杨莉
【摘 要】 某省于2020年1月1日对全省范围内的公立医院全面取消耗材加成，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，开展医疗服务价格动态调整工作，同时要求有关部门加强药品和耗材集中采购、政府补助、医保支付等政策衔接，建立补偿运行新机制。文章通过分析该省F医院2019—2021年的HIS收费系统数据，研究此项医改政策中医疗服务项目价格的变化对医院医疗收入结构、医改指标、患者负担等方面的影响，反映医改效果。
【关键词】 耗材加成； 医疗收入； 公立医院
【中图分类号】 R197.323 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2023）01-0112-06
一、引言
国家卫健委、国家发展改革委联合发布的《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）中明确指出，“各地要按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，统筹考虑各方面承受能力，合理制定和调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，并与医保支付、医疗控费政策同步实施，确保群众费用负担总体不增加。[1]”国家发展改革委《关于全面深化医药价格机制改革的意见》（发改价格〔2017〕1941号）中指出，“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格；加快新增医疗服务价格项目受理审核，促进医疗新技术研发应用；扩大按病种、按服务单元收费范围和数量”[2]。2019年7月国务院办公厅出台了《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号），“要求理顺高值医用耗材价格体系，完善全流程监督管理，净化市场环境和医疗服务执业环境，推动形成高值医用耗材质量可靠、流通便捷、价格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展。在公立医院完善价格形成机制方面，要求降低高值医用耗材虚高价格，取消公立医疗机构医用耗材加成”[3]。为了深化医药卫生体制改革，优化和调整医疗服务价格，该省按以上文件精神于2019年出台了《公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格工作方案》，开始了该省取消耗材加成的医改之路，并于2020年1月在全省范围内公立医院全面取消耗材加成。
二、公立医院全面取消耗材加成
价格改革作为公立医院补偿机制改革的核心，事关公立医院能否正常运行，能否有效调动广大医务人员的工作积极性，能否促进医疗资源的合理利用，从而让医院从“以药养医”“以耗养医”“以检查养医”回归到“以技养医”的科学发展之路。本次医改该省延续取消药品加成政策，依然按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，开展医疗服务价格动态调整工作，同时要求有关部门加强药品、耗材集中采购、政府补助、医保支付等政策衔接，初步建立该省补偿运行新机制。
该省公立医院调查数据显示：2018年度该省公立医院医疗收入396.26亿元，可另收卫生材料收入58.84亿元、卫生材料加成收入为3.9亿元（其中省级医院1.5亿元、市级1.5亿元，县级0.9亿元），可另收卫生材料收入占到医疗服务收入的21.4%（其中省级医院占比达到26.22%，市级医院占比达到21.1%，县级医院占比达到15.4%）；可另收卫生材料加成收入占到医疗收入的0.98%，当时该省平均加成率约为6.63%。这次取消的就是实实在在患者负担的3.9亿元，卫生材料加成收入的取消势必会减少公立医院的医疗收入，作为医改的主体将在不同程度上为医改做出贡献。
本次价格调整重点提高受取消医用耗材加成影响较大、价格偏低、体现医务人员劳务价值与技术难度和风险程度的诊疗、手术、康复、病理等医疗服务项目价格，降低大型医用设备检查、治疗和检验等医疗服务项目价格。此次医疗服务项目价格调高平均为1 074项，项目涉及病理、临床诊疗各系统、手术、康复四大类；项目价格调低平均130项，下调项目包括涉及磁共振扫描、CT扫描、临床化学检验、临床免疫学检查四大类；取消CT单次多层扫描2项收费，即新设立CT、磁共振影像学诊断费。价格调整可以总结为“两降低、五提升、一取消、一采取、一改善”。两降低，指降低临床检验、医用设备检验项目价格；五提升，指提升中医、病理、康复、精神、手术医疗服务项目价格；一取消，指取消医用耗材加成；一采取，是指卫生材料采用集中采购；一改善，指进一步改善医疗服务，增强群众获得感。政府组合出拳，利用取消耗材加成，达到降低患者医疗费用，缓解病人看病贵；通过医疗服务项目价格调整，让医院的收入结构更加合理，收入的含金量更高；通过降低患者的就医负担，让医保的支付有保障，实现公立医院改善服务和加强公益性的阶段性目标。医改以分级诊疗制度建设为要求，以抑制医疗费用上涨的幅度为目的，促进公立医院由资源消耗规模扩张型向内涵质量服务集约型发展方式转变，进而促进我国卫生健康事业与经济协调发展。
在2017年取消药品加成期间，全省各市、县取消药品加成额度不同，财政投入不同，区域价格不平衡，造成医疗服务项目同城不同价、多个版本的医疗服务价格体系共存，甚至出现了市级高于省级价格的不合理现象。吸取以往医改经验，本次取消耗材加成价格调整立足建立全省统一的规范价格体系。市、县以省级公立医院的测算情况为蓝本，直接进行医疗服务项目价格对接。为促进分级诊疗，综合考虑医疗机构等级和省、市、县区域差异，该省此次价格调整采取差别化定价，分一、二、三类价格。三级甲等医疗机构执行一类价格，省级一类价格为全省最高限价，市级一类价格执行最高限价的95%，三级乙等及二级甲等医疗机构执行二类价格，二级乙等及一级甲等医疗机构执行三类价格[4]。全省一个标准，即《省公立医疗机构医疗服务项目价格》，从而形成一个规范、统一、可操作的医疗服务价格体系。本次分析的数据样本是市级三甲妇幼专科医院，执行该省最高限价的95%。
三、F医院执行政策情况
尽管医保部门在医药价格改革方案制定、价格测算过程中做了大量的工作，但仍然不能够面面俱到，尤其是在价格补偿方面，落实到每一个医疗机构的时候，总是有盈有亏。作为医院的管理层，重点要放在仔细研究医药价格改革及补偿方案上，结合医院的特点，制定出适应医院医药价格改革的具体措施，抓住医改创造的机会，让医院在改革中实现新发展。顺势而为，以医改的要求、目标为导向，积极调整医院的医疗收入结构，降低医疗收入中的药品、卫生材料、化验、检查费用，增加能体现医务人员劳动价值的收入，从而提高医疗收入的含金量。收入结构是医院业务最直接的体现，通过优化调整医疗收入结构，促进医院健康有序发展，在医改中取得好成绩。
医改过程中，该院财务科重点关注以下经济指标：医疗费用的增长、住院患者次均费用、住院患者次均药费、门诊患者次均费用、门诊患者次均药费、药占比、耗材占比、医疗服务性收入（诊察、护理、手术、治疗、床位）占比等，以此分析医改取消耗材加成，通过调整部分医疗服务项目价格，对公立医院的价格补偿是否到位、医院医疗收入结构是否合理、患者就医负担是否减轻等方面起到了积极引导的作用。
现对F医院2019—2021年的数据进行分析：
（一）补偿测算
所有数据从医院HIS系统门诊、住院费用中导出，时间区间为2019—2021年，并采用Excel表格进行汇总计算。
具体方法：
调增医疗收入=∑（2019医疗服务项目价格-2020年调增医疗服务项目价格）×2020年项目数量
调减医疗收入=∑（2019年医疗服务项目价格-2020年调减医疗服务项目价格）×2020年项目数量
可收费卫生材料减少收入=∑（2019年卫材价格-2020年卫材取消加成价格）×2020年项目数量
收入变化量=调增医疗收入-调减医疗收入-可收费卫生材料减少收入
该省一次性卫生材料可收取加成费用执行的政策为购进价小于或等于1 000元，按购进价加收10%，购进价在1 001—10 000元之间的，按5%（加价不足100元的按100元加收，超过100元按实际加成收取）加收，购进价大于10 000元的，按购进价一次性加收500元[5]。按此政策对一次性卫材加成收入进行分区间测算，最后汇总。
同理，再依据2019年数据按以上公式进行计算，得出2021年的收入变化量。
经过计算，作为妇幼三级专科医院该院开展的医疗服务项目共有170项价格是上调的，40项为价格下降的，远远少于全省价格调整数量，这是由妇幼专科医院特有性质所决定，但也从侧面说明该院的医疗服务项目少，学科较单一，医院的核心竞争力不强。
2020年：调增医疗服务价格增加收入-调减医疗服务价格减少收入-取消耗材加成收入=1 073.01-797.43-
117.02=158.56（万元）
2021年：调增医疗服务价格增加收入-调减医疗服务价格减少收入-取消耗材加成收入=1 330.01-769.32-
135.96=424.73（万元）
由表1可知，2020年价格补偿为158.56万元，2021年为424.73万元，均为正数。两年的数据可以说明执行取消耗材加成、通过调整医疗服务价格，在该省这样一所市级三甲专科医院是可以通过医疗服务收费进行补偿的，医改通过价格调整，对医院的补偿是到位的。
此次价调，该省除保持对省、市、县不同等级医院之间相对合理的比价关系外，还加大对儿科、康复、病理、中医、麻醉等的扶持力度，旨在促进传统儿科、康复、病理项目健康发展。市级妇幼三甲专科医院在诊疗分类中的综合医疗服务类、临床诊疗类中均增加了“6岁及以下儿童加收30%”的政策。由于该院一半的患者是儿童，此项政策极大地对儿科体系医疗成本进行了补偿，让医疗服务价格更能体现医疗服务的价值。旧版的医疗服务价格，儿童是低于成人的，这与实际情况是相背离的，工作中儿科医务人员诊疗难度大、风险大、护理时间长。全国都面临儿科医疗资源紧张，为此国家多部委于2016年联合下发的《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见的通知》（国卫医发〔2016〕21号）中明确提出：对于儿童临床诊断中有创活检和探查、临床手术治疗等体现儿科医生技术劳务特点和价值的医疗服务项目，收费标准要高于成人医疗服务收费标准。调整后的医疗费用按规定纳入医保支付范围，避免增加患者就医负担[6]。医院以前的状况是儿科没有医务人员愿意去，因为薪酬水平低、待遇低、工作强度大、工作时间长，儿科体系的科室月月亏损，这种不平衡直接导致儿科医务人员大量流失，高校儿科专业招生难，造成了儿科医生断档的现象，现有的儿科医生又根本满足不了国家放开二胎、三胎政策带来的人口增长的工作量需求。此次“6岁及以下儿童加收30%”新政策的实施，让价格体现了儿科医务人员的劳动价值，价格发挥了正向的引导作用，积极促使儿科体系医疗业务健康有序地发展。通过提高儿科医务人员，特别是低年资医务人员的的薪酬待遇，吸引更多的医务人员学儿科、干儿科，满足更多患者的需求，从而在根本上解决看病难的问题，价格调整在医改中充分发挥了作用。
（二）对医改指标的影响
国家对公立医院考核的医改指标有四个，计算公式如下：
1.药占比=药品收入（不含中草药）/医疗收入×100%
2.医疗服务收入占比=医疗服务收入（不含药卫化检）/医疗收入×100%
3.公立医院百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料=卫生材料费/（医疗服务收入-药品收入）×100
4.医疗收入增长率=（本年度医疗收入-上一年度医疗收入）/上一年度医疗收入×100%
从F医院三年的数据（见表2）可以看到，该院取消耗材加成后优化了医疗收入结构，药占比、卫材占比都比前一年有了不同程度的下降，为正向指标，全部符合医改的总体要求。医改要求药占比要控制在30%以内，每百元医疗收入卫材支出不超过20元。实际工作中该院通过对每一个临床科室按历史数据、科室特点制定出不同的目标值按月进行考核，正确引导，对药品的合理使用、对卫材的准入及使用建立了规范的管理办法，使该院的药占比、卫材占比指标均达到国家医改要求。医疗服务性收入包括诊察、护理、手术、治疗、床位等，不包括药品、卫材、化验、检查收入。医疗服务性收入占比是综合反映医院的核心质量、医疗技术的，指标越高说明医院的综合医疗技术、水平越高，收入结构越合理。2015年国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）要求，公立医院要规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，在降低药品、医用耗材费用的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整体现医务人员技术劳务服务的价格[7]。这是一个应逐年提高的指标，国家基准值为35%，虽然该院这个指标一直未达基准值，但连续两年比2019年同期有了不同程度的上涨，为正向指标。分析原因：作为妇儿专科医院，F医院学科亚专业建设短缺，诊疗模式单一，并且手术病种少，综合诊疗水平偏低。通过这个指标，F医院分析出下一步改进的方向，要加强学科建设，提高医疗核心技术的发展，拓展医疗服务项目，推进临床路径，规范诊疗行为。作为财务管理部门要严格管控各项经济指标，正向引导临床的医疗行为，从而到达合理检查、合理用药、合理收费。该指标虽然未达标，但逐年提高也体现了国家医改政策在该院的落实，体现医疗服务价格向医务人员技术、劳务价值方面的倾斜，破除以药养医、以耗养医，优化医疗服务结构的新机制在F医院正在逐步形成。
为了减轻患者的就医负担，指标“医疗收入增长率”国家设定的标准为不超过10%。F医院受新冠疫情影响，2020年增长率为负增长，2021年由于新院搬迁，床位设置从301张增长到1 000张，规模扩张使医疗收入增长率达到35.2%。分析收入增长是增加了患者负担还是增加了工作量带来的，采用因素分析法科学、客观地从业务量和次均费用两方面进行计算。由于工作量、次均费用发生不同程度的变化，对应的收入指标也会产生不同的影响。因此，对经济指标的影响因素进行分析，有助于寻找收入增长或降低的根本原因，便于医院管理者抓住主要矛盾，从而找到解决问题的办法[8]。
因素分析法程序是：先确定某一综合指标的各个因素及各影响因素之间的相互关系，并计算其在标准状态下的综合指标数值，然后依次将其中一个当作可变因素进行替换，有几个因素就替换几次，再分别找出每个因素对差异的影响程度。
用公式分析F医院2021年与2020年医疗收入的情况：
1.门诊收入分析
（1）门急诊数量差异=（2021年人次-2020年人次）×
2020年每门急诊人次平均收费=（548 465-397 684）×297.27=4 482.27（万元）
（2）门急诊费用差异=（2021年每门急诊人次平均收费-2020年每门急诊人次平均收费）×2021年门急诊人次=（288.35-297.27）×548 465=-489.23（万元）
（3）工作量对门诊收入增长的影响=4 482.27÷3 993.04×
100%=112.25%
（4）次均费用对门诊收入增长的影响=-489.23÷
3 993.04×100%=-12.25%
2.住院收入分析
（1）住院工作量差异=（2021年实际占用床日-2020年实际占用床日）×2020年每床日费用=（126 319-85 771）×
1 090.88=4 423.30（万元）
（2）住院费用差异=（2021年每床日费用-2020年每床日费用）×2021年实际占用总床日=（970.51-1 090.88）×
126 319=-1 520.50（万元）
（3）住院工作量对住院增长降低的影响=4 423.30÷2 902.80×100%=152.38%
（4）住院费用对住院收入增长的影响=-1 520.50÷2 902.80×100%=-52.38%
从以上数据可以看出：门诊收入增加3 993.04万元，由于工作量的增加带来的收入增加额为4 482.27万元，影响率为112.25%，次均费用的下降，使得收入减少489.23万元，影响率为-12.25%，说明门诊收入的增长全部是由于工作量增加带来的，门（急）诊人次平均收费水平同比下降，拉低了工作量增加带来的收入增幅。住院收入增加2 902.80万元，由住院工作量的增加带来的收入增加额为4 423.30万元，影响率为152.38%，次均费用降低，使得收入减少1 520.50万元，影响率为-52.38%，说明住院收入的增长也全部是由工作量增加带来的，每床日平均收费水平的大幅降低，对收入影响大，需要业务科室分析下降的具体原因。综上所述，F医院医疗收入的增长全部原因是由于门诊人次、住院实际占用床日的工作量的大幅增长带来的，而不是由于次均费用的增长导致。F医院门诊、住院次均费用均有不同程度的降低，这完全符合医改要求，充分说明取消耗材加成，降低了患者的就医负担，老百姓确确实实在医改中得到了实惠。
通过分析能客观、真实地反映出收入的增长是由于工作量增加带来的，次均费用的降低减轻了患者的就医负担，在患者身上体现了取消耗材加成带来的积极成效。
（三）对医疗收入结构的影响
取消耗材加成调整医疗服务价格后，F医院医疗收入中的治疗、手术、诊察等收入明显提高，可收费卫生材料、化验收入明显下降，医疗收入结构变化如表3所示。
对2020年与2019年数据进行比较，可以看出体现医务人员劳动价值的手术费、诊察费、治疗费、护理费、床位费由于价格上调，收入占比明显上升，国家要求控制的化验费、检查费由于价格下降，卫材费由于取消加成收入，占比明显下降，反映出此项政策促进了该院收入结构的合理调整，达到了医疗费用总量控制、医疗收入结构调整、医疗服务项目价格有升有降、医改逐步到位的目的。再比较2021年与2020年的数据，因为两年的医疗服务价格是一样的，价格因素影响已经不存在。另外，F医院在应该控制的指标化验费、卫材费的占比上反而是提高的，而在应该提高的指标治疗费、手术费的占比上反而降低，财务人员经过对主要临床科室了解得知，全院2021年三、四级手术量比2020年减少了8%、危重患者少了，直接导致手术费、治疗费的占比下降，化验费的增加是由于核酸检测工作量有59%的增长导致，卫材费的增加是由于医院在2021年新开设了介入、腔镜中心这样一个使用高值耗材的科室所导致，综合这些客观因素的存在直接影响了指标的变动，所以说财务数据必须结合医疗业务才能客观、正确地分析出影响因素。
（四）对患者收费水平的影响
降低患者的平均收费水平是解决患者看病贵的最直接体现，也是医改的初衷，更是公立医院义不容辞的责任，收费水平情况见表4。
2020年由于新冠疫情对医院的影响，F医院门诊、住院工作量比2019年明显下降，但门（急）诊次均费用、每床日费用、出院患者费用均有不同幅度上涨，原因一是疫情期间来院就诊儿科患者锐减，因儿科患者次均费用低，人数减少导致了全院次均费用上涨；原因二是其他科室轻诊患者减少，重症患者比例人数上涨，三、四级手术数量增长，导致患者次均费用的上涨，就诊患者的类型发生变化是导致次均费用上涨的直接原因。从F医院患者门诊次均费用、住院患者次均费用上看，增长率在国家要求的增幅范围内。2021年与2020年相比，在疫情常态化状态中，来院就诊患者类型没有发生明显变化，在外在条件相对稳定的情况下，次均药品费、次均卫材费、次均医疗费均有不同幅度的下降，充分说明来F医院的患者就医负担明显降低，切实体现了医改降低患者负担的初衷。
四、取消耗材加成成果
医改的目标是坚持政府主导，破除公立医院逐利机制，取消以药补医、以耗养医，建立新型医疗服务价格管理体制和机制，缓解医疗服务价格结构性矛盾，利用价格机制，引导患者合理分流，推动分级诊疗制度的实施，有效控制医疗费用不合理增长，促进医药卫生体制综合改革顺利开展。
我国医改十年的时间实现全民医保，基层医疗卫生机构建立了新机制。公立医院坚持党的集中领导，坚持公益性改革的方向，各部门协同发力，三医联动，一切以人民健康为中心，逐步建立调整价格与补偿机制改革并行、调整价格与规范价格体系并行、调整价格与优化收入结构并行、调整价格与监督改革效果并行。坚持医疗服务价格调整政策与医保支付、医疗控费等政策相互衔接。
从市级三级妇幼专科医院的经济运行数据中可以看出取消耗材加成是成功的、可行的。在医院内部管理当中，通过切实加强内部管理，合理使用医用耗材，规范医院服务价格行为，引导公立医院朝着提高医疗技术的方向发展。取消耗材加成政策在不增加医疗费用的前提下达到了优化公立医院医疗收入结构的目的，医院必须通过降低运行成本，有效控制医疗费用不合理增长，从而促进医院不断提高医疗技术，为广大患者提供更优质的服务[9]。
党的二十大报告明确提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。三医联动中，医保是基础、医药是关键、医疗是根本，其中医疗是三者的核心，是三大改革的主要环节。医疗是医保和医药的实现场所，医保与医药反过来促进医疗的发展。医药是医疗服务的载体，医疗又反过来影响医药的发展，并且医疗与医药共同影响着医保资金的使用，医保资金又促进着医疗和医药的发展。三者关系相互影响又相互制约，必须协同发展，才能良好运行。公立医院作为三者的载体，肩负着历史的重任，而财务人员作为医院经济运行的执行者，责任同样重大，当前我们面临医保支付方式改革、医疗市场竞争加剧、医院业务活动和资金资产管理日益复杂、收支规模不断扩大、经济运行压力不断加大等重重困难，财务人员在遵守国家财经法规的前提下，必须了解、掌握医改政策，精通医院财务管理的相关理论，并能娴熟地将其应用于医院管理实践中，从而帮助医院建立财务机制，推动医院经济合规运行，助力医院价值、创造能力持续提升。通过财务人员的数据分析，让经济指标更明确地反映出医疗业务最真实的问题及取得的成效，财务产生数据、管理使用数据，财务人员作为医院经济运行的管理主体，有责任协助医院管理者把发展的着力点放在提升质量和效率、注重内涵建设上，让有限的医疗资源发挥最大的社会效益。
取消医用耗材加成，破除“以耗养医”，将取消耗材加成后减少的合理收入，全部通过调整医疗服务价格补偿。通过优化调整医疗服务项目价格，降低大型设备检查和检验价格，理顺医疗服务项目比价关系，逐步形成科学的以成本和收入结构为基础的价格动态调整机制，确保公立医疗机构良性运行。[10]●
【参考文献】
［1］ 国家发展改革委，等.关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知［A］.发改价格〔2016〕1431号，2016.
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［3］ 国务院办公厅.关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知［A］.国办发〔2019〕37号，2019.
［4］ 山西医保局，山西省卫健委.山西省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版）［A］.晋医保发〔2019〕63号，2019.
［5］ 山西省物价局，山西省卫生厅.山西省医疗服务项目价格（2005版）［A］.晋价行字〔2005〕135号，2005.
［6］ 国家卫生计生委，等.关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知［A］.国卫医发〔2016〕21号，2016.
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［10］ 山西省医保局，等.关于全省取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格工作的通知［A］.晋医保发〔2019〕61号，2019.
