刘敬文 谢淑娟 彭小冬 刘敏 曾宪胜 张菀凌 陈晓慧
深圳市康宁医院焦虑障碍科 518020
医院工作场所暴力是指医务人员在工作场所中受到的威胁、辱骂和攻击(可分为言语攻击、躯体攻击和性骚扰三种形式)，对其安全、健康和幸福感造成影响，主要包括身体暴力和心理暴力两个方面〔1〕。其中精神科因其收治患者的病情特殊性，是医院工作场所暴力的高发科室，尤其是精神科护理实习生，因其正处于从学校走向岗位的过渡期，医疗技术和经验相对不足，是医院工作场所暴力的高风险人群〔2〕。据报道，国内高达66.2%的护理实习生曾遭受过医院工作场所暴力，其身心健康和职业态度均受到严重不良影响〔3〕。国外文献报道，医院的暴力预防和应对培训主要针对在职护士，而大学课程中也罕有暴力预防相关教育，护理实习生极其欠缺预防和应对工作场所暴力的能力〔4〕。国内调查研究也表明，学校很少开展预防工作场所暴力的讲座或课程〔5〕。数据显示，在实习超过6个月的护生中，有65.1%的学生从未接受过相关培训〔6〕。多项调查研究发现，精神科遭受工作场所暴力的风险更高，更需要掌握危险性评估及应对技巧〔7-8〕。因此，采用有效的教学模式提升精神科护理实习生对工作场所暴力风险识别及应对的能力，降低工作中的暴力伤害和对精神科暴力的恐惧程度，已经成为精神科临床护理教学中的一个重要课题。情境教学模式是针对护理过程中遇到的各种问题，设置一种仿真的工作场景，由护生在模拟场景中担任不同角色进行现场演练，培训老师在一旁进行专业指导和分析，最后做出总结的一种临床实践性虚拟教学模式〔9〕。通过协作下的情境学习，使得护生对知识有了更深层次的理解〔10〕。故本次研究应用情境教学模式对精神科护理实习生进行暴力预防和应对培训，加强护理实习生掌握暴力预防和应对的培训，不仅有利于护理实习生今后更好的在精神科开展工作，也弥补了学校教育的短缺。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2019年深圳市康宁医院实习的护理本科生作为研究对象，采用便利抽签法将其为研究组和对照组。纳入标准：①护理学专业，②该院实习，③自愿参与。排除标准：①不能按照要求完成培训与临床实习者，②不愿意参与者。最终共101人参与本次调查。研究组49人中，其中男19名，女30名；平均年龄(22.78±1.57)岁，所有人均没有暴力知识与技能培训经历。对照组52人，其中男19人，女33人；平均年龄(22.00±0.71)岁，所有人均没有暴力知识与技能培训经历。两组护理本科生在年龄、性别和培训经历等基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组 对照组采用传统教学方法，进行多媒体理论授课，以老师讲解为主，包含概念知识、列举例子等。学生如有疑问可以向带教老师提出问题。
1.2.2研究组 研究组以情境理论为指导，采用情境模拟教学的形式。选取临床典型真实案例编写暴力冲突脚本，使用标准化患者进行情景模拟培训。过程中老师针对暴力预防和应对知识点进行详细讲解，并制作微视频供实习生回顾学习。
1.2.2.1案例的要求 由主任护师1名和副主任护师2名共同筛选分类选取代表性病例，每个病例视频应包括暴力要素及应对策略，需构架清晰，让实习生对防范暴力的过程建立直观印象。案例信息包含患者信息、暴力事件的背景与起因、发生与发展、现场干预、事件结局。尽可能还原现场，包括场所、环境布局、患者与工作人员分布、患者言行反应等，根据病例剧本，标准化患者再现暴力情境。进而构建基于情境的PBL教学模式，培训老师根据循证依据及临床经验，详细总结出精神科工作场所暴力风险识别及应对中必须掌握的相关知识点和技能并编写代表案例，以提问、回答的形式制定出护生预防暴力教学计划。同时结合病例提出一系列问题，让护生课下分组进行讨论给出解决方案，回答不足之处，再由培训老师进行补充，最后对相关问题进行小结。
1.2.2.2标准化患者的选择 根据自愿原则由护理部统一从该院精神科临床护理人员中招募标准化患者，男1名、女2名，要求从事精神科护理工作5年以上，专业知识扎实，富有表演能力，能够通过表情、动作、言语准确而形象地把精神病患者的症状、神态、行为等呈现出来，且有良好的沟通能力和技巧，能给予护生正面的反馈和指导，经过筛选后由护理部统一进行系统的标准化患者培训，通过考核即为合格。
1.2.2.3教师的遴选 由具有本科学历、5年以上精神科护理工作经验、2年以上带教经验的护师及更高职称临床护士担任带教老师。组织教师进行试讲，对设置的关键环节和细节提问以加深理解，进一步强化训练。
1.2.2.4先组织护生观看以往保存的典型精神科预防暴力和应对录像，再将护生分为若干组模拟真实场景进行案例模拟演练。对识别暴力先兆、处理暴力先兆和行为的技能等内容进行操作演练，剩余小组旁观时需密切观察并做好要点记录。演练后再由培训老师进行点评，总结情景演练过程中的错误操作，给予正确方法指导，同时将相关案例进行知识梳理讲解，使护生对情感虐待、威胁恐吓、言语性骚扰等暴力具有感性认识，并增加预防和应对实践经验。
1.2.2.5微视频的制作情境模拟培训中全程进行视频拍摄。视频拍摄完成后，经过后期编辑，插入字幕、图片与声音等，使之更加生动逼真，知识要点用不同颜色进行标记，达到提醒警示的效果。
1.3 资料收集
1.3.1实习生暴力知识 采用该院自行设计的实习生暴力知识考核表对两组护生培训前后的暴力知识技能情况进行比较。该考核表包括暴力先兆表现、处理暴力先兆的知识和技能及处理暴力行为的知识和技能3个方面，由培训老师在培训前后进行考评。该考核表Cronbach α系数为0.812，组内信度0.741～0.863，组间信度0.742～0.915，具有较好的信效度。
1.3.2实习生遭受暴力频度 采用该院自行设计的患者-护生暴力统计表对实习生遭受暴力频度进行测定评估。该表格由临床带教护士在每一次护理班次结束时询问护生后填写，记录暴力事件发生的情况。最后对该实习生接受暴力培训前后所遭受暴力的频度进行合计。该统计表Cronbach α系数为0.845，组内信度0.772～0.885，组间信度0.748～0.914，具有较好的信效度。
1.3.3实习生对医院暴力的恐惧程度评价 采用该院自制的医院暴力恐惧程度问卷对两组护生培训前后对暴力恐惧程度情况进行比较。该问卷主要包括对遭受躯体攻击、情感虐待、言语性骚扰和躯体性骚扰4个方面的恐惧程度，用6级评定法(1～6分)，数字越大代表恐惧程度越高，由培训老师在培训前后进行问卷评估。该问卷Cronbach α系数为0.812，组内信度0.714～0.867，组间信度0.721～0.937，具有较好的信效度。
1.3.4授课评价表 课程结束后采用授课评价表对两组护生进行问卷调查，该问卷包括基本资料、课堂评价(7个题项)、知识掌握的自我评价(3个题项)和能力提升的自我评价(11个题项)四大部分，共21个题项，采用Likert 5级(1很不满意，2不满意，3满意，4较满意，5很满意)量表形式。该评价表Cronbach α系数为0.816，组内信度0.732～0.862，组间信度0.772～0.928，具有较好的信效度。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组培训前后暴力知识与技能考核得分比较
培训前两组护生暴力知识技能得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；培训后研究组暴力知识与技能等评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。
表1 两组培训前后暴力知识与技能考核得分比较(分，
2.2 两组培训前后在工作场所暴力频度测定比较
培训前两组护生在工作场所遭受暴力频度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；培训后研究组在工作场所遭受暴力的频次低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组培训前后在工作场所暴力频度测定比较(分，
2.3 两组培训前后对暴力恐惧程度比较
培训前两组护生在各种暴力恐惧程度得分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；培训后研究组对对各种暴力恐惧程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组培训前后对暴力恐惧程度比较(分，
2.4 两组培训后授课方式评价得分比较
从课堂评价(7个题项)、知识掌握的自我评价(3个题项)和能力提升的自我评价(11个题项)对两种不同的授课方式进行评价。研究组总分高于对照组总分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组培训后授课方式评价得分比较(分，
续表4 两组培训后授课方式评价得分比较(分，
3 讨论
3.1 情境教学提高了实习护生暴力培训质量
情境教学是以案例为基础，各事件基于现实，将事件起因、发生、发展进行呈现，老师对征兆、观察要点与关键环节进一步解读与强调，让每位护生有直观感知，对暴力知识有更加清晰的了解，对为何采取此措施能知其然并知其所以然。汪丽莎和张燕红等〔11-12〕在研究中指出，现场情境教学对培训对象有较强的代入感，情境的呈现可促进受训者肾上腺素升高，从而提升记忆功能，增强知识技能的掌握能力。相较而言，传统教学在场景重现上相对处于劣势，因而其所受训人员在知识技能掌握方面逊于研究组。本研究显示，情境教学还原了一个真实的场景，将理论知识和技能现场呈现、再现、强化、传递给受训者，提高受训者学习兴趣和学习效率，这与Kanstad等〔13〕关于情境教学的研究一致。
3.2 降低精神科工作中的暴力伤害
情境教学能明显提高实习护生暴力处理知识与技能，降低工作中的暴力伤害。熟练掌握防范暴力知识与操作技巧，正确安全地处理精神科暴力，是预防和降低精神科护士受暴力伤害的措施之一〔14〕。情境教学注重参与性，让护生身临其境，将评估、沟通、配合、防护等能力在情景中呈现，增强了护士及时有效处理突发暴力事件的能力〔15〕。情境教学在不同场景下训练护生评估的快速准确性、自我情绪与状态的管理能力，灵活采用沟通、安抚、心理疏导等手段不断为患者降温，提高护士化解暴力行为的能力，从而达到有效预防和控制暴力发生和事态升级。朱文丽等〔16〕研究指出，精神科具有较高的工作场所暴力发生率，可通过改变共情能力的情感护理对精神科护士遭受工作场所暴力情况进行调节。也能避免过早或过多的使用约束保护，降低约束所导致的安全风险与暴力伤害。本研究显示，培训后研究组在降低工作场所遭受暴力、情感虐待、威胁恐吓、言语性骚扰这方面要优于对照组，与汪丽莎〔17〕的研究报道一致。应用情境教学对暴力预防和应对培训可以提高防范暴力知识和技能水平，降低遭受暴力攻击的风险。
3.3 情境教学能降低护生对精神科暴力的恐惧程度
因受疾病影响，精神病患者常伴随妄想、幻觉、无自知力等问题。暴力多具有突发性、不可控性等特点。精神科护士遭受工作场所暴力发生率高达80.7%，较综合医院高出约20%〔18〕。研究表明，低龄、低能级护士因缺乏对临床的感性认识，体验相关暴力经历少等原因更容易遭受工作场所暴力〔19〕。精神科护生初接触精神患者预判暴力风险的能力弱，在护理中受被害妄想支配患者的威胁，或受到躁狂患者或者钟情妄想的言语或行为上的骚扰时常不知如何应对〔20〕。正因为精神科暴力风险高，护生暴力知识与技能薄弱，应对困难，在培训前护生均表达不同程度的担心和恐惧，对精神病患者的各种暴力，特别是躯体攻击恐惧心理尤为突出。本研究表明，培训后研究组护生对遭受躯体攻击、情感虐待、威胁及言语和躯体性骚扰的恐惧程度低于对照组。与建立在临床角度的情境教学培训相关，该模式更多地教导护生如何应对各种暴力，如何安全的处理暴力〔21〕。通过反复的训练护生动态评估、对暴力的前瞻性预测、沟通能力、自我防护、自我情绪管理能力等让他们有足够的能力应对各种暴力事件，使护生有勇气和信心处理精神科可能出现的暴力问题，降低了对精神科暴力的恐惧程度。
3.4 情境教学的授课方式有助于精神科护理实习生知识掌握和技能的提升
本组研究中，通过精神科护生的授课方式反馈，我们可以发现情境教学有效调动精神科护生的学习兴趣，在互动学习中提升沟通能力、与他人协作和解决问题的能力，加深其对预防和应对暴力知识的理解。将精神科护理案例，从事件发生的起因、发展、处理全程模拟重现，护生通过观摩、角色扮演和讨论来反复训练协同工作能力、与患者或家属的沟通能力、降温能力、延迟战术和脱身技巧以及现场控制约束的统筹分工配合能力，对情境教学中呈现的疾病知识、评估技术、沟通技巧等知识能有全面认识。此外真实还原的场景和真实的角色，更能提高学生对实际问题的预测能力和思考问题的能力，相比传统教学更清晰其内涵与外延的意义。情境教学所提供真实的场景和临床操作，能提高护生评判性思维和决策能力，有助于知识的理解、加深及巩固。情境教学进行暴力技能培训中，给人身临其境的感觉，将精神科暴力评估、沟通、处理与自我防护等理论知识贯彻于应用，理论与实践相结合提高培训人员主动探求新知识的主观能动性，有利于提高护生形象思维能力，从模拟情节中领悟出知识的要点，本研究结果与国外学者Bland等〔22〕的研究结果一致。
4 小结
情境教学在精神科护理实习生暴力预防培训中可以调动护生学习兴趣，提高积极性，增加彼此间协作能力，以及提升与精神疾病患者的沟通应对、暴力识别、处理暴力先兆和行为的能力，降低对暴力的恐惧程度，在护理精神疾病患者时更能从容面对，使得暴力事件得以良好控制。在对护理实习生的暴力培训中，情境教学法相比与传统教学法更有助于精神科护理实习生顺利过渡到临床护理工作。鉴于本次研究受样本量、时间等限制，在今后仍需要再扩大样本量、多中心的深入探讨。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
