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【摘 要】 公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，是全面推进健康中国建设的重要力量。为进一步提高我国公立医院预算绩效管理水平，形成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，文章依据公共受托责任理论和交易成本理论，并参考借鉴相关行业经验和我国公立医院实际，构建了具备行业特点的公立医院整体支出绩效评价指标体系。根据财政部共性指标体系，应用三级公立医院绩效考核部分指标，形成了公立医院整体支出绩效评价指标体系，包括3个一级指标，12个二级指标和30个三级指标。最后，对提升我国公立医院整体支出绩效管理水平及评价指标体系应用提出建议，以期为实现公立医院高质量发展提供借鉴和参考。
【关键词】 公立医院； 整体支出绩效； 绩效管理； 评价指标； 预算管理
【中图分类号】 R197.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2023）01-0101-06
一、引言
公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，是全面推进健康中国建设的重要力量，承担着为人民健康保驾护航的重要社会责任，因此，加强公立医院预算管理意义重大。2020年医院费用在全国卫生总费用中占比高达60.13%，其中公立医院在医院费用中占比超过80%[1]。虽然公立医院的全部资金均纳入预算管理，但是公立医院中财政直接资金投入水平十分有限。在此情况下，加强公立医院整体支出绩效管理，对发挥财政资金效益，推动公立医院改革具有重要意义。
2018年《关于全面实施预算绩效管理的意见》明确提出“基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，实现预算和绩效管理一体化”。财政部部长刘昆在党的二十大报告辅导读本《健全现代预算制度》一文中指出，要深化预算绩效管理，提高绩效评价质量，用好绩效评价结果，形成评价、反馈、整改、提升良性循环。随着公共财政改革不断深化及新医改政策不断深入推进，研究并构建公立医院整体支出绩效指标体系更是迫在眉睫。
本文以公立医院整体支出绩效评价为视角，在现有预算管理和绩效考核制度基础上，分析我国公立医院整体支出绩效评价管理存在的不足。参考借鉴相关行业经验和我国公立医院实际情况，依据公共受托责任理论和交易成本理论，构建具备行业特点的公立医院整体支出绩效评价指标体系，并对推进公立医院整体支出绩效评价工作提出完善建议。
二、内涵和现状
（一）公立医院整体支出绩效管理内涵
1.概念内涵
整体支出绩效管理是相对于单个项目绩效管理而言，以部门预算资金为对象，以部门所有支出所达到的产出和结果为主要关注内容，以促进部门高效履职为目的所进行的绩效管理活动[2]。公立医院整体支出绩效管理就是在公立医院内将部门预算与绩效管理相结合，以所有公共预算作为管理对象的公共管理行为，在实施时将部门预算收支全面纳入绩效管理，围绕医院职责、行业发展规划，以预算资金管理为主线，统筹考量资产和业务活动，从运行成本、管理效率、履职效能、社会效应、可持续发展能力和服务对象满意度等方面，衡量医院整体及核心业务实施效果，推动提高医院整体绩效水平的管理活动。
公立医院整体支出绩效管理对发挥财政资金效益、推动公立医院改革具有重要意义。做好公立医院绩效管理尤其是绩效评价，首先就要构建预算绩效评价指标体系，这不仅是绩效评价量化的基础，更是绩效评价科学化、规范化的前提与保障。
2.公立医院整体支出绩效管理、预算管理和绩效考核的关系
明确三者的关系有利于科学客观理解和认识公立医院整体支出绩效评价工作。公立医院整体支出绩效管理、预算管理和绩效考核既有区别又有联系，主要体现在所属关系、关注资金范畴、评价指标体系以及管理目标四个方面：
（1）从所属关系上，公立医院整体支出绩效管理源于预算绩效管理，属于预算管理范畴，随着预算绩效管理从内部控制型向外部责任型管理模式的转型，公立医院整体支出绩效管理是预算绩效管理在公立医院中的完善和延伸发展[3]；而公立医院绩效考核则源于医疗业务管理，属于医院管理范畴，主要以医疗业务活动为主线，实现医院的高质量发展。
（2）从关注资金范畴上，公立医院整体支出绩效管理与预算管理一样，关注财政补助、上级补助、事业收入和经营收入等全部收入范畴；而绩效考核主要关注医院的医疗服务相关经营收入。
（3）从评价指标体系上，公立医院整体支出绩效管理评价指标体系应本着“广而全”的原则，既涵盖预算管理指标又包括绩效考核指标；而绩效考核指标体系正如目前国家已经发布的三级和二级公立医院指标体系，充分体现了医疗服务领域“专而精”的特点。
（4）从管理目标上，公立医院整体支出绩效管理与预算管理目标一致，都是为了加强医院整体预算、降低医院运行费用，优化有限资源配置，提高医疗服务质量，加强医院的核心竞争力，更好实现政府“取之于民”和“用之于民”的诉求；而公立医院绩效考核主要是为了实现医改目标，体现坚持公益性、调动人员积极性，满足人民群众对健康的需求。目标均涵盖促进医院发展但侧重点有所不同。
（二）我国公立医院整体支出绩效管理现状
1.进展情况
自2009年新医改实施以来，全国多个省份开展了医改试点工作。随着取消药品加成、取消医用耗材加成、开展药品集中采购试点、规范调整医疗服务项目价格等医改措施进一步实施，建立健全公立医院绩效考核体系，合理运用绩效考核结果，规范化、精细化和科学化医院管理的重要性不断突出。
2011年，国务院办公厅《2011年公立医院改革试点工作安排》（国办发〔2011〕10号）提出要合理确定公立医院绩效考核制度。研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，将考核结果与财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩；2015年，《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）提出建立健全公立医疗卫生机构评价机制，规范公立医疗卫生机构绩效评价工作，并从社会效益指标、医疗服务提供指标、综合管理指标、可持续发展指标四个维度明确公立医院绩效评价指标体系及内容；2017年，国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）提出“健全财务资产管理制度，健全绩效考核制度，明确政府对医院的监管职能”；2019年，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）要求“通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理”。
总体来说，作为预算绩效管理的延伸和发展，目前公立医院还没有建立起完善的整体支出绩效管理制度体系。现有机制仍然沿用传统的医院管理理念开展预算绩效管理和评价，这一情况亟须改变。
2.存在的问题
目前，我国公立医院整体支出绩效管理开展存在多方面问题，主要体现为以下四个方面：
一是对公立医院整体支出绩效管理认识不到位，预算和绩效评价分离。在当今公立医院发展价值医疗、健康医疗政策背景下，全面预算管理在医、教、研、产业务模块的定位发展中起着战略导向作用。但实际工作中，仍有部分公立医院把预算管理定义为事务性管理手段，导致预算绩效评价偏重于关注预算执行率的完成情况。此外，公立医院在整体绩效评价管理中存在重预算评价轻绩效评价，重行为轻效果，预算是预算、绩效是绩效，设计两类平行的评价和考核体系，预算与绩效评价分离的情况[4]。
二是对《预算绩效评价共性指标体系框架》的遵从度不高。为进一步规范整体支出绩效评价指标，财政部在2013年《预算绩效评价共性指标体系框架》（财预〔2013〕53号）中分别设计了财政、部门、项目三类绩效评价共性指标体系框架，对部门的整体支出绩效评价共性指标体系框架设计包括“投入”“过程”“产出”“效果”4个一级指标、7个二级指标和27个三级指标。
然而，目前从各地公立医院整体支出绩效评价体系情况看，使用的遵从度并不高。一方面反映出这套针对部门的整体支出绩效评价指标体系在不同部门间使用的效果不够理想，另一方面也反映出公立医院由于其服务和工作的特殊性，共性指标体系框架难以满足其实际评价需求。
三是对《关于全面实施预算绩效管理的意见》的绩效维度尚未形成细化指标支撑。2018年，《关于全面实施预算绩效管理的意见》中提出建议：以预算资金管理为主线，统筹考虑资产和业务活动，从运行成本、管理效率、履职效能、社会效应、可持续发展能力和服务对象满意度6个维度衡量部门和单位整体及核心业务实施效果，从而推动提高部门和单位整体绩效水平。这种维度设计实现评价关注点从管理职能向服务职能的转变，时间视角从短期绩效向长期发展绩效的扩展，涵盖范围从单维向多维的提升。但由于文件中并没有给出针对此6个维度的政策解读，加之实施时间尚短，各地区公立医院实施此维度进行整体绩效评价仍处于理解认识阶段，也尚未设计出配合此框架的二级甚至三级指标体系。
四是现有预算绩效评价指标体系中共性指标较多，不符合公立医院的实际运营需求。从目前现有的公立医院预算绩效指标体系来看，包含的过程指标较多，对产出和效果反映不足；定性指标偏多，定量指标偏少，这样会影响评分标准的可操作性，在实际评价工作中面临困难。按功能划分，公立医院可分为综合医院、中医院、专科医院以及妇幼保健院等，不同类型的公立医院在业务范围、主治病种、经营状况等方面均存在差异，开展整体支出绩效评价工作的侧重点也会有很大的区别，现有的评价指标体系难以兼容不同医院的需求。
三、评价指标体系构建
（一）理论基础和政策依据
1.理论基础
（1）公共受托责任理论
公共受托责任即公共治理受托责任，起源于民主政治中的委托代理关系，是指受托管理并有权使用公共资源的机构向社会公众说明其全部活动情况的义务。公共受托责任理论认为政府资金的预算绩效管理实质上是一种公共资源的委托和受委托关系，政府公共受托责任过程具体表现为政府将从公众取得的公共资源，在经过授权且按照为社会提供公共服务的使命将其投入到社会公共领域，经过产出、成果、影响三个阶段，最终实现政府具有公共权力而相应承担的公共责任。
（2）交易成本理论
交易成本理论是用比较制度分析方法研究经济组织制度的常用理论。它以交易费用节约为中心，将交易作为分析单位，找出区分不同交易的特征因素，然后分析不同类型交易的体制组织协调。交易成本理论认为任何交易在其发生过程中均会产生交易行为所消耗的成本。在公立医院预算绩效管理中引入交易成本理论，主要应用其解释政府预算绩效管理低效率问题。在开展预算绩效管理过程中，不可能让预算管理成本变为零，也不是简单地将成本减少到最小，而需要分析预算绩效管理过程，关注成本消耗点进而提升管理水平。
2.政策依据
（1）国家政策纲领性文件
国家政策纲领性文件是开展公立医院整体支出绩效评价指标体系建设的基础。本文依据已发布的《关于全面实施预算绩效管理的意见》（2018年）、《预算绩效评价共性指标体系框架》（2013年）、《公立医院全面预算管理制度实施办法》（2020年）、《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（2019年）、《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（2019年）等预算绩效管理相关政策文件所提及的关于公立医院整体支出绩效评价指标体系建设的指导建议与政策，开展评价指标体系建设。
（2）行业经验
除公立医院外，很多行业早已开展整体支出绩效评价指标体系建设研究。如2014年最早实施整体支出绩效考评工作的部委之一水利部，其整体支出绩效评价指标体系基本参照了财政部共性指标体系，在部分指标解释上结合行业特点体现了个性化内容；2017年国家测绘地理信息局和中国气象局作为中央部门试点单位，国家测绘地理信息局按照逻辑模型思路设计了整体支出绩效评价指标体系；中国气象局按照平衡计分卡思路设计了整体支出绩效评价指标体系。本文通过学习其他行业在整体支出绩效评价指标体系建设方面的经验，为现有公立医院整体支出绩效评价指标体系建设提供建议与建设指导。
3.模型依据
在构建公立医院整体支出绩效评价指标体系时，常用的模型依据包括基于逻辑模型的整体支出绩效评价指标体系设计与基于平衡计分卡的整体支出绩效指标体系。基于逻辑模型的整体支出绩效评价指标体系设计能够较好地将绩效目标和外部客观环境相结合，通过投入、产出、结果之间的逻辑关系和各个环节之间的因果关系明确评价要点，避免遗漏某个方面或者偏重某单一方面。逻辑模型的优点是逻辑思路清晰，便于理解，预算绩效评价被视作系统工程，期望通过资源投入及工作开展，从而推进绩效目标实现。同时从资源投入、活动、产出和预期结果内在相关性出发，帮助部门（单位）改进和完善管理，指导资源分配使用。基于平衡计分卡的整体支出绩效指标体系不是依据客观存在的因果关系，而是通过组织流程的重建，探索深层次的因果关系，能够较好地反映部门（单位）的使命和战略，与政府部门的价值取向高度一致。但是平衡计分卡也存在着实施难度大、指标体系建立困难、指标数量过多、指标量化工作难以落实、实施成本高等问题。
综上，拟采用逻辑模型构建公立医院整体支出绩效评价指标体系。
（二）框架体系设计与考量
框架体系的逻辑模型以公共受托责任理论为主线，通过投入、产出、成果、影响之间的逻辑关系和各个环节之间的因果关系明确评价要点，以交易成本理论引导公立医院服务交易过程中特殊指标设计，同时兼顾考虑以下四个方面：一是事前突出预算绩效管理的特点，以预算资金管理为主线，统筹考虑资产和业务活动；二是在事中充分利用三级公立医院绩效考核结果、财政部主导的内部控制评价结果等，通过换算直接计分，减少重复工作，提高评价效率和工作间衔接性；三是在事后履职效能，反映履职任务完成情况，也反映了履职效能要达到的效果指标，相对精简但尽可能实现逻辑完整，充分考虑医院医疗、科研、教学、行政管理等履职情况，较为全面反映医院整体支出绩效；四是对部分指标解释和评分规则由“固定指标单一计分”调整为“综合指标统筹计分”，意在全面真实反映绩效情况，突出整体绩效。
基于上述理论基础与框架体系设计，公立医院整体支出绩效评价指标体系框架设计逻辑思路如图1所示。
（三）公立医院整体支出绩效评价指标体系框架
结合公立医院实际，根据财政部共性指标体系，研究分析试点部门整体支出绩效评价指标体系研究成果，并应用三级公立医院绩效考核部分指标，形成了公立医院整体支出绩效评价指标体系。
1.一级指标
一级指标分别是投入决策、过程管理、履职效能。其中投入决策、过程管理分别对应财政部共性指标体系中的投入、过程；履职效能对应财政部共性指标体系中的产出和效果，履职效能既反映了履职任务完成情况，也反映了履职效能要达到的效果，包含了产出和效果两方面内容，进一步突显整体支出绩效评价结果导向的特点。
2.二级指标
（1）投入决策下设置目标设定、预算编制2个二级指标。沿用财政部共性指标体系中的“目标设定”二级指标，增设了“预算编制”指标，进一步体现了预算在整体支出预算绩效管理中导向性、约束性、前置性特点，包含了测算依据、决策程序、预算口径、三公经费和会议费变动率等三级指标，在财政部主导研究的国家测绘地理信息局整体支出绩效评价指标体系中有所涉及。
（2）过程管理下设置内部控制、预算执行、绩效管理、运营管理4个二级指标。预算执行沿用财政部共性指标，并增设指标内部控制、绩效管理、运营管理。增设原因：一是内部控制是采取各项措施对单位经济活动风险进行防范和管控，是提高行政事业单位内部管理水平，加强廉政风险防控机制建设的有效方式，是评价医院整体支出绩效的重要指标。二是医院整体支出绩效包含项目和基本支出绩效管理，前者可变性小、规范性高，后者编制和管理难度较大、预算绩效水平较难衡量，因此整体预算绩效管理主要聚焦重大政策、项目全过程绩效管理。医院绩效管理工作基础和重大政策、项目全过程绩效管理情况是评价其整体支出绩效的重要指标。三是运营管理，根据国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，国家卫生健康委关于公立医院运营管理出台了一系列政策文件，包括开展公立医疗机构经济管理年等，在三级公立医院绩效考核指标中也有运营管理指标。运营管理是评价医院整体支出绩效的重要指标。
（3）履职效能下设置医疗服务、教学管理、科研管理、行政管理、可持续发展能力、社会公众或服务对象满意度6个二级指标。社会公众或服务对象满意度沿用财政部共性指标，其余为增设指标：一是医疗、教学、科研、行政覆盖了医院职责履行主要方面，全面反映医院产出情况，在财政部主导研究的国家测绘地理信息局、国家气象局整体支出绩效评价指标体系中均有所涉及。二是可持续发展能力，《关于全面实施预算绩效管理的意见》提出针对部门整体支出开展绩效评价共有运行成本、管理效率、履职效能、社会经济影响、可持续发展及服务对象满意度6个维度，可持续发展是其中一个重要维度。
3.三级指标
三级指标30个。根据财政部预算绩效评价共性指标体系框架，结合公立医院整体支出评价特点，30个指标分为直接沿用、优化调整和增设指标三类。一是直接沿用指标2个，包括绩效目标合理性、绩效指标明确性。2015年财政部《中央部门预算绩效目标管理办法》（财预〔2015〕88号）指出，“绩效目标是建设项目库、编制部门预算、实施绩效监控、开展绩效评价等的重要基础和依据”，绩效目标合理性和明确性是开展绩效评价的重要基础，故直接沿用共性指标。二是优化调整指标7个，包括三公经费和会议费变动率、预算执行率、预算调整、重点行政费用成本控制、患者满意度、医务人员满意度、社会影响。如近年来会议费关注度不断提高，对会议费预算的管理不断加强，故将财政部评价共性指标“三公经费变动率”调整为“三公经费和会议费变动率”。三是增设指标21个，如为反映医院职责履行情况，根据二级指标内涵，增设包括医疗产出、医疗质量、医疗成本、教学产出、教学质量、教学成本、科研产出、科研质量、科研成本等三级指标。
基于以上，公立医院整体支出绩效评价指标体系框架如表1所示。
四、建议
（一）营造管理环境推动预算与绩效管理一体化
公立医院整体支出绩效管理是预算管理和绩效管理两个不同运行方式管理系统的整合，两者具有共同的管理目标即实现公立医院财政资源有效配置，提升医院公共服务水平。改变当前部分公立医院仍然停留在确保财政资金使用合规层面的内部控制型为主的预算绩效管理模式，使绩效管理与预算编制相融合，将可行性、相关性、合理性审核纳入考核框架[5]；使绩效管理与预算执行相融合，公立医院预算执行不仅要着眼于资金的直接使用，还要延伸到资金使用产生的社会效益等方面；使绩效管理与预算监督相融合，在一般监督的基础上还要扩展对其外部责任的监督，营造管理环境，推动预算与绩效管理一体化。
（二）提升信息化水平是保证整体绩效管理和评价实施的基础
预算绩效管理要依靠信息处理过程实现，其管理效果直接取决于公立医院信息技术应用水平[6]。如预算绩效管理模式存在信息不完善、沟通渠道不畅通、信息失真等问题，无疑会增加医院预算绩效管理成本，造成管理困难。随着大数据的广泛应用，对内部控制型预算绩效管理模式产生较大冲击，为此需要提升预算绩效管理信息技术手段，以确保信息准确，提升数据关联性、细化数据颗粒度，实现跨部门之间信息互通共享，减少人为绩效数据分析失误[7]。公立医院绩效管理部门可以利用大数据、云计算等新技术，将预算管理职能与业务流程进行深度整合，建立一套基于“预算+财务+医疗+绩效”多维融合模式的管理体系。
（三）提高评价指标体系时间空间的多维度应用
评价指标体系应当覆盖整个评价阶段的全部流程内容。从时间维度，评价指标体系可以对公立医院预算绩效管理的事前、事中、事后效果进行全阶段评价[8]。从空间维度，宏观上，主管部门通过绩效评价掌握公立医院整体绩效情况，为相关政策的制定实施提供有力支撑；微观上，公立医院通过绩效评价明确自身不足和改进方向，积极采取有效措施，进一步提升绩效管理水平。评价时间节点不同，关注维度不同，指标体系均能在一定程度上反映关注对象的预算绩效管理情况。因此，在评价指标体系实际制定过程中，公立医院要善于扩展预算绩效管理的应用视角，提高评价体系覆盖范围。
（四）对现有评价指标体系进行有针对性的再完善
评价指标体系的设置与规划应当具有动态性。由于公立医院不同部门的工作职责与工作目标各不相同，因此在规划评价指标体系时，应当根据部门实际情况，在现有指标的基础上，分类设置部门整体支出绩效评价个性指标，满足不同部门需求。在此过程中，可以充分运用专项业务考核、财务审计、内控管理等现有管理工作成果，将现有管理体系中和整体支出绩效管理相关的部分指标纳入整体支出绩效评价指标体系。这样既能够确保不同管理工作结果的衔接，也能够减轻工作量，提升工作效率。
五、结语
在公立医院改革中，良好绩效管理体系具有导向、评估、激励、沟通和协调等功能，能够体现出医院管理思想和文化，是提升医院核心竞争力的基础。科学建构医疗机构预算绩效评价指标体系对提高医院运行效率、经济效益和社会效益，改善患者就医体验，优化卫生资源配置，降低服务成本，提高医疗质量，提升医院综合实力和竞争力等方面均有重要意义。本文依据相关理论和政策，同时借鉴其他行业的经验，构建了公立医院整体支出绩效评价指标体系。该指标体系体现了预算绩效管理的特点，指标系统性、逻辑性强，评价标准细化、可操作性强，不仅关注了医院的投入决策和过程管理，也突出医院医疗、科研、教学、行政管理等方面的履职效能，能够体现医院的可持续发展能力和满意度，较为全面地反映医院整体支出绩效。
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