张默菡 王明慧

摘 要：“惠唐保”是在市政府指导下，由多家保险公司组成的共保型普惠性商业健康保险。参保群体是指参加基本医疗保险的参保人员。“惠唐保”是基本医疗保险的有力补充，对解决群众看病贵问题、缓解群众经济压力具有重要意义。文章介绍了“惠唐保”的定义、发展及其优势特点，在分析“惠唐保”现状的基础上，总结其存在的主要问题，提出了发展“惠唐保”的相应对策和建议。

关键词：惠民保险；惠唐保；商业保险

中图分类号：F842.6    文献标识码：A 文章编号：1005-6432（2024）04-0017-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.04.005

1 引言

医疗保障是减轻人民群众医疗负担、改善民生的重大制度安排，目前，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，但由于基本医疗保险受药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”的限制，参保人发生的医疗费用并不是全部纳入支付范围，拉低了整体报销比例。

为全面贯彻落实党的十九大精神，构建具有中国特色的多层次医疗保障体系，解决医疗保障不平衡发展的难题，惠民保险业务应运而生。

2022年以来，唐山市惠民保险（惠唐保）得到快速发展。唐山市政府大力推广“惠唐保”，引起了社会上许多讨论。“惠唐保”的发展，取得了良好效果，具有积极意义，但在推广过程中仍然需要探讨一些问题。

2 “惠唐保”概述及其发展回顾

“惠唐保”是在市政府指导下，由多家保险公司承保的城市定制型商业健康保险，是面向基本医保参保人员，以保大病、保重病为主，对其进行补充的一款普惠性商业保险，是多层次医疗保障体系的组成部分。因此，“惠唐保”能够很好地衔接基本医疗保险、职工补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险。

2021年11月，唐山市政府十六届第七次常务会议审议通过了《唐山市惠民保险指导意见（试行）》（以下简称《指导意见》）。《指导意见》引导商业保险公司为参保人员提供低门槛、高保障、广覆盖、强衔接的普惠性商业健康保险产品供给，由此，“惠唐保”得到大力推广。其推出，是为了解决人民群众的医保范围内自付费用和医保范围外自付费用，是为了解决群众看病难、看病贵的问题，尤其是针对患有癌症等重大疾病的群众。这样才能达到保障人民健康、促进共同富裕、助力乡村振兴的目标。

“惠唐保”发展历史较短，历史经验数据不足，但也取得了不错的发展成果。数据显示，截至2022年11月18日，“惠唐保”第一期保费总额7017万元。赔付案件总受理数45017件。赔付总金额8587.35万元，赔付率超过122%。预计总赔付率将达到150%左右。单次最高赔付金额69.13万元［1］。

在所有赔付人群中，最大赔付年龄高达98岁，最小的才6个多月，充分体现了“惠唐保”全家老小都能保的优势特点，为众多患者及家庭带来了信心与希望。

3 “惠唐保”的优势特点

“惠唐保”衔接基本医疗保险和职工大额医疗费用补助、居民大病保险，旨在解决唐山市参保人员的自付费用，有效破解大病参保人员因病致贫和返贫问题。因此，“惠唐保”有以下主要特点：

一是参保费用低。每人每年保费129元，保障期一年。二是参保无门槛。凡参加唐山市基本医保的人员采取自愿原则，不限年龄、性别，无论健康状况如何，均可投保，且不设置等待期（观察期）。三是投保更方便。通过“惠唐保”公众号、支付宝或扫描二维码即可投保。四是赔付限额高。赔付限额每年合计500万元，保障范围涵盖医保目录内和目录外，另有特定高额药品55种、特定罕见病药品3种、CAR-T 治疗特定药品2种。五是家庭可共济。同一家庭订单内最多可有7人参保。任何一人达到1.5万元免赔额后，其他家庭成员再发生的责任费用豁免年度免赔额。六是既往症可参保。普通商业保险限制既往症患者参保，投保困难，而“惠唐保”不仅允许既往症患者参保，享受非既往症人群50%的报销待遇，并且既往症患者限定范围窄，仅限定尿毒症、部分器官移植术后、恶性肿瘤、部分罕见病和进行性纤维化性间质性肺疾病为既往症。七是保费赔付率高。总保费赔付率控制在80%以上。赔付率低于80%的，余额费用在以后年度补足，保险公司不得分配盈余。八是实行一站式结算，理赔简单快捷。市医疗保障局为提高服务效率，积极协助保险公司完善“惠唐保”与医疗保险联动经办管理模式，将“惠唐保”接入基本医保信息系统，实现“一站式”理赔，不用垫付、无须专门申请、出院即报、方便理赔。九是允许个人账户支付。唐山市城镇职工医保的参保人员，可使用个人账户资金历年结余为自己及参加唐山市基本医疗保险的其他家庭成员购买“惠唐保”，每人最多可购买7份“惠唐保”。十是鼓励集体购买。鼓励用人单位和集体组织为全体员工和居民购买“惠唐保”。用人单位为企业的，所花费的购买“惠唐保”的费用，可按有关规定享受税收优惠政策。

“惠唐保”自2022年3月开放投保以来，对完善唐山市多层次医疗保障体系、破解群众看病贵、防止因病致贫和因病返贫起到了重要作用，特别是在减轻危重疾病负担方面发挥了巨大作用，切实减轻了部分群众就医和生活负担。

据统计，2022年“惠唐保”参保54万余人，参保率达7.3%，保费收入7017万元。当年理赔96425件案件，理赔金额约1363万元，当年赔付率大约为194%。预计到理赔工作结束时，理赔总金额将超过1.7亿元，赔付率将超过242%。根据对理赔数据的分析，理赔主要集中在自付住院费用，对重大疾病患者家庭起到了梯次减负作用［2］。例如：“惠唐保”某参保人员，参加的是城乡居民基本医疗保险，因癌症在唐山市人民医院住院治疗，住院期间共计花费医疗费用62万余元，其中医保支付约30万元，个人支付约33万元。“惠唐保”为其个人负担部分赔付约14.5万元，个人最终只花费18万余元，极大减轻了家庭灾难性支出负担。

与大病保险相比，“惠唐保”服务对象以大病医保的参保人群为主，保障内容与大病医保在逻辑上可形成互补关系，在保额设计和医保外费用保障范围上与大病医保有衔接关系，但是无论是在保费水平、赔付比例方面，还是在运营模式、保障责任等方面，两者仍然有着比较大的差距（详见表1）。

“惠唐保”不同于目前市场上的其他惠民类保险，其是一款由政府指导制定的符合唐山市实际的惠民保险，在基本医疗保险和商业健康保险之间起到了很好的衔接作用。“惠唐保”与一般商业保险相比，除具有保费低、不设置年龄、保额高、保障全、职业、健康状况等前置条件外，还具有以下优势特点（详见表2）：

（1）便捷性和透明性。“惠唐保”与基本医疗保险系统相对接，其结算时可与基本医保信息共用共享，实现“一站式”便捷赔付。这与一般商业保险“参保容易，赔付困难”的情况形成鲜明对比。

（2）家庭共济性和共享性。“惠唐保”规定，可以家庭为单位投保，一个家庭可最多7人共同投保。对于家庭投保的，可以全家人共享起付额，即一个家庭成员达到起付限额后，其他家庭成员之后产生的费用则不再受起付线限制。实行家庭共济，一方面可避免家庭成员多人患病时导致的大病致贫；另一方面由于老人一般为易患病人群，子女为老人参保可提高享受起付线优惠的概率，有利于倡导尊老敬老的社会风尚。这一制度设计为唐山市首创，目前已被全国多地推广。

（3）既往症和特殊人群可保可赔。既往症人群投保一般商业保险十分困难，许多商业保险对高龄人员和特别病人（比如投保时已在ICU等人员）附加限制。“惠唐保”则不限制年龄，不限定既往病史，不限定职工和城乡居民，对城乡居民和重特大疾病患者起到了梯次减负作用，从而使一些真正需要的人群得到更多实惠，是真正着眼于乡村振兴和实现共同富裕的制度设计。

（4）赠送“在线认知症初筛、健康体检折扣、癌症基因检测折扣、辅助生殖健康体检、在线购药折扣、特药配送”等14种健康服务，为参保人的健康保驾护航。

（5）公益性和惠民性。“惠唐保”是由市政府指导、市医保局联合唐山市银保监分局具体指导的商业补充医疗保险。而且，2023年度的“惠唐保”产品按照市委、市政府要求，又进行了充分的公益性和惠民性改造，特别增加了以下惠民条款：“惠唐保”当年赔付率不低于保费收入的80%；在出现盈余的情况下，当年的全部余额不作为盈余分配，而是作为积累放入基金池；补偿周期为3年，3年内的当期余额不作为利润分配，作为下一年的资金积累，增强项目的发展势头和保障能力。以上几点从根本上保证了“惠唐保”的公益属性和惠民特性。此外，唐山市还对严重困难群众和因病贫困群众参加“惠唐保”实行特殊资助政策。

4 “惠唐保”存在的问题

4.1 “惠唐保”的参保人数普遍不足

“惠唐保”无论是对于参保人、政府还是保险公司来说，均是一款能够弥补居民医疗空白、提升人民幸福感与安全感的产品［3］，但“惠唐保”的发展历史较短，历史经验数据不足，存在着产品参保率水平较低的问题。

一般认为参保人群覆盖率达到70%～80%才能有效分散风险，但从现有的公开数据来看，“惠唐保”的参保率仅为7.3%，还不足当地人口的10%。再加上“惠唐保”的保费低廉，赔付较高，使保险公司较难积聚大规模的保险资金池，存在导致产品停售或赔付不足的风险，因此，对保险公司来说，这门生意暂时不怎幺划算。如果保险公司不能保持“惠唐保”项目的健康运营并盈利，将会影响“惠唐保”的可持续发展，未来可能会损害被保险人的利益。

4.2 “惠唐保”的免赔额设置较高，赔付比例受限

“惠唐保”的保障待遇虽然高，但是免赔额设置得比较高，赔付比例受限，且主要针对大病［4］，如表1所示，“惠唐保”的自付费用免赔额通常为３万元，既往症患者的赔付比例为40%，对于大病患者来说，这不是一个小数目，负担也很重，与“惠唐保”的初衷相悖。

例如，在“惠唐保”医保范围内个人自付部分条款明细表中（见表3），可以看出：

（1）家庭共享免赔额——家庭单其中的一个成员达成1.5万元免赔额，其他成员在同年患病时就没有免赔额的起步线，而不是一家三口免赔额叠加。

举个例子：小明一家三口投保后，小明当年患病后医保目录内自费部分还有10万元，那幺已经达到1.5万元免赔额起步线。其他家庭成员必须也是在同年去报销，才可享受0免赔额。

（2）赔付比例——如果没有在唐山市内就医，则只报销医保范围内个人自付费用的65%。

4.3 “惠唐保”的监管滞后

“惠唐保”是2022年才推出的健康保险项目，对于新生事物，并没有相应地制定监管措施，存在监管滞后问题。这对于以后在实践中出现的问题不能进行解决，有可能出现无法监管或监管不足的现象。

“惠唐保”一经推出，便热火朝天地发展起来，与此同时，也带来了一些网络传言等负面影响。例如不少保险公司为抢占市场，导致一些单位对“惠唐保”实行强制参保，违背了“惠唐保”群众自主自愿的原则。网络上的一些传言，既有个别工作人员对政策把握不准的情况，也有个别自媒体为“赚流量”而故意歪曲事实、片面加工传播的现象，这就急需政府部门给予监管。

还有一城多保粗放经营问题。在唐山市，同时存在“冀惠保”和“惠唐保”，这两种产品在外形和价格上都很相似，自然会给大众带来困惑。这种情况是“惠唐保”市场粗放发展的典型乱象之一，应当予以监管［4］。

5 “惠唐保”的发展对策及建议

5.1 加强政府政治责任，确保招标服务质量

“惠唐保”虽然是一款商业保险，但却是在政府指导下的保险，应加强政府政治责任，时刻关注人民群众的利益与需求，保证“惠唐保”能够真正地惠及民生，解决群众的治病难题。政府在招标过程中，应公开公正，遴选出真正真心实意为人民服务的保险公司。例如，唐山市政府遴选中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司成为服务主体保险公司，且唐山市政府组织唐山惠民保险（惠唐保）产品项目服务主体保险公司中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司组织中国人寿保险股份有限公司唐山分公司、中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司等19家共同承保保险公司召开会议，研究确定了保障产品、理赔模式、份额划分等有关问题。各保险公司分工协作、密切配合，对标对表完成保险产品核准报备等工作，按时间节点抓好落实，确保“惠唐保”产品为民服务，解民难题。

5.2 加大宣传力度，提高群众对“惠唐保”的认知程度

大多居民对“惠唐保”并不了解，进而导致参保率较低。政府应提高政治站位，加强组织领导，主动会同宣传部门，积极协调人社、教育、卫健、农业农村局、妇联、共青团、工会等部门加入宣传推广工作中，依托各自职能优势，不等不靠，迅速落实，形成强大的推广合力。同时，要丰富扩展宣传渠道，利用电视、广播、网络新媒体、社会宣传、应急广播等全媒体资源，综合运用消息、通讯、评论等报道形式，做好扩面宣传。特别是广大农村地区，要利用好村委会的广播站——“大喇叭”广而告之，全力做好“惠唐保”宣传报道工作。在宣传过程中，要注重强调“惠唐保”与其他惠民保险相比的优势，政策讲解要做细做实，真正让广大群众知晓“惠唐保”、了解“惠唐保”、踊跃购买“惠唐保”，使“惠唐保”最大化覆盖唐山市人群，尽早让广大参保群众真真切切地享受到惠民保险带来的实惠。

5.3 完善监管制度，规范“惠唐保”运营全过程

从长远来看，“惠唐保”不是“一阵风”，更不是“一锤子买卖”。政府应切实负起监管责任，针对“惠唐保”市场出现的一些乱象，监管部门应该尽快完善监管制度，规范“惠唐保”经营行为，保护被保险人的合法权益。因此，医保部门应当充分履行自身职责，以指导和引导项目运营的方式，推动构建系统全面的“惠唐保”监管体系，将“惠唐保”产品运营全过程都纳入监管。

参考文献：

［1］唐山市医疗保障局.2023年度“惠唐保”升级上线！价格不变，保障升级！［EB/OL］. （2022-11-21） ［2023-02-25］.http：//tsyb.tangshan.gov.cn/tssylbzj/yibaoxinwen/20221121/1480511. html.

［2］唐山晚报微信公众号.九问九答，关于“惠唐保”［EB/OL］.（2023-02-23）［2023-02-25］.https：//mp.weixin.qq.com/s/5RGW-fwNuMQSxVFxebHRhw.

［3］朱铭来，王本科，陈召林.“惠民保”的价值评估和监管模式［J］.保险理论与实践，2021（10）：12-29.

［4］齐志昊.“惠民保”推广现状分析及发展［J］.科学发展，2021（152）：108-112.

［基金项目］教育部人文社会科学研究青年基金项目“理性选择视野下政府购买医疗保险服务效果测量与可持续性研究”（项目编号：16YJCZH099）。

［作者简介］张默菡（1990—），女，汉族，河北唐山人，硕士研究生，研究方向：医疗保险理论与服务；通讯作者：王明慧（1979—），女，满族，河北遵化人，硕士研究生，副教授，研究方向：卫生政策与管理。