牛玉芹，刘勇志，赵峰波
(石家庄肾病医院肾5科，河北 石家庄 050051)
IgA肾病(immunoglobulin A nephropathy，IgAN)是全球最常见的肾小球疾病，目前，IgAN轻症患者的治疗主要以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗为主；较重患者则主要以联合激素及免疫抑制剂治疗为主；但由于该治疗周期长、副作用多、病人依从性差等多种原因限制了以上药物的应用，故难以取得满意的疗效。近年来，中医药在肾脏疾病治疗中的研究不断深入，也收到了不错的效果。本研究应用吗替麦考酚酯(MMF)(骁悉)联合活血化瘀中药治疗也取得了不错的临床疗效，现总结汇报如下：
1 资料与方法
1.1 诊断标准
所有病例均经肾穿刺确诊为IgA，符合IgA(Lee氏分级)标准[1]。
1.2 纳入、排除标准
纳入标准：①肾穿刺活检确诊为IgA，Lee氏分级≤Ⅳ级；②年龄在18～65周岁；③24小时尿蛋白定量≥1.0g，且连续检查两次以上；④血肌酐(Scr)<707umol/L，且未进行血液透析。
排除标准：①24小时尿蛋白定量<1.0g；②患有精神疾病及严重的并发症及恶性肿瘤患者；③妊娠、哺乳期妇女；④Scr>707umol/L及透析患者；⑤不能配合研究者；⑥对本研究药物过敏者。
1.3 一般资料
选择我科2015年1月-2016年6月收治的经肾穿刺确诊为IgA的患者，共得入组病例120例，以编号单双数为原则将他们平均划分作观察与对照两个组，每组各取得病例60例。前组中男女例数分别是38和22；年龄18～65(34.6±9.71)岁；病程6～25(12.4±4.58)个月；后组中男女例数分别是35和25；年龄18～63(32.7±10.69)岁；病程5～23(13.1±6.15)个月。两组病例性别、年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.4 治疗方法
两组病例基础治疗均给予ACEI或ARB类药物治疗(血肌酐>265umol/L患者除外)。药物选用盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514)10mg，2/日；血压偏低者或ACEI制剂副作用明显者选择缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217)80mg，1/日。另据患者具体情况给予补钙、抗凝、降脂、抑酸等对症治疗。
1.4.1对照组
对照组所有病例均在ACEI或ARB药物治疗基础上加用MMF(骁悉)(上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031277)。起始量按照《吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识》[2]推荐成人起始应用剂量为1.5g/d，分2次空腹服用(体重≤50kg者推荐1.0g/d，体重≥70kg者推荐2.0g/d)；6个月后减至1.0g/d，分2次服用；12个月后减至0.75g/d，每日1次空腹口服。
1.4.2观察组
本组患者同样服用对照组药物，但加用了中药，组方：黄芪30g、丹参30g、当归12g、川芎12g、三七粉5g、泽兰10g。根据病情实际相应增减：伴有肉眼血尿者加白茅根30g、地榆炭30g、小蓟15g；气虚明显者加党参20g、白术15g、茯苓15g；阴虚明显者加生地20g、麦冬15g、丹皮10g、山萸肉10g；阳虚明显者加淫羊藿12g、巴戟天10g、制附子8g。用法：水煎取汁300mL，分早、晚2次口服，每次150mL，每日1剂，连续用药不少于6个月。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 两组患者治疗后疗效比较
观察组总有效率90%，而后组结果是75%，组间差异构成统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者疗效比较(例数，%)
2.2 两组治疗前后Scr、24小时尿蛋白定量、尿沉渣镜检红细胞比较
两组患者Scr、24小时尿蛋白定量、尿沉渣镜检红细胞差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。治疗后比较，观察组各检查指标均较治疗前差异有统计学意义(P均<0.05)；对照组Scr、尿沉渣镜检红细胞与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，24小时尿蛋白定量差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后对比，观察组与对照组各指标比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗前后Scr、24小时尿蛋白定量、尿沉渣镜检红细胞比较
3 讨论
IgA是最常见的原发性肾小球疾病，虽然有相关研究显示近年来本病发病率有逐渐稳定的趋势，但仍占原发性肾小球疾病首位。相关研究发现，约有50%的IgA患者最终会发展到ESRD[3]，尤其是24小时尿蛋白定量>1g的IgA患者更为明显，所以对于此类患者应该开始加用激素治疗。而对于反复发作及肾综表现的患者，则建议联合免疫抑制剂治疗。目前，在免疫抑制剂的选择上，除了经典的环磷酰胺等药物外，更涌现出了多种新型药物，其中MMF在IgA的治疗中疗效肯定，取得了不错的临床效果，并具有副作用小等优点。MMF是一种新型免疫抑制剂，具有可逆性地抑制次黄嘌呤核苷脱氢酶，抑制抗体形成，降低黏附分子表达，阻止B细胞和T细胞增殖等多种作用[4]。胡昭等认为[5]，MMF在IgA的治疗中，对于以肾病综合征为主要表现的患者有肯定的治疗效果；在缓慢进展型和快速进展型的治疗中也可能有效，故可联合激素或单独用于各种类型的IgA。在国外的一项多中心研究中，选取原发性IgA患者52例；随机分为MMF组和安慰组；治疗后结果显示，MMF对IgA患者蛋白尿有显著的治疗效果。
通过本研究治疗6个月后对照观察，观察组总有效率90%，对照组总有效率75%，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者Scr、24小时尿蛋白定量、流氏红细胞测定均较对照组有明显的改善。说明MMF联合活血化瘀中药对于IgA的疗效优于单纯的免疫抑制剂治疗。同时对本研究入组患者随访2年发现，观察组60例患者中没有发生严重感染、肝肾功能损害等副作用；2例因上呼吸道感染后复发；对照组60例患者中有2例在治疗13个月时出现严重的肺部感染停药，9例因上呼吸道感染、泌尿系统感染等导致复发。由此可见，联合应用活血化瘀中药治疗，往往能起到优势互补的效果：一方面能有效地避免量、长期应用激素引起的感染、血糖升高、骨质疏松等副作用；另一方面能明显地提高纯的西药治疗的疗效，在避免复发方面也优于对照组。
综上所述，应用活血化瘀中药联合MMF治疗IgA疗效显著，且由于其具有使用方便、副作用小、禁忌症少等特点，可广泛应用于IgA的治疗，尤其适用于有激素治疗禁忌症和(或)血肌酐升高的患者，可在临床推广应用。
