喻晓菊，史云科，张 敏*，杨燕飞，刘 苓，郭 涛，肖践明
·论著·
·社会·行为·心理·
倦怠对急性冠脉综合征患者康复过程中生活质量的影响研究
喻晓菊1，史云科1，张 敏1*，杨燕飞2，刘 苓1，郭 涛1，肖践明1
背景 既往研究发现倦怠可导致急性冠脉综合征(ACS)患者在康复过程中体力恢复不良，但倦怠是否会导致ACS患者在中长期康复过程中的生活质量下降目前还不清楚。目的 观察倦怠对ACS患者康复过程中生活质量的影响。方法 选取2014年1月—2015年2月昆明医科大学第一附属医院心内科收治的ACS患者，收集其一般资料和临床资料。患者出院当天采用哥本哈根倦怠量表的一般倦怠子量表评估倦怠程度，将其分为高倦怠组和低倦怠组。并在出院当天、出院后1个月、半年和1年定期随访，采用生活质量8条简明量表(SF-8)和西雅图心绞痛量表(SAQ)评估患者生活质量，构建广义估计方程分析重复测量的生活质量指标在高倦怠组和低倦怠组中有无差别。结果 共纳入91例患者，其中高倦怠组42例，低倦怠组49例。经校正性别、年龄、文化程度等混杂因素后，高倦怠组生理健康和心理健康得分均低于低倦怠组(Z=-3.21、-2.07，P<0.05)；高倦怠组躯体受限程度(PL)、心绞痛稳定状态(AS)、心绞痛发作频率(AF)、治疗满意度(TS)、疾病认知程度(DP)得分均低于低倦怠组(Z=-5.23、-3.55、-3.76、-4.09、-4.92，P<0.05)。结论 倦怠可导致ACS患者康复过程中生活质量下降。
冠状动脉疾病；急性冠脉综合征；疲劳；生活质量
喻晓菊，史云科，张敏,等.倦怠对急性冠脉综合征患者康复过程中生活质量的影响研究[J].中国全科医学，2017，20(14)：1749-1753.[www.chinagp.net]
YU X J,SHI Y K,ZHANG M，et al.Influence of burnout on the quality of life of patients with acute coronary syndrome[J].Chinese General Practice，2017，20(14)：1749-1753.
近30余年来，由于社会结构变化、利益分配调整、信息急剧膨胀、社会节奏加快等各种原因，人们面临较大压力，导致各种与压力相关的疾病频繁发生。冠心病是多种危险因素共同作用所致的一种慢性非传染性疾病，其中，慢性心理压力在冠心病的发生、发展中起重要作用[1]。
慢性压力可能会激发人们产生焦虑、抑郁、倦怠等一系列负性情感反应。现已有证据表明焦虑和抑郁是冠心病的危险因素，并且可以增加心肌梗死后病死率和再住院率[2-3]，使心肌梗死后患者生活质量下降[4]。倦怠也是一种压力下产生的负性情感反应，包括身体疲劳、情感耗竭和认知疲惫三方面内容[5-6]，从其所包含的内容上看，倦怠是一种与焦虑和抑郁不同的情感反应[7]。有证据表明倦怠是冠心病的危险因素[8]，情感耗竭者未来易发生心肌梗死[9]，而对于有冠心病病史者，倦怠也与将来的心脏事件再发相关[10-11]。笔者既往曾对急性冠脉综合征(ACS)患者进行追踪，发现倦怠程度高的ACS患者在发病后1个月的体力指标低于倦怠程度低的ACS患者，提示倦怠可能会导致ACS患者的体力恢复不良[12]。上述研究是一个短期的观察研究，而倦怠是否对ACS患者的中长期恢复有不良影响、是否导致患者的生活质量下降目前尚不十分清楚，本研究旨对此进行研究，以进一步明确倦怠对ACS患者的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2014年1月—2015年2月昆明医科大学第一附属医院心内科收治的ACS患者，其均自愿参加本研究，且签署知情同意书。纳入标准：(1)首次诊断为ACS，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。(2)有能力或在别人帮助下可以阅读并理解测试问卷。(3)精神状态正常。排除标准：(1)既往有明确冠心病病史者，包括典型心绞痛发作病史、陈旧性心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术史、冠状动脉旁路移植手术史。(2)合并其他严重心血管疾病者，包括急性心包炎、心肌炎、心肌病、心内膜炎、主动脉夹层、急性肺栓塞。(3)合并循环系统以外其他严重疾病者，如严重急/慢性感染、甲状腺疾病、各种原因所致的休克、严重电解质紊乱、肝肾功能指标明显异常、恶性肿瘤、近期有严重创伤、风湿/类风湿等自身免疫性疾病。(4)妊娠期和哺乳期妇女。(5)没有能力或在别人帮助下仍不能阅读和理解测试问卷者。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集 收集患者一般资料和临床资料，一般资料包括：性别、年龄、文化程度、家庭常住人口数、家庭平均月盈余、工作状况等。临床资料包括：临床诊断(STEMI、NSTEMI、UA)、既往病史(脑卒中、糖尿病、高血压、高血脂、痛风等)、心脏病家族史、个人史(吸烟、饮酒情况)、实验室检查资料。
1.2.2 问卷调查 ACS患者出院当天评估倦怠程度，将其分为高倦怠组和低倦怠组，在出院当天、出院后1个月、半年和1年定期随访患者，评定其生活质量。
1.2.2.1 倦怠评估 使用哥本哈根倦怠量表(Copenhagen Burnout Inventory，CBI)一般倦怠子量表评估患者的倦怠水平。该量表包含6个项目，采用Likert 5级评分，总分为0～100分，分数越高表明一般倦怠程度越高[13]。CBI中文版已在中国人群中经过验证，证明可应用于中国人群[14]。
1.2.2.2 生活质量评估 采用两个量表评估患者生活质量，一为普适性量表：生活质量8条简明量表(Short Form-8，SF-8)，二为冠心病患者特异性量表：西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)。
SF-8包括8个维度：生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康，根据8个维度的分数计算生理健康和心理健康得分，得分越高表明健康状况越好[15]。SF-8中文版在中国人群、包括冠心病人群中有很好的应用[16]。
SAQ由美国学者SPERTUS等[17]设计、用于评估冠心病患者的功能状态和生活质量的特异性自测量表，包括5个维度：躯体受限程度(physical limitation,PL)、心绞痛稳定状态(anginal stability,AS)、心绞痛发作频率(anginal frequency,AF)、治疗满意度(treatment satisfaction,TS)、疾病认知程度(disease perception,DP)。各维度的分值为100分，评分越高表明患者生活质量和躯体功能状态越好。SAQ中文版的信度、效度在中国人群中经过验证，可适用于中国人群[18]。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较 共入选91例患者，其中79例完成4次随访，6例完成3次随访，6例完成2次随访。鉴于目前国内外尚无判断倦怠程度的统一标准，本研究以CBI一般倦怠得分的上四分位数(P75)58分为界，≥58分者归为高倦怠组，<58分者归为低倦怠组。其中低倦怠组49例，高倦怠组42例。低倦怠组和高倦怠组性别、年龄、文化程度、家庭常住人口数、家庭平均月盈余、工作状况、诊断、脑卒中、糖尿病、高血压、高血脂、痛风发生率、心脏病家族史所占比例、吸烟、饮酒发生率、平均动脉压、体质指数、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTn-I)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。
2.2 两组生活质量比较
2.2.1 两组SF-8得分比较 经校正性别、年龄、文化程度等混杂因素后，高倦怠组生理健康和心理健康得分均低于低倦怠组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。
2.2.2 两组SAQ得分比较 经校正性别、年龄、文化程度等混杂因素后，高倦怠组PL、AS、AF、TS、DP得分均低于低倦怠组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。
表1 低倦怠组和高倦怠组基线资料比较
注：STEMI=ST段抬高型心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，UA=不稳定型心绞痛，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTn-I=肌钙蛋白I；a为t值
表2 低倦怠组和高倦怠组SF-8得分比较±s，分)
表3 低倦怠组和高倦怠组SAQ得分比较±s，分)
注：PL=躯体受限程度，AS=心绞痛稳定状态，AF=心绞痛发作频率，TS=治疗满意度，DP=疾病认知程度
3 讨论
3.1 倦怠与PL 既往研究对ACS患者在出院后1个月进行体力测试，发现高倦怠患者的客观体力指标低于低倦怠患者[12]。本研究中，PL是评估患者体力恢复程度的主观指标。在ACS后的4个时间点，经校正性别、年龄、文化程度等混杂因素后，高倦怠组患者PL得分均低于低倦怠组，结合既往研究结果，进一步说明倦怠可导致ACS患者在康复过程中的体力恢复不良。
3.2 倦怠与AS和AF ACS患者在出院后如果反复发作心绞痛，将会严重影响患者的生活质量。本研究结果显示，高倦怠组患者AS和AF得分均低于低倦怠组，说明倦怠程度高的ACS患者在恢复过程中发作心绞痛的频率更高，心绞痛的状态比较不稳定。提示倦怠是ACS患者恢复期导致心绞痛状态不稳定、发作频率增高的独立因素。
疼痛是一种不愉快的主观感觉，机体对疼痛极难产生适应[22]。长期反复发作的疼痛可能会使机体诱发焦虑等负性情绪[23]。对冠心病患者而言，胸痛是一种严重的、不愉快的体验，部分患者甚至因为剧烈的胸痛而出现濒死感。如果ACS患者在出院后仍被反复发作的胸痛困扰，会使患者丧失对治疗的信心，而且还可能产生其他的不健康的情绪，如恐惧、愤怒、自我评价低等，在不良情绪支配下，患者可能会不愿意与人交流，从而得不到良好的社会或家庭支持[24]，不利于ACS患者的康复。
3.3 倦怠与TS和DP KATON等[25]和贺建华等[26]研究显示，抑郁等负性情绪会降低冠心病患者TS，使其治疗依从性下降，并提高住院费用。本研究显示，在相似的治疗方案下，高倦怠组患者TS和DP得分低于低倦怠组，说明与倦怠程度低的患者相比，倦怠程度高的患者对治疗效果更加趋于不满意，对疾病的认知程度不佳。提示倦怠是使ACS患者在恢复过程中TS和DP降低的独立因素。
冠心病的治疗，包括冠状动脉介入治疗和药物治疗等，费用均比较昂贵，给患者及其家庭带来巨大的经济负担。根据宋现涛等[27]调查研究显示，2005—2006年中国13个城市630例接受冠状动脉介入治疗的患者，平均住院费用达到62 462元，说明仅住院期间的费用就已经使患者及其家庭背上沉重的经济负担，而出院后的后续治疗更是一笔不菲的费用。对于患者来说，由于付出了高额的治疗费用，可能会对治疗的期望值过高，希望在巨额花费以后心脏症状会完全消失，如果没有达到预期的效果，就会对疗效产生怀疑，从而降低对治疗的满意程度，并影响其对疾病的正确认知。如果患者同时合并抑郁、倦怠等不良情绪，可能会使其对治疗的满意程度进一步降低，治疗依从性下降，导致心脏症状反复，治疗费用增加，从而形成恶性循环。
3.4 SF-8和SAQ联合应用的评估价值 SF-8是评估生活质量的普适性量表，而SAQ则是针对冠心病患者的特异性量表。本研究结果显示，高倦怠组患者SF-8生理健康得分和心理健康得分均低于低倦怠组，与SAQ 5个维度评价的结果一致，提示SF-8和SAQ均能较好地评价ACS患者恢复过程中生活质量情况，两者联合应用则可以进一步提高评估的精确性。
综上所述，倦怠可以降低ACS患者在恢复过程中的体力活动能力，使其更容易发生心绞痛，对治疗的满意程度低，进而影响对疾病的认知程度，从而降低ACS患者康复过程中生活质量。对于ACS患者，在后续治疗过程中，除了关注患者的药物治疗和康复训练，还应该关注患者的精神心理状况，评估其倦怠、抑郁程度等，必要时进行心理干预，达到“双心”同治。
作者问答：
为什么重复测量资料没有采用双因素重复测量方差分析？
答：由于本研究是为期1年的前瞻性研究，患者可能在一个或多个随访时间点缺席而导致部分数据缺失，如果使用双因素重复测量方差分析，统计时需要把含有缺失值的受试对象完全排除在外，这样不但是对数据的极大浪费，也缺乏客观性，而混合线性模型和广义估计方程处理含缺失值的重复测量数据更为合适，故本研究采用广义估计方程分析重复测量的SF-8和SAQ得分在两组间有无差异。
本文创新点：
近年来，随着“双心”医学的推广，焦虑、抑郁等常见的精神心理障碍逐渐受到心血管医生的重视。倦怠在人群中是一种很常见的负性情感反应，但与焦虑和抑郁相比，其所受到的重视程度却远远不够，有关倦怠与冠心病等重要心血管疾病关系的研究在国内外还较少。本文的创新点在于揭示了倦怠对急性冠脉综合征的后续发展过程有不良影响，为提高急性冠脉综合征患者的生活质量奠定了理论基础。
作者贡献：张敏进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理、对文章整体负责；喻晓菊、史云科、杨燕飞、刘苓进行资料收集；喻晓菊、史云科、杨燕飞进行数据整理；张敏、刘苓进行结果的分析与解释；喻晓菊、史云科撰写论文；郭涛、肖践明进行论文修订、负责文章的质量控制及审校。
本文无利益冲突。
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(本文编辑：贾萌萌)
Influence of Burnout on the Quality of Life of Patients with Acute Coronary Syndrome
YUXiao-ju1,SHIYun-ke1,ZHANGMin1*,YANGYan-fei2,LIULing1,GUOTao1,XIAOJian-ming1
1.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China2.DepartmentofCardiology,KunmingChildren′sHospital,Kunming650034，China
*Correspondingauthor:ZHANGMin,Chiefphysician;E-mail:minniech2003@21cn.com
Background Previous study have found that burnout can lead to poor physical recovery of patients with acute coronary syndrome (ACS) in the process of rehabilitation,but it is still not clear whether it will cause a decline in the quality of life of patients with ACS in the process of rehabilitation.Objective To observe the influence of burnout on the quality of life of patients with ACS in the process of rehabilitation.Methods The patients with first ACS in the Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from January 2014 to February 2015 were selected,and their general information and clinical data were collected.On the day of discharge,patients were assigned into high burnout group and low burnout group according to their burnout degree by the General Burnout Subscale of Copenhagen Burnout Inventory.Regular follow-up was carried out on the day of discharge,and 1 month,half a year and a year after discharge.The quality of life of patients was assessed by 8-item short-form generic health-related quality-of-life questionnaire (SF-8) and Seattle Angina Questionnaire (SAQ),and generalized estimation equations were constructed to analyze whether the repeated measured quality of life in the high burnout group and low burnout group were different.Results Ninety-one subjects were enrolled in this study,42 in the high burnout group and 49 in the low burnout group.After adjustment of confounding factors such as gender,age and cultural degree,physical health score and mental health score of high burnout group were lower than those of low burnout group (Z=-3.21,-2.07,P<0.05);the score of physical limited degree (PL),anginal stability (AS),attack frequency angina (AF),treatment satisfaction (TS),and degree of illness perceptions (DP) in high burnout group was lower than those of low burnout group (Z=-5.23,-3.55,-3.76,-4.09,-4.92,P<0.05).Conclusion Burnout will lead to a decline in the quality of life of patients with ACS during rehabilitation.
Coronary artery disease;Acute coronary syndrome;Fatigue;Quality of life
国家自然科学基金资助项目(81360040)；云南省科技厅-昆明医科大学应用基础联合专项基金(2013FB140)；美国雅礼协会贾氏家庭健康基金(2011CF04)
R 541.4
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.019
2016-09-17；
2017-03-06)
1.650032云南省昆明市，昆明医科大学第一附属医院心内科
2.650034云南省昆明市儿童医院心内科
*通信作者：张敏，主任医师；E-mail：minniech2003@21cn.com
