肥胖高血压患者早期肾功能受损发生情况及影响因素研究

黄素兰，梁莉，葛良清

肥胖合并高血压患者是一个庞大的群体，超重和肥胖及其相关糖脂代谢紊乱已成为中国高血压患病率快速增长的主要驱动力之一。随着目前世界经济水平的快速发展，全球范围内肥胖和高血压的患病率呈明显上升趋势，二者常并存，肥胖既可增加高血压患者血压控制的难度，也可促进多重心血管代谢危险因素的聚集，进一步导致心脑血管损害［1］。所以预防和控制高血压、肥胖及其相关并发症，已是我国面临的重大公共卫生问题。研究证实，肥胖和超重是导致原发性高血压病患者发生尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAU）的危险因素之一［1］。肥胖高血压患者出现MAU，除了肥胖本身这个因素外，其他相关的危险因素研究较少。本研究主要探讨初诊肥胖高血压患者MAU发生情况和相关危险因素，以期对肥胖高血压人群进行早期干预，预防、改善或逆转早期肾功能受损。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入2015年12月—2017年12月在常德市第一人民医院门诊首次就诊的高血压患者456例为研究对象。诊断标准：根据2018年中国高血压指南高血压诊断标准［2］，在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压并计算血压均值，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg，或者既往有高血压病史者。纳入标准：入选前从未服用降压药或者自行停所有降压药4周以上（期间未发生心血管事件）。排除标准：（1）患有慢性肾脏病、泌尿系统疾病、痛风、多发性骨髓瘤、糖尿病等影响尿蛋白的相关疾病者；（2）继发性高血压、白大衣高血压、假性高血压等患者；（3）临床白蛋白尿≥300 mg/g者；（4）慢性肝病、心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和恶性心律失常等严重器质性病变患者。依据肥胖相关性高血压管理的中国专家共识［3］，以体质指数（body mass index，BMI）进行分组，即肥胖组（BMI≥28.0 kg/m2）、超重组（28.0 kg/m2＞BMI≥24.0 kg/m2）、正常体质量组（BMI＜24.0 kg/m2）。本研究获得常德市第一人民医院伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 血压测量 所有患者使用美国Spacelabs 90217-1Q型动态血压监测仪行动态血压监测，如果第1次测量成功率＜80%，则再次测量。进行动态血压监测的时间为8：00～9：00到第2天8：00～9：00。设置白昼（6：01～22：00）和夜间（22：01～次日6：00）分别间隔15 min和30 min自动充气并测血压1次。监测结束后读取参数24 h收缩压、舒张压，白昼收缩压、舒张压，夜间收缩压、舒张压，并计算夜间收缩压下降率。夜间收缩压下降率=（白昼收缩压-夜间收缩压）/白昼收缩压 ×100%［2］。

诊室血压测量：患者在行动态血压监测当天8：00～9：00进行诊室血压测量，并在行动态血压监测前完成，测量前30 min禁止吸烟或饮茶、咖啡，静坐15 min。采用经校正的电子血压计测量右侧肱动脉血压。连续测量3次，测量间隔1～2 min，取平均值。

1.2.2 生化指标测量 清晨空腹状态下抽血，采用生化自动分析仪（日立有限公司，型号HITACHI 7600-020）检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、肌酐、尿酸、尿素氮。以我国学者提出的MDRD改良公式计算估算的肾小球滤过率（eGFR）：eGFR=175×（血肌酐/88.4）-1.234×年龄-0.179×0.79（女性）［4］。

1.2.3 MAU测定 患者尿检前1 d避免进食高蛋白食物，不做重体力劳动及剧烈活动，取清晨中段尿标本送检，检测MAU和尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）。ACR≥30 mg/g为MAU阳性，＜30 mg/g为MAU阴性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；三组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析肥胖患者早期肾功能受损的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。样本量估计：当样本量大于所研究变量数的5～10倍时，是可以接受的。本研究中多因素Logistic回归分析变量为10个，所纳入研究组患者为111例，故认为样本量符合要求。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 本研究共纳入456例高血压患者，其中男280例（61.4%），女176例（38.6%）；年龄35～64岁，平均（46.9±7.8）岁；肥胖111例（24.3%），超重210例（46.1%），正常体质量135例（29.6%）。

2.2 肥胖、超重与正常体质量组患者一般临床资料比较 三组患者性别、BMI、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、MAU阳性率、肌酐、尿酸、诊室收缩压和舒张压、24 h收缩压、白昼收缩压和舒张压、夜间收缩压比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组年龄、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、eGFR、尿素氮、24 h舒张压、夜间舒张压、夜间收缩压下降率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 肥胖、超重与正常体质量组患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data of obese，overweight and normal-weight hypertensive patients

2.3 肥胖组患者MAU阳性组与MAU阴性组患者一般临床资料比较 根据ACR水平，将肥胖组患者再分为MAU阳性组和阴性组，两组患者空腹血糖、诊室收缩压和舒张压、24 h收缩压和舒张压、白昼收缩压和舒张压、夜间收缩压和舒张压、夜间收缩压下降率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组年龄、性别、BMI、肾功能指标、血脂指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4 肥胖高血压患者发生MAU影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否出现MAU为因变量（赋值：MAU阴性=0，MAU阳性=1），以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量〔赋值：空腹血糖正常（＜6.1 mmol/L）=0、空腹血糖升高（≥6.1 mmol/L）=1；诊室收缩压正常（＜140 mm Hg）=0、诊室收缩压升高（≥140 mm Hg）=1；诊室舒张压正常（＜90 mm Hg）=0、诊室舒张压升高（≥90 mm Hg）=1；24 h收缩压正常（＜130 mm Hg）=0、24 h收缩压升高（≥ 130 mm Hg）=1；24 h舒张压正常（＜80 mm Hg）=0、24 h舒张压升高（≥80 mm Hg）=1；白昼收缩压正常（＜135 mm Hg）=0、白昼收缩压升高（≥135 mm Hg）=1；白昼舒张压正常（＜85 mm Hg）=0、白昼舒张压升高（≥85 mm Hg）=1；夜间收缩压正常（＜120 mm Hg）=0、夜间收缩压升高（≥120 mmHg）=1；夜间舒张压正常（＜70 mm Hg）=0、夜间舒张压升高（≥70 mm Hg）=1；夜间收缩压下降率正常（≥10%）=0、夜间收缩压下降率异常（＜10%）=1〕，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，空腹血糖、白昼收缩压、夜间收缩压下降率是肥胖高血压患者发生MAU的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表2 肥胖组患者MAU阳性组与MAU阴性组患者一般临床资料比较Table 2 Comparison of general clinical data between obese hypertensive patients with microalbuminuria and those without

表3 肥胖高血压患者发生MAU影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of microalbuminuria in patients with obesity and hypertension

3 讨论

MAU是一种大分子量的蛋白质，可作为肾小球受损和内皮功能障碍的早期诊断标志物，MAU与肾损害密切相关［5］。基于人群的调查研究显示，MAU的总发生率为4%［6］；未合并糖尿病或高血压的患者中，MAU发生率为7.1%［7］；合并高血压的肥胖患者MAU发生率为19%［8］。这说明单纯肥胖可以导致MAU增加，如果合并高血压，则发生率进一步升高［9-10］。国内外多个研究报道了高血压患者中BMI和MAU水平相关联［6］。崔青等［11］提出，女性肥胖和肥胖性高血压患病率虽均低于男性，但女性肥胖高血压患者较男性肥胖高血压患者更易发生肾损害，且肾损害程度更严重，女性肥胖高血压患者需密切关注肾功能的问题。本研究结果显示，所有高血压患者中肥胖和超重者共占70.4%，这与既往的研究结论是相一致的［12］。本文中肥胖高血压患者MAU发生率为40.5%，超重高血压患者MAU发生率为24.8%，高于既往的研究。分析其原因：（1）既往部分研究分别计算了MAU和临床蛋白尿患者，本文只纳入了MAU患者。（2）本研究纳入患者均是初诊高血压患者，大部分患者未治疗，而既往的研究已应用降压药物治疗，尿蛋白结果受降压药〔尤其是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类〕的影响。

肾脏作为高血压靶器官损害之一，既往大量研究证实了高血压与MAU的关系［6，13］。另外，糖尿病是肾脏病的常见危险因素，糖尿病肾脏病是糖尿病微血管并发症之一，临床上以尿蛋白为主要表现，早期出现MAU，后期可发展为大量蛋白尿。进一步研究还显示即使是非糖尿病、非高血压患者，肥胖本身也会增加MAU发病风险［7］。MAU是临床上一个值得重视的问题，因为其是肥胖人群发病率和死亡率增加的一个最重要危险因素［14］。目前关于肥胖引起蛋白尿的机制并不完全清楚，可能的原因有：内脏脂肪细胞可分泌细胞因子如肿瘤坏死因子-α、白介素-6、纤溶酶原激活物抑制剂-1及转化生长因子等，这些因子通过参与自分泌或旁分泌增强内脏脂肪细胞炎症表型的作用，导致肾脏足细胞和内皮功能障碍，增加肾小球基底膜的通透性，引起尿白蛋白的排泄［15］。

研究证实，MAU与多种心血管危险因素密切相关，如高血压、糖尿病、高龄、吸烟、高脂血症和代谢综合征［7］。在实际临床工作中，肥胖常与高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征多个成分并存，可能存在协同作用，可进一步加剧肾脏损伤和功能改变，导致MAU进一步增加［16］。糖尿病可进一步增加肥胖和高血压相关的心血管疾病风险［16］。既往多个研究显示，代谢综合征和MAU呈正相关［17-18］，代谢组分中与MAU关联最强的是空腹血糖和血压［19］。

在本研究中，将肥胖组高血压患者根据是否合并MAU分为两组，比较两组的资料，结果显示MAU阳性的肥胖高血压患者有较高的空腹血糖、血脂和血压水平。为明确哪些因素与MAU的发生有关，本研究进一步行多因素Logistic回归分析，结果提示空腹血糖和白昼收缩压升高是肥胖高血压患者发生MAU的危险因素，而夜间收缩压下降率是其保护因素，这与既往的结果基本相符。肥胖患者合并白昼收缩压、血糖升高及血压昼夜节律异常可能会对进一步加重肾功能受损，而控制白昼收缩压、血糖和恢复血压昼夜节律可能延缓或逆转肾功能损害。

本研究的局限性：（1）本研究所纳入的患者血糖指标只有空腹血糖，没有餐后血糖和糖化血红蛋白，无法完全明确血糖问题与肥胖高血压患者肾功能损害的关系；（2）本研究只是横断面研究，无法获得相关因素与早期肾功能损害之间的因果关系，因此需高质量的前瞻性研究进一步探讨肥胖、血糖、血压和其他指标与早期肾功能受损的因果关系；（3）尿标本只留取一次，不能完全排除试验误差和标本污染。

总之，肥胖高血压人群是MAU发生的高危人群，早期对肥胖高血压人群进行干预，以期预防、改善或逆转早期肾功能受损，有助于减少心血管疾病并发症和肾病进展的发生［15］。所以控制体质量、管理生活方式，同时使血压、血糖达标和改善血压昼夜节律可进一步延缓患者肾功能受损进展。综上所述，肥胖高血压患者肾功能受损的危险因素需进一步探讨。需要在前瞻性研究中观察肥胖患者血压、血糖升高和血压昼夜节律异常与包括肾脏疾病在内的心、脑、肾和血管之间的关系，以及干预这些指标后对心血管疾病发病和预后的影响。

作者贡献:黄素兰负责文章的构思与设计，数据收集与整理，统计学处理，结果的分析与解释，论文撰写；黄素兰、梁莉负责研究的实施与可行性分析；梁莉、葛良清负责论文的修订，并对文章整体负责，监督管理；葛良清负责英文的修订；梁莉负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。