上方加减服药3月余。随访1年未复发。

按:干燥综合症是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病，分为原发性及继发性两种，以口、眼干为常见表现，属于中医“燥证”、“痹证”范畴。其病机为本虚标实，脏腑阴虚为本，火热化燥为标，湿热瘀血为其变。本例患者乃湿热内蕴、瘀血阻络而致诸症内生。湿热蕴结、瘀阻络脉则周身关节、肌肉疼痛，活动受限，双侧腮腺肿大压痛，湿热下行，流注关节，故髋、膝、踝关节疼痛尤甚;内蕴之湿热，郁于皮肤则隐疹瘙痒;湿热搏结，损阴伤液，故目干涩痛;舌紫暗胖大有瘀斑、苔黄腻、脉滑数亦为湿热内蕴、瘀血阻络所致。遂以上中下通用痛风方加减治之。方中黄柏、苍术清热除湿;威灵仙、秦艽、穿山龙祛风通络止痛;桃仁、红花活血化瘀、通经止痛;桂枝通阳化气、温经通脉;神曲化浊消积;天南星化痰解痉;石斛、生地滋阴润燥，诸药恰中病机，共奏清热化湿、活血化瘀、通络止痛之效。服药14剂诸症明显减轻，守方加减调理2月余，停服激素，再守法治疗3月余，随访1年未复发。

3 痛风

刘某，男，56岁，2007年3月10日就诊:患痛风(尿酸盐肾病)6年，平素嗜食肥甘，1月前受寒后出现四肢关节肿胀疼痛，左足趾跖趾关节红肿痛甚，不可触及，夜剧昼缓，屈伸不利，服用秋水仙碱疼痛缓解不明显。双耳轮及手足可见痛风石，舌暗红、苔黄腻、脉弦。素食3 d查血尿酸512.9 μmol/L，尿酸7.7 μmol/L。辨证属湿热痰瘀、痹阻经络，治宜清热利湿、活血化痰:黄柏10 g，苍术10 g，桃仁10 g，红花 10 g，羌活 10 g，桂枝 15 g，白芷 10 g，川芎 15 g，防己 10 g，秦艽 20 g，茯苓 15 g，薏苡仁 30 g，天南星10 g，威灵仙15 g，忍冬藤 20 g，甘草 10 g。14 剂水煎服，每日1剂，分3次服。复诊:关节肿胀不显，疼痛明显减轻，屈伸自如，舌暗红、苔淡黄微腻、脉弦。效不更方再进30剂，关节痛消失。查血尿酸295 μmol/L，尿酸3.78 μmol/L。随访半年未复发。

按:痛风是由于嘌呤代谢紊乱和血中尿酸结晶而引起的组织损伤疾病，常侵犯关节、肾脏等组织。西医治疗痛风的首选用药为秋水仙碱，虽见效快，但降血尿酸及促进尿酸排泄效果不显，易反复反作，并形成药物依赖，损害肾功，并出现胃肠道反应和毒性反应。“痛风”属于中医“历节风”、“痹证”范畴，多由于风、寒、湿、热等致病因素引起的经脉痹阻不通。本病案中，该患者因过食肥甘厚味致湿热内蕴，加之外感风寒侵犯经络，导致气血不通、瘀血凝滞、络脉不通而发病。急性发作多为湿热瘀滞较甚，以标急为主，辨证属湿热痰瘀痹阻经络，治当清热化湿以泻浊、活血化痰通络以止痛。方选上中下通用痛风方，取其祛风除湿、清热化痰、活血通络之效;加茯苓、薏苡仁健脾利湿化浊，忍冬藤清热解毒、疏风通络，并嘱注意饮食调节。二诊诸症即明显好转，守方治疗30剂，症状消失，血尿酸恢复正常，随访半年未复发。

4 类风湿关节炎

杨某，女，37岁，2006年11月26日初诊。患类风湿关节炎9年，近半月因气温骤降而复发，服泼尼松10 mg、雷公藤多苷片10 mg，关节疼痛缓解不明显。现双手指及腕关节肿胀疼痛、屈伸不利，晨起僵硬明显，食指、中指及左腕关节变形，肩、肘、膝、踝关节疼痛，舌暗红、苔黄腻稍厚、脉滑。类风湿因子(+)，抗O＞500 U，血沉26 mm/h。辨证属湿热蕴结筋脉、流注关节、瘀阻经络，治宜清热燥湿、活血通络:黄柏 10 g，苍术 10 g，天南星 10 g，防己 10 g，神曲 15 g，桃仁15 g，龙胆草 15 g，红花 10 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，威灵仙 20 g，秦艽 20 g，生龙骨 30 g(先煎)，甘草10 g。14剂水煎服，每日1剂，分3次服。复诊:手指关节红肿渐消，屈伸自如。手指、腕、肩、膝、踝关节疼痛减轻。类风湿因子(+)，抗O＜250 U，血沉17 mm/h。守上方加减继服20剂，关节痛基本消失，减泼尼松5 mg，守上方加减再服30剂，停服泼尼松，关节痛不显，诸症消失。巩固疗效，继服药60余剂，随访半年未复发。

按:类风湿关节炎(RA)是以关节组织慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，属于中医“痹证”范畴，易反复发作，迁延难愈。本病多因风寒湿三气杂合而入，流注筋骨血脉、搏结关节而致，急性发作责之于湿热痰瘀互结、痹阻关节筋脉。本案病例乃湿热蕴结筋脉，流注关节，瘀阻经络，气血瘀滞不通，故手指、腕、肩、肘、膝、踝关节肿胀疼痛、屈伸不利，甚则变形;舌脉亦为湿热内蕴、瘀滞经络之象。用上中下通用痛风方以清热燥湿、活血通络。服药14剂，诸症悉退，不仅关节红肿渐消、屈伸自如，且抗O、血沉等也明显下降。湿热渐解，遂守方加减，调理20余剂，关节痛基本消失，减泼尼松5 mg。继服30剂，关节痛不显，停服泼尼松，并守方调理，巩固疗效，随访半年未复发。