贺露露 陈 飞 王 闪 鲍瑞玲
1.河南省新乡市传染病医院一病区，河南新乡 453000；2.河南省新乡市中心医院检验科，河南新乡 453000
1 一般治疗
1.1 抗病毒治疗
亚急性重症肝炎患者多可监测出病毒阳性，采用不同作用机制的抗病毒药物治疗亚急性重症肝炎被报道是有效的，推测可能与阻断肝炎病毒感染对肝脏细胞损伤有关，一方面抑制了病毒的复制，使病毒在细胞之间扩散过程减慢；另一方面，机体在肝炎病毒感染后会产生免疫反应，细胞毒性杀伤T细胞杀伤受感染肝细胞同时伴随着氧化应激反应，进一步对正常细胞造成打击。可选择抗乙肝病毒药物贺普丁，贺普丁（即拉米夫定）是一种核苷类似物，一直被广泛应用于乙型肝炎的抗病毒治疗，当药物进入肝细胞被迅速磷酸化后便形成了三磷酸拉米夫定，磷酸化的拉米夫定与去氧胞苷三磷酸共同竞争病毒DNA链，使病毒DNA链的合成过程终止，达到迅速抑制HBV-DNA复制抗病毒的目的，药物的安全性较好，并且副反应远远比α-干扰素为低，这些特性更适用于重型肝炎，2003年度亚太会议共识提示，HBV-DNA阳性的肝病均可以用贺普丁治疗[1,6]。
1.2 免疫调节治疗
1.2.1 免疫抑制疗法 免疫抑制剂可应用与于病情发展很快，出现极度厌食、重度疲乏无力、呕吐，尚未出现腹水、感染或合并消化道大出血等严重并发症的重型肝炎，均能选择联合应用免疫抑制剂进行治疗，一般是采用短期冲击疗法，在疾病进展迅速的期间发挥抑制过度应激状态及过度免疫反应。可采用以下2种方法：①激素9 d疗法，方法是氢化考的松序贯疗法，前3 d用150 mg/d，再以100 mg/d的剂量连用 3 d，最后 50 mg/d连用 3 d，有报道病人用激素9日冲击治疗后精神，食欲明显好转，BiL大幅度降低，PA活动度上升；使用激素同时用胸腺肽，所用病例均未出现明显的副作用。还有学者应用秋水仙碱与激素序贯疗法来治疗重型肝炎也收到了良好效果，方法为先用大剂量激素，继而给予秋水仙碱，然后逐渐的停用激素，而留下秋水仙碱，也有将激素和秋水仙碱同时应用后再逐渐撤除激素的方法；这两种方法都是发挥了调节免疫的作用，又可避免激素导致继发感染和出血等不良反应[2]。
1.2.2 免疫增强剂 重症肝炎患者的细胞免疫功能下降，容易合并多种感染而出现多种凶险并发症，进一步导致肝细胞受损，最终发展为肝衰竭。胸腺肽主要影响的是T淋巴细胞分化和成熟过程，当淋巴B1细胞接受到Th细胞所传递的抗原信息后，可悲诱导分化和产生抗体，并可帮助增强巨噬细胞作用，提高免疫效力，胸腺肽还可以显着提高CD细胞水平，提高IL-2因子活性并相应的降低IL-6活性，减轻炎症反应同时帮助清除肝炎病毒。临床上所使用的免疫增强剂有很多种类，使用最多的是是胸腺肽类，常用方法：日达仙1.6 mg/d，1 mg/d皮下注射，注射5 d之后改为1 mg/d，2周后改成胸腺肽100 mg/d；当合并感染的时候还可以应用日达仙联合抗生素抗感染治疗，很少会出现二重感染，即使是出现霉菌感染的病例，也可以联合应用日达仙治疗来控制。
1.3 抗内毒素疗法
内毒素血症是重型肝炎中的发病机理，是很复杂的，其中参与内毒素血症的病理机制包括中性粒细胞、巨噬细胞被激活，并由多种炎性介质所参与介导的肝脏细胞破坏过程，影响肝脏内微循环，最终导致肝细胞凋亡或坏死，以及肝功能严重破坏[3]，若病情继续发展还可引起全身性的炎症反应综合征甚至多脏器衰竭；在重型肝炎和肝功能衰竭者患者当中极易发生内毒素血症，发生率可高达83%～100%，[4]目前对内毒素血症的治疗，尚无特效药物，必须采取综合治疗的措施，才能获得较好疗效。
因此在治疗中应当强调及早诊断的重要性，将治疗过程提前在疾病的早期阶段，若发展到了内毒素血症不仅会难以纠正，甚至会发展会多脏器损伤；一旦患者已经出现重型肝炎的某些症状，如严重的胃肠道症状、明显黄疸、极度疲乏等，虽然未出现肝功能衰竭的明显表现，此时就应及早开始积极治疗，以期更好的疗效。
2 应用体会
（1）根据重肝发病的病理生理机理，结合多年治疗重肝的实践体会，笔者总结出来重肝治疗“四步疗法”。即为基础疗法，“三素疗法”，营养支持疗法，四大并发症的处理。
其中基础疗法的治疗原则主要包括以下3个方面 （改善肝脏微循环、减轻肝脏炎症、维持机体水电解质平衡）；三素疗法（即应用抗生素、胸腺肽、促肝细胞生成素）；营养支持治疗（静脉输注白蛋白、血浆、水溶性维生素、支链氨基酸、脂肪乳）及四大并发症的预处理：①合并感染（减少肠道细菌产氨、应用抗生素、调控免疫）。②出血（输注鲜血、补充凝血因子、降低门脉压、保护胃黏膜）。③肝性脑病：调节饮食结构；清洗肠道；服用非吸收性抗生素；不用谷氨酸盐，因其不能影响脑组织高血氨水平，反而会引起代谢性碱中毒、加重脑水肿引起脑疝；应用乌氨酸-门冬氨酸清除血氨；乳果糖调节肠道pH值，减少氨生成；综合各项治疗能取得较好疗效。④肝肾综合征（禁用肾毒性药物、增加肾脏血液灌注、抗内毒素血症，应用N一乙酞半胧氨酸来促进解毒，提升内源性血管扩张剂的水平）[5]。
（2）人工肝支持治疗。采用血浆置换疗法可以在短期内降低血氨、胆红素水平，改善肝功能指标；经治疗后临床症状可以得到显着缓解，有助于改善病情提高患者的存活率。
（3）肝脏移植。经内科综合治疗不好的情况下，根据情况可以考虑肝脏移植。
3 结语
我国目前病毒性肝炎的发病率较高,典型的五种肝炎广泛存在，甚至同时感染其中几种。有资料显示，由乙型病毒性肝炎所演变来的重型肝炎者高达全部重型肝炎的81%；由丙肝病毒导致的重型肝炎不同地区报道不一，约13%～44%；甲肝病毒占1～6%；戊型肝炎病毒在感染妊妇时易发生重型肝炎；而由多种肝炎病毒混合或重叠感染也是引发重型肝炎的重要原因。由于我国健康教育水平相对落后，病毒性肝炎发展成亚急性重型肝炎的情况十分多见，在临床工作中一方面要尽早的干预，使疾病不再进展；另一方面，一旦发展成重症肝炎，应当尽早确定正确的治疗方案，这是改善病人生活质量、提高生存率的关键要素。
[1]王堂明,李玉龙,邱波,等.人工肝支持系统(ALSS)治疗重型肝炎的疗效研究[J].临床肝胆病杂志，2009(1)：49-50.
[2]Mirici-Cappa F，Gramenzi A，Santi V.Treatments for hepatocellular carcinoma in elderly patients are as effective as in younger patients[J].20-year multicentre experience，2010(3)：1167-1171.
[3]Wang XM，Yin ZY，Yu RX.Preventive effect of regional radiotherapy with phosphorus-32 glass microspheres in hepatocellular carcinoma recurrence after hepatectomy [J].World Journal of Gastroenterology，2008(4):10，3748，14.518.
[4]刘亿军.人工肝血浆置换治疗重型肝炎59例临床疗效观察 [J].临床消化病杂志，2012(6):121-122.
[5]覃雪英,陆启峰,覃后继,等.血浆置换联合大黄灌肠对重型肝炎患者免疫功能的影响[J].山东医药,2012(48):49-50.
[6]肖绍树,周翔.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎研究进展[J].中华实验和临床感染病杂志，2009,3(3):47-48.
