贺晓霞，王若光
(1.湖南中医药大学，长沙 410007；2.湖南省第二人民医院，长沙 410007)
【临证验案】
基于“肾阴阳转化”理论探讨“不及、太过”两类月经病的防治❋
贺晓霞1，王若光2△
(1.湖南中医药大学，长沙 410007；2.湖南省第二人民医院，长沙 410007)
基于“肾阴阳转化”理论阐释月经周期的生理调节，继而运用“肾阴阳转化”分析月经后期、月经过少、闭经及月经先期、月经过多、经期延长、崩漏的渐进病理演变规律，将其归纳为“不及、太过”两类。针对两类月经病病理变化，遵循《黄帝内经》(简称《内经》)“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨，把“肾阴阳转化”理论贯穿两类月经病的始终，减少疾病演变，凸显“不及、太过”两类月经病防治的重要性。
肾阴阳转化；不及、太过；月经病；防治
“不及、太过”两类月经病是月经周期、经期、经量、经色、经质发生错杂的临床常见疾病，由于症状复杂、病变多端，故把错综复杂的月经病归为两大系列，以防微杜渐，应临床所需。
1 女性月经周期的生理调节
1.1 肾阴阳转化理论
《校注妇人良方》引王子亨方论曰：“经者，常候也……故每月一至，太过不及，皆为不调，阳太过则先期而至，阴不及则后期而来。”并指出月经的周期、经期、经量皆由阴阳盛衰所致，均以“经不调”概括。《傅青主女科》谓“经本于肾”“经水出诸肾”，肾通过多渠道、多层次、多位点对月经的产生发挥主导作用。肾中阴阳二气为水火之宅，五脏阴阳皆以肾阴阳为根本，肾阴阳互相依存、制约，以保持相对动态平衡。因而肾阴阳转化描述月经周期的藏泻，是肾阴、肾阳转化、气血盈亏变化的结果。经后期血海空虚、肾阴增长、阴中有阳，此时表现为“藏而不泻”肾之阴精发展到重阴转阳的转化时期。经前期是肾阳增长，经间期是阳中有阴、阳气渐趋充旺时期，行经期“重阳则开”，在阳气转化下推动经血排出，子宫表现为“泻而不藏”、除旧生新，出现新的月经周期。
1.2 谨察阴阳所在而调之，以平为期
在月经周期中，肾阴阳转化维系着肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节。月经病治疗原则重在治本以调经。“本”即病因病机，治本即是消除导致月经病的病因和病机，调经即遵循《内经》“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨。俞海虹认为，阴阳是中医药的最高原则，不仅中医的病因病机讲究阴阳，而且在使用中药对疾病的防治时亦要讲阴阳[1]。故而调理阴阳，使之恢复相对平衡，达到阴平阳秘，是中医防治疾病的基本原则，也是阴阳学说用于疾病防治的主要内容。
2 女性月经周期的病理演变
2.1 “不及”类月经病
2.1.1 中医肾阴阳对“不及”类月经病研究 《傅青主女科》曰：“肾本虚，何能盈满而化经水外泄。”肾精化生元气调节五脏功能，源于封藏于肾中的水谷精微和他藏之精化生的精气，类似于现代医学的性激素[2]。清·唐容川《血证论·经血》提出:“血虚者，行经太少，以及干枯淡薄，诸虚证，犹杂出难言，审系肾中天癸之水不足。”中医认为，肾-天癸-冲任-胞宫是产生月经的主要环节，其中任何一个环节发生功能失调都可导致血海不能按时满盈渐致闭经，但以肾虚为主因。故“不及”类月经病核心以肾阴亏虚为本，冲任血海不充渐致月经后期、月经过少、闭经疾病的演变。
由于肾阴癸水是月经的主要化源，故滋肾益阴是临床调治“不及”类月经病的重点。张帆研究以补肾为主，辅以疏肝、活血中药联合西药可明显改善月经后期、月经量少，并可预防疾病向闭经方向发展，亦可抑制西药胃肠道的副作用，达到一箭双雕的效果[3]。
2.1.2 西医性激素的相关研究 西医认为，下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常导致的闭经是妇科疾病中的常见症状，并非一种独立疾病[4]。由多囊卵巢综合征、卵巢早衰等疾病而引起的周期延后、经量少、闭经系列临床症状，属于中医“不及”类月经病范畴，可在疾病早期及时防治以防疾病演变。贺巍巍研究多囊卵巢综合征患者内分泌表现有两种现象，第一种现象是雌激素低下，生化高雄超过正常范围，引起高雄激素、低雌激素改变；第二种现象是雌激素过低，生化高雄并没有超过正常范围，但其仍有高雄激素、低雌激素改变[5]，说明在多囊卵巢综合征中亦可能有低雌激素表现。由于补肾中药有类似雌激素样作用，可刺激下丘脑、垂体、卵巢功能，通过补肾可改善多囊卵巢综合征的高雄激素，而恢复卵巢自主排卵节律功能[6-7]。丘瑞香等分析性激素对肾虚患者阴阳平衡的调节作用，认为肾虚阴阳失调的病理过程与性激素相对平衡密切相关，通过调节肾阴阳可改善睾酮浓度，调整雌二醇水平，使其从病理状态恢复至生理平衡状态，提示调节肾阴阳平衡对雌雄激素有改善作用[8]。尤昭玲认为肾虚为卵巢早衰的主要病机，以滋肾填精为主，自拟卵巢早衰方治疗取得较好疗效[9]。
2.1.3 典型病案
案1：郭某，女，23岁，未婚，断续闭经3年。月经初潮15岁，周期2～5个月，经期3～5 d，量少色黯淡质稀，渐至月经停闭。近3年服达英后月经方至，停药经闭。此次闭经10个月，偶有腰酸，舌淡苔薄，脉沉细，基础体温测定一直为单相。性激素P 0.31 ng/ml，FSH 5.01 mIU/ml，LH 16.34 mIU/ml，PRL 5.91 ng/ml，E 224.05 pg/ml，T 98.67 ng/dl。妇科B超的子宫大小38×36×25 mm，内膜5.2 mm，左卵巢大小34×20 mm，右卵巢大小32×21 mm，双侧卵巢内均可见多个大小不等的小囊性暗区，右侧较大者6×5 mm，左侧较大者8×7 mm，超声提示双侧卵巢多囊样改变。西医诊断多囊卵巢综合征，中医诊断继发性闭经，证属肾精不足，治宜滋阴养血，处方首以提高阴精为主，随着经后期的转移滋阴助阳、阴阳并补。经间排卵期补肾调气血，促其重阴转阳的周期变化。一诊处方：当归10 g，熟地20 g，白芍20 g，山药20 g，菟丝子10 g，山萸肉10 g，石斛20 g，麦冬10 g，杜仲10 g，紫河车6 g，仙灵脾10 g，甘草6 g，水煎服21付，每日1付。服后仍未来经，停药1周后自感白带稍增多，余无不适。二诊：熟地20 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，菟丝子10 g，桑寄生15 g，续断10 g，炒白术10 g，淫羊藿10 g，茺蔚子10 g，杜仲10 g，丹参10 g，香附10 g，水煎服21剂，每日1付。此方服用至19付时，出现阴道褐色分泌物，量少。三诊：当归10 g，川芎6 g，桃仁10 g，炮姜6 g，桂枝6 g，茯苓10 g，赤白芍各20 g，牡丹皮10 g，五灵脂10 g，益母草15 g，川牛膝10 g，石见穿10 g，水煎服5剂。此方服用第2剂月经量较前增多，色暗红，少许血块。原法连用3个周期，第2、3个月经周期分别错后11、9 d来潮，4～5 d净，量色质可。第3个周期在经期第3天复查性激素示P：0.31 ng/ml，FSH5.01 mIU/ml，LH 6.13 mIU/ml，PRL7.51 ng/ml，E 265.72 pg/ml，T57.98 ng/dl,基础体温测定呈双相。随访1年月经周期40～50 d来潮，3～5 d净，量色质可。
2.2 “太过”类月经病
2.2.1 中医肾阴阳对“太过”类月经病的研究 月经先期属于以周期异常为主的月经病，如合并经量过多或经期延长，日久可致经血大下或淋漓不净，最终形成“崩中”或“漏下”使病情加重，难以治愈。宋·《妇人大全良方·调经门》指出：“过于阳则前期而来。”《普济本事方·妇人诸疾》进一步提出：“阳气乘阴则血流散溢……故令乍多而在月前。”《沈氏女科辑要笺正》指出：“经事延长，淋漓不断……必当潜藏龙相，封固滋填，非仅清血热所能有济。”《素问·阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩”“治崩不忘肾”“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏”“凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢”，说明“太过”类月经病与五脏阴虚阳搏有关，但五脏阴阳又以肾为要。病机以虚、热、瘀为本，冲任不固、血海失约引起月经先期、月经过多、经期延长，渐致崩漏疾病的演变。经病之本在肾，肾阴虚在发病中起重要作用，肾阴亏虚，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度。阴虚日久，损及肾阳，阳不摄阴，封藏失职，不能制约经血而成“太过”类月经病。曹清慧等研究出血类月经失调原因在于精血失藏，运用“补肾填精而出血止，不补气血而贫血愈”的制方思路取得明显效果[10]。
2.2.2 西医性激素的相关研究 西医学中，由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节异常，导致内分泌功能紊乱引发的功能失调性子宫出血，属于中医“太过”类月经病，此类患者内分泌多表现为两种现象，即第一种现象是低雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长，引起“雌激素撤退性出血”；第二种现象是高水平雌激素维持在有效浓度引起长时间闭经，因无孕激素拮抗，内膜增厚但不牢固，出现急性突破出血，血量汹涌，引起“雌激素突破性出血”[11]。现代医学研究表明，补肾之阴阳可以调节卵巢内分泌功能，运用中药补肾固冲任、调和气血之法，不仅对子宫内膜的止血、修复过程有调节作用，而更为重要是改善卵巢自主排卵功能，达到治愈病证目的[12]。
案2：龚某，17岁，学生，月经不规则1年余，阴道出血淋漓不净3个月来诊。月经初潮14岁，自2014年8月始月经周期15 d，7 d净，量多色红，少许血块。2015年3月出现经期延长，9～15 d净，量时多时少，色黯，少许血块，偶有腹痛。2015年7日始出现阴道出血淋漓不净3个月，期间优思明治疗3个周期效果不显。症见阴道出血，量时多时少，色红，质稍稠，头昏耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细数。首诊血常规检查示血红蛋白91.0 g/L，余正常。性激素检查未P 0.43 ng/ml，FSH 5.75 mIU/ml，LH 15.39 mIU/ml，PRL 9.13 ng/ml，E 261.25 pg/ml，T73.67 ng/dl。妇科B超示子宫大小41×36×31 mm，内膜8.6 mm，左卵巢大小35×20 mm，右卵巢大小38×17 mm，双侧卵巢内均可见多个大小不等的小囊性暗区，左侧较大者7×6 mm，右侧较大者6×5 mm。西医诊断功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征，中医诊断崩漏，证属肾虚血瘀。根据月经周期肾阴阳转化、气血盈亏变化，可将先以化瘀止血方：党参20 g，菟丝子10 g，侧柏叶10 g，续断10 g，柴胡6 g，黄芩10 g，黄柏6 g，仙鹤草15 g，生地30 g，白芍20 g，白术10 g，巴戟天10 g，五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g。7剂水煎服，每日1剂。止血后开始治以滋肾填精、养血调经为主，方药：党参20 g，生地黄30 g，熟地10 g，白芍20 g，侧柏叶10 g，益母草15 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，山萸肉10 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，升麻6 g，续断10 g，覆盆子10 g，金银花10 g，甘草6 g，水煎服21付，每日1付。然后在子宫蓄经渐盈、月经来潮即改用活血化瘀通经方：玄参20 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，小茴香6 g，茯苓10 g，赤白芍各20 g，牡丹皮10 g，香附10 g，益母草15 g，丹参10 g，郁金10 g，川牛膝10 g，甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。经后复查血常规，血红蛋白112.0 g/L。继以中药“补肾调周法”调治3个月，月经周期渐趋正常，量色质可，基础体温呈双相。故本病为月经病的疑难病之一，临床表现极为复杂，出血期采用滋肾益阴、固冲止血法。血止后结合“补肾调周法”治疗，恢复卵巢节律功能，方才痊愈。
3 防重于治
综上所述，在“不及”类月经病、闭经案例中，患者由于先天肾虚精血不足、冲任血虚，血海不能按时由满而溢，初潮即出现月经后期、经量少病史，致使阴损及阳，阳损及阴，日久肾阴阳两虚，渐致闭经。依据中医“治未病”思想，在闭经发展过程中，认为周期延后、量少是闭经的“未病”阶段，闭经是“已病”阶段。在“太过”类月经病、崩漏案例中，患者肾气初盛，天癸始熟，肾精未裕，气虚血弱，冲任虽始通而未固，因而导致精血失藏而成为崩漏。但患者在崩漏未形成之前已有月经先期、月经过多、经期延长病史，未能在崩漏发展前期积极防治，导致疾病加重。依据中医“治未病”思想，认为月经提前、量多、经期延长是崩漏的“未病”阶段，崩漏是“已病”阶段。
因此，基于“肾阴阳转化”理论调节月经周期，对“不及、太过”两类月经病早期论治融入“治未病”思想，防止“不及、太过”两类月经病渐进演变，探索两类月经病不同阶段的干预措施，以提高预防及治疗效果，真正做到“上工治未病”，才能地更好发挥中医临床治疗疾病的优势。
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湖南中医药大学研究生科研创新计划项目(2015CX05)
贺晓霞(1977-)，女，河南灵宝人，主治医师，医学博士，从事中医药妇产科相关领域的临床与研究。
△通讯作者：王若光，男，教授，博士研究生导师，Tel:0731-85218899,E-mail:1090584089@qq.com。
R271.11
A
1006-3250(2017)04-0574-03
2016-09-16
