舒鸿飞

(湖北省英山县人民医院，湖北英山 438799)

升降散在五官科的临床应用

舒鸿飞

(湖北省英山县人民医院，湖北英山 438799)

升降散是升清降浊的代表方，结合5则验案，探讨升降散在五官科疾病的临床应用:火郁五官疾病的病因有外邪入侵、情志因素和体质;其发病因素有外邪入侵、过于保暖、过食温补食物、当令季节和居住地域改变等;其机理一是五官有位置在上、直接与天气相通的特殊性，六淫中风，火、暑、燥等阳邪尤以火性趋上，上者上之，首先易犯上部清窍，二是内脏火郁循经上炎;其辨证要点在于火郁五官疾病的主症伴见一系列火热症状;其治疗应在辨病辨证的基础上与其他方药配合，既突出该方升清降浊之特长，又顾及相合方药之妙用，则疗效更为理想。

升降散;火郁;临床应用;天行赤眼;耳闭;鼻渊;梅核气;舌痛;

升降散源于明·张鹤腾的《伤暑全书》，后经杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中阐发，成为治温名方。方中以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导。后世多用前4药相伍，取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，功在升清降浊，宣散郁火。其配伍药少而精、结构严谨，有寒温同用、升降兼施、透泄并举等相反相成特点。

1 临床应用探讨

《素问·六微旨大论》谓:“故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”因而“出入废，则神机化灭;升降息，则气立孤危”。故凡升降出入失常的火郁五官科疾病，皆可用升降散加减治疗。

1．1 火郁五官疾病的病因和发病

火郁五官疾病的致病因素大体有三:一是外邪入侵。六淫中风、火、暑、燥等阳邪尤其是火性趋上，人体五官位置在上，与天气直接相通，上者上之，当外邪入侵人体，首先就会侵犯五官。此时如治疗不当或失治就会导致火郁五官的疾病。如感冒、咳嗽未及时治疗，便可能形成慢性咽喉炎;二是情志因素。肝气郁结久而化火，内脏郁火循经上炎从而表现出火郁五官的一系列症状;三是体质。如阴虚体质者固然易于阳亢，从而形成火郁五官;肥胖者多痰湿，痰湿日久也会化热出现火郁五官。火郁五官导致火郁五官疾病的发病，其因素有五:一是外邪入侵，如感冒;二是衣被过于保暖;三是患者自以为体质虚弱，过多进食某些温补之食物以致诱发;四是当令季节诱发，如秋冬季易复发;五是居住地域的改变，如从气候干燥的地区迁至湿润之地后易发作。

1.2 升降散治疗火郁五官科疾病的机理

李浩然指出［1］:“人的生理是升降平衡，其病理则是升降失衡，治病用药补偏救弊，以期于平。”赵绍琴认为［2］，“火郁的形成，正是由于邪气阻滞气机，升降出入失常所致。火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势。”升降散寒温同用、升降相因、透泄并举，赵绍琴谓升降散“确为‘火郁发之’楷模之剂”［2］。清升浊降，火郁得发，则诸证自除。因而凡五官科疾病，不论急性或慢性炎症、轻症或重症、常见病证或疑难痼疾，也不论其病机是火郁、阳郁、气郁还是痰凝，均可在升降散的基础上灵活加减治疗。

1.3 升降散治疗火郁五官科疾病的辨证要点

火郁五官疾病的辨证要点，除本器官受累的主症，如天行赤眼、耳闭甚或耳痛或耳内灼热或耳内流脓、鼻塞不通甚或鼻流浊涕、梅核气、舌痛等外，因毕竟是郁热为患，故伴见面部或目内，或耳内，或舌上灼热感，或口鼻出热气等体温计量之不见升高的主观感觉发热，以及咽干、便秘、尿黄、脉数等一派郁热症状为宜。

1．4 升降散治疗火郁五官疾病的体会

就笔者的实践体会，一应辨病辨证加味，如天行赤眼就配合专方柴胡麻芍汤［3］和经方四逆散;如耳闭或梅核气或舌痛者，分别合用专方益气聪明汤［4］、朱曾柏治疗炙脔经验方［5］或时方温胆汤;鼻渊者加治疗鼻渊专药辛夷花和苍耳子宣肺通窍。二是辨证加味，“(舌)麻痛头眩属痰火上攻”［6］，故用温胆汤清化痰热，加黄连、竹叶清泄心火;如伴头眩为动风之象，故加钩藤息风;阴液亏虚者加沙参、麦冬之类。三是辨兼症加味，如兼头痛加蔓荆子，手足不温加用四逆散。四是应根据火郁五官的具体部位而加相应药物，肝开窍于目，肺开窍于鼻，天行赤眼和鼻渊分别为肝热、肺热循经上炎之象，故均加桑白皮泻肝、肺之热。咽喉为气机升降之通道，内通于肺，故梅核气亦加桑白皮以泻肺热;舌为心之苗，故舌痛加竹叶、黄连泻心火。同为火郁五官病证，即使有各种证型存在，但火郁是其根本原因，升降散针对火郁这个病机进行治疗，是审证求因的治疗方法。只要抓住气机升降失衡而致火郁的关键，在升降散的基础上灵活加味，既突出该方升清降浊之特长，又顾及相合其他方药之妙用，便可取得满意疗效。

升降散方中大黄，如大便硬结，意欲通下有形腑实者可用生品甚至10 g。如大便正常则弃其味而存其性，取其泻下无形邪热，用量宜轻，3～6 g即可，或浸泡或后下，或用熟大黄。蝉衣清轻，况且取其升阳作用，故应少用，6 g以内为宜。

2 典型病案

2．1 天行赤眼(慢性结膜炎)

案1:陈某，女，62岁，2010年12月16日初诊:诉患结膜炎多年，曾于2010年11月19日经笔者以柴胡麻芍汤［3］8剂而愈。为不致受凉而复发，衣被过于保暖，以致结膜炎再次发作。患者体形肥胖，诉眼睛有涩痛灼热感、畏光，自觉面部有烘热感，扪之稍热，伴手足不温，视其白晴红丝满布，舌红苔薄黄，脉弦数。治用升降散合柴胡麻芍汤加味:柴胡25 g，赤芍20 g，麻黄、白蒺藜、栀子、谷精草、牛膝各10 g，桑白皮30 g，白僵蚕8g，蝉衣、龙胆草、姜黄各6 g，吴茱萸、大黄各4 g，5剂。11月21日复诊:诉涩痛灼热感减轻，视其红丝大部消退，守方3剂而愈。

按:患者近5年来结膜炎每至冬季即发，自觉由于衣被过于保暖所致。伴面部烘热、扪之灼热、脉弦数等症。此为火郁于目，治以专方柴胡麻芍汤“火郁发之”，又以升降散透达郁热。方中大剂量柴胡清肝经之热，以小剂量龙胆草佐之;大剂量桑白皮泄肺胃之热，能助升降散化瘀泄热;牛膝引药下行，且能助大黄和姜黄使郁热下行;栀子与方中大黄、姜黄合用，可使瘀热从二便分消;麻黄和吴茱萸有“火郁发之”之意，火郁则阳气亦郁，阳郁不达四末则手足不温，故加枳壳寓四逆散意以通阳。升降散有透散郁热之功，郁热一除病“根”可拔，有助于柴胡麻芍汤治疗结膜炎，制约专方的不足，药后迄今未发。

2．2 耳闭(慢性中耳炎)

案2:陈某，女，65岁，2015年8月15日初诊:患者慢性中耳炎多年，今复发已半年，多方治疗无效。现诉耳闭甚则耳痛，伴耳鸣、纳差、倦怠，大便时结时泄，舌上无苔、脉弦细数，拟益气聪明汤［4］合栀子清肝汤［7］加减，5剂。8月20日复诊:诉诸症减轻，仍用原方3剂而安。12月14日诉感冒后复发，诉耳闭，耳内灼热尤甚，手足不温、口苦，舌上少许黄苔，脉弦细数。拟益气聪明汤合升降散:升麻、黄柏、白芍、葛根、路路通、石菖蒲、党参各10 g，炙黄芪12 g，蝉衣、甘草各6 g，僵蚕、姜黄各8 g，制大黄3 g，3剂。12月17日电告诸症减轻，仍用前方6剂，随访药尽而愈。

按:患者慢性中耳炎多年，耳闭甚则耳痛，伴口苦、大便时结时泄、脉弦细数等症，邪热郁耳已明。纳差、倦怠乏力，提示脾胃亏虚。耳闭故用益气聪明汤，耳痛故用栀子清肝汤。但毕竟患者肥胖，日久痰湿化热上达于耳，郁热不除则病根未拔，故因感冒而复发。热郁耳内不得透达，故感耳内灼热。邪热上犯清窍，随气壅塞以致耳闭。不通则痛，故闭、痛并见。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃亏虚使清阳不升、浊阴不降、气机壅塞，故耳闭甚至不通则耳痛。方中党参、黄芪、炙甘草补中气;葛根鼓舞胃气、补益脾气，使精气生化有源，津液得以健运;升麻使清阳之气上达于耳;脾胃亏虚，故用芍药平肝木，使其不犯脾土;肾开窍于耳，故用黄柏滋肾阴降虚火;石菖蒲、路路通开闭通窍。诸药合用补中气、升清阳、利清窍、清湿热，意在治标。升降散升清降浊，透达郁热，郁热一散诸症自除，有治本之妙。

2．3 鼻渊(慢性鼻窦炎)

案3:蔡某，男，27岁，1981年4月15日初诊。患者3年来经常鼻塞，时流黄浊涕，遇冷则症状加重，尤以冬季为甚。伴左侧头部及前额疼痛，口干胸闷，鼻出热气，大便干燥，数日一行，舌红苔薄黄腻，脉弦数。曾反复用消炎药及藿胆丸但疗效不显。西医诊断慢性鼻窦炎，治宜疏风清热、通络开窍，拟升降散加味:僵蚕、姜黄各8g，蝉蜕、大黄各5 g，苍耳子、辛夷花、蔓荆子各l0 g，桑白皮15 g。5剂后鼻塞已通，浊涕减少，头痛减轻。继服半个月诸症消失，随访迄今未发。

按:本病多因外邪袭肺、肺气不利、清阳不升、浊阴不降而上逆、肺窍壅塞而致，治宜升清阳降浊阴、宣肺通窍，用升降散加味。方中以僵蚕、蝉衣升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴。加苍耳子和辛夷花者，借二药辛温入肺，合用之则宣肺通窍之力更强，为治疗鼻渊之专药;鼻为肺窍，故加桑白皮一则清肺热，二则制约辛夷花和苍耳子之温。蔓荆子疏散内热以治头痛。

2．4 梅核气(慢性咽喉炎)

案4:胡某，男，42岁，2001年9月28日初诊。诉因事业不顺而抑郁起病。自觉咽喉有异物感，吞之不下而吐之不出，直至咯出少许黏痰方觉舒适。有衣领紧迫感，分散注意力可减，每逢秋季发作，迄今已5年。经五官科诊为慢性咽喉炎，曾服罗红霉素、华素片等药，并以庆大霉素、地塞米松雾化治疗1周，诸症无缓解。诊时还诉咽干疼痛而不欲多饮，胸闷，大便量少如笔管一般，已3 d未行，小便色黄量少，舌黯红，脉弦数有力。此为燥痰郁阻咽喉、气机失于升降，治以升清降浊、润燥化痰，以朱曾柏从痰论治炙脔经验方［5］与升降散加味:蜜炙枇杷叶、麦冬各30 g，僵蚕、蝉衣各6 g，姜黄、玄参、沙参、法半夏、厚朴、桔梗、浙贝母、郁金、莱菔子、甘草各10 g，蜜炙旋覆花、玄参各15 g，生大黄(开水浸泡)5 g。3剂后疼痛减轻，守方加减10剂而愈。

按:朱曾柏在其《中医痰病学》中指出［5］，本病多始于肝气郁结，致使津液气血运行不畅，凝滞为痰，随气逆上而为患。咽喉为肺胃之门户，气机升降之通道，素患咽喉炎，今秋燥当令致内外合邪，热郁咽喉，郁火灼津，咽喉失养则痛;灼津成痰，痰气交阻，阻碍升降，故自觉咽中有物而吞之不下、吐之不出。气机失于升降，故上则为咽喉疼痛、胸闷，下则为大便不通。方中大剂量枇杷叶清肺降气化痰，气下则火降痰顺;麦冬润燥利咽，滋肺清心以柔肝，可平肺金之气火，使痰气无所凭依而潜藏;浙贝母和旋覆花解郁散结化痰;桔梗、甘草宣肺化痰，开结利咽;半夏、厚朴行气解郁化痰;玄参、麦冬滋养肺胃阴津润燥以濡养咽喉，并制约半夏和厚朴之温燥;郁金不仅是血中气药，而且有解郁化痰之功;莱菔子化痰积而兼消导，以杜绝痰饮之再生。合用升降散宣散上焦郁热，泻火化痰于下，以复其升降之功。清升浊降，燥去痰除，气机通畅，咽喉得养，诸症自愈。

2．5 舌痛

案5:方某，女，51岁，2001年10月30日初诊:诉舌痛伴舌麻灼热感已3年，经中西医多方治疗无显效。诊时伴头昏心烦、倦怠乏力、口干不欲多饮、大便秘结且夹少许白色黏液，小便色黄，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。此乃痰热为患，拟升清降浊、清化痰热。方用升降散合温胆汤加味:白僵蚕、姜黄、茯苓、枳实、钩藤(另包后下)、法半夏、陈皮各10 g，黄连、蝉蜕、生大黄、炙甘草各6 g。11月6日复诊:诉服第3剂药时即效，5剂药后舌麻灼痛明显减轻。守方加淡竹叶10 g，5剂。随访药后诸证消失，迄今未发。

按:舌为心之苗，心火旺盛循经上炎于舌，故舌痛伴灼热感;邪热灼津成痰，阻于舌之脉络则舌麻;邪热上扰清窍则头眩。《中医症状鉴别诊断学》谓:“(舌)麻痛头眩属痰火上攻，舌络阻痹。［6］”“痰”“火”并存，故当化痰泄火并举，以温胆汤清化痰热，加黄连、竹叶清泄心火以治标。痰热因升降失常所致，故用升降散升清降浊以治本。升降散透达郁热于外，化瘀泄热于下，郁热得除，则无以灼津成痰，治病求本也。舌麻伴头眩多为风象，加钩藤意在平肝风、除心热，标本兼治。

［1］李浩然．略论升降机理及其意义［J］．中医杂志，1980，21 (10):17-18．

［2］赵绍琴．谈火郁证的治疗及体会［J］．中医杂志，1980，21 (10):24-26．

［3］杨灿．柴胡麻芍汤治疗天行赤眼29例［J］．中医杂志，1987，28(7):30．

［4］葛英华，刘大新．耳闭与益气聪明汤［J］．北京中医学院学报，1981(3):26-27．

［5］朱曾柏．中医痰病学［M］．3版．武汉:湖北科技出版社，1987: 119-123．

［6］中医研究院．中医症状鉴别诊断学［M］．北京:人民卫生出版社，1984:126．

［7］秦伯未，李岩，张田仁，等．中医临证备要［M］．北京:人民卫生出版社，1963:64．

R289．1

A

1006-3250(2017)01-0138-03

2016-06-27

舒鸿飞(1944-)，男，湖北英山人，主任医师，首届湖北省知名中医，从事中医疑难病的临床与研究。