张缨

(新郑市人民医院外一科 河南新郑 451100)

随着腹腔镜技术的迅速推广,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊结石的金标准[1]。慢性萎缩性胆囊炎合并结石由于手术视野分辨困难,解剖结构较为复杂,成为了临床腔镜胆囊手术的难点问题。总结分析我院2007年1月至2010年1月LC治疗萎缩性胆囊炎54例的临床资料,现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾行分析我院2007年1月至2010年1月行LC治疗的临床资料。按照临床相关情况和病理类型,共确诊慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石手术患者54例,其中男性21例,女性33例;年龄39～70(平均51.5)岁。既往发病至手术病程1～17年,术前完善术前及超声检查,超声提示胆囊部分体积萎缩,胆囊内多发大小不等结石样回声,胆汁暗区消失。其中:胆囊体积<3cm有47例;体积>3cm有8例。

1.2 手术方法

本组病例采用气管插管全身麻醉,根据手术需要及患者具体情况,选择三孔或是四孔置入腹腔镜器械。利用经主操作孔的电钩或超声刀对Calot三角进行仔细分离,显露胆囊管,胆囊动脉后根据探查情况切除胆囊。术中针对Calot三角解剖关系分辨不清的先处理胆囊动脉,再进行胆囊管的分离切断。针对术中胆囊粘连严重,腔镜下分离困难;术中发生胆囊动脉出血的患者为安全起见,应及时中转开腹行开放式手术。术后常规放置引流,广谱抗生素预防性应用3～5d。

2 结果

本组患者均手术成功,无术后胆漏及术后出血,无围手术期死亡病例。其中,行腹腔镜胆囊摘除术患者49例,占总体手术的90.7%。5例因为术中情况中转开腹。其中,胆囊及Calot三角分离困难3例,难以控制的胆囊动脉出血者2例。

3 讨论

LC在手术治疗胆囊疾病由于其腔镜的微创优势和胆囊特殊的解剖特点,正逐渐替代既往的传统开放式手术[2]。慢性萎缩性胆囊炎合并结石由于胆囊体积的缩小和结石反复刺激导致浆膜下瘢痕粘连,一直被认为是LC手术的绝对禁忌证[3]。随着腔镜技术的不断发展,萎缩性胆囊炎合并胆囊结石的患者也逐步在把握严格的适应证的前提下接受这种手术。

慢性萎缩性胆囊炎多数是由于反复长期的慢性炎症刺激,胆囊与大网膜及周围组织存在不同程度的包裹。结石的存在导致胆囊壁增厚,局部纤维组织增生,浆膜下间隙瘢痕形成并与周围组织粘连。

Calot三角的解剖是此类手术成功的关键[4]。由于反复的炎症及结石刺激,多数患者胆囊颈部与肝总管解剖位置不清。手术首先应当分离肝十二指肠韧带前叶,为解剖胆总管前壁提供一定的视野空间,再进行胆囊管的进一步分离。当此处粘连严重分离困难时,可采用浆膜下分离胆囊管及胆囊动脉。相关文献认为,由于胆囊壶腹部在解剖学上位置稳定,可先进行胆囊壶腹部的解剖游离,待分理至胆囊管后游离其延伸段,可确保胆囊管准确解剖[5]。在手术中为了安全起见,不必刻意强求将“三管—壶腹”的解剖关系分离清楚,同时胆囊的残留长度与“胆囊切除术后综合征”并无明显直接关系[5]。

针对于能够清晰分辨肝总管及胆总管的患者,在胆囊壶腹部行胆囊管的解剖游离,可降低腔镜带电操作下损伤胆总管的几率[6]。当游离胆囊前三角困难时,胆囊后三角由于位置关系多数粘连相对疏松,可锐性行壶腹部下缘胆囊后三角的显露。针对分离Calot三角确实有困难者,可进行逆行分离至胆囊颈。当胆囊内结石呈充满型时,壶腹部由于结石原因不利于抓持,并阻碍电钩的分离,此时可将胆囊切开取出结石后再进行分离,可提供良好的解剖关系和操作视野。为了防止胆囊内多发小结石下滑至胆总管,若遇见胆囊管内结石时,可先剪断颈管结合部,再利用无损伤钳将石头从断端取出。在处理胆囊床时,由于胆囊床浆膜下间隙变小,萎缩性胆囊常与胆囊床粘连密切。当剥离胆囊壁困难,应当遵循“宁伤胆,勿伤肝”的原则,行胆囊粘膜下剥除或是部分切除后残留胆囊粘膜电凝棒电凝处理,以防止误伤肝脏组织和术后毛细胆管漏的发生。有报道称[7]:当胆囊管较短时,胆囊三角呈“冰冻性”粘连时,考虑到胆囊管多数纤维化闭塞,可将胆囊底部分离至颈部后切除,残段用电棒电凝处理即可结束手术,术后也未见胆漏发生。但笔者认为此手术方式存在着术后胆道纤维化闭塞再通及胆囊动脉再次出血的可能,如果在开放手术下进行操作,可进一步降低患者术后相关风险。

随着腔镜技术的不断发展,如何减少腔镜治疗过程中的相关并发症和降低中转开腹率仍临床较为关注的问题。本组患者术中中转开腹5例,严格把握中转开腹的适应证是减少腹腔镜手术并发症的重要因素。当出现以下情况时当及时开腹:(1)胆囊与周围组织或脏器粘连,无法分离,甚至找不到胆囊;(2)不明显原因的胆汁样液体不断渗出;(3)出血;(4)胆总管变异畸形:(5)胆囊管≤5mm;(6)萎缩性的胆囊炎合并Mirizzi综合征。

腔镜手术在治疗慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石方面还是具有损伤小,恢复快等特点,严格把握相关临床适应证,注重胆囊粘连和Calot三角的分离是减少腹腔镜手术相关并发症的关键。

[1]蒋丰强.腹腔镜治疗胆囊结石合并胆囊萎缩的体会[J].实用临床医学,2010,11(6):64～65.

[2]唐武峰.胆囊结石患者腹腔镜与小切口切除术临床疗效比较[J].中国医药指南,2011,9(23):105～106.

[3]王超峰,成陕林,王新民.萎缩性胆囊炎并胆囊结石的腹腔镜手术处理[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):302～303.

[4]Wu JS,Peng C,Mao XH,et al.Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecyslectomy; sixteen-year experience[J].Word W J Gastroenteral,2007,13(16):2374～2378.

[5]Yegiyanta S,Collina IC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoacopic cholecyateclomy[J].Am Surg,2008,74(10):985～987.

[6]娄渊宏,魏思东.23例Calot三角粘连的腹腔镜胆囊切除术[J].重庆医学,2009,5(38):175～176.

[7]吕震,王宗山,苏东.胆囊结石合并萎缩性胆囊炎的腹腔镜手术57例体会[J].腹部外科,2010,23(5):283～284.