宁佳琼
浅谈肿瘤科护理风险及应对策略
宁佳琼①
目的：降低肿瘤科护理风险。方法：对肿瘤科护理安全隐患进行分析，制定防范措施。结果：患者对护理的满意度、及护理质量提高。结论：在肿瘤科实施风险管理，可以有效提高护理质量。
肿瘤； 护理风险； 应对策略随着患者及其家属法律观念和自我保护意识的增强，医疗护理风险已逐步成为护理界高度关注的问题之一，肿瘤科收治的都是放疗、化疗及癌症晚期患者，病情复杂多变，更容易产生各种护理风险，针对肿瘤科护理工作中患者和护士存在或潜在的护理风险，加强护理风险管理，在肿瘤科的护理工作中有重要的指导意义，现将具体内容归纳如下。
1 肿瘤科护理风险
1.1 来自化疗药物的护理风险
1.1.1 化疗药物外渗 化疗药物外渗是肿瘤科护理工作最常见的安全问题，也是最易引起纠纷的问题，静脉输入化疗药物挽救和延长了无数癌症患者的生命，但是在给药过程中出现的化疗药物外渗问题难以避免又令人担忧，化疗药物毒副作用大，某些药物外渗可引起皮肤及皮下组织坏死，肢体功能障碍，给患者造成身心损害，尽管深静脉置管术和经外周中心静脉置管术(PICC)已广泛应用于临床，然而由于一些主客观因素的影响，一些患者即使静脉不易穿刺也不选择深静脉置管，导致一些肥胖而外周静脉不明显的患者、接受过多次化疗或长期输液造成静脉穿刺困难的患者、伴有心脑血管及免疫等疾病的患者[1]，进行静脉穿刺时成功率不高，易引起化疗药物外渗。另外，由于护理人员技术不够熟练或者不按规范流程操作也会导致化疗药物外渗，引起护患纠纷，使护理人员的操作承担着潜在风险。
1.1.2 化疗药物导致的职业危害 大多数化疗药物属于细胞剧毒剂，具有致癌致畸致系列器官损害等作用，化疗药物在配药、注药及用物处理过程中药物可通过皮肤、呼吸道、消化道进入体内导致医护人员被动吸收化疗药物[2]。锐器伤，化疗药物暴露或化疗废物处理不当都会严重危害护士的安全和健康，造成不同程度的职业性危害。
1.2 来自患者的护理风险 患者有潜在自杀行为的发生，大多数恶性肿瘤发现时已为中晚期，往往难以治愈，给患者造成难以忍受的精神及肉体上的痛苦，特别是当治疗效果不佳，病情恶化，以及经历不堪忍受病痛的折磨时，患者往往会出现一些异常的情绪反应，有的患者不能承受这种痛苦，生存的欲望会降低，死亡的欲望会增强，部分患者可能会采用极端的手段结束自己的生命。
1.3 来自护理工作本身的护理风险
1.3.1 人力资源不足导致工作强度大 配置化疗药物的护士专业素质和身体素质都具有特殊性，需由经过培训的专业人员来完成，严格遵守操作规程，导致人力资源不足。肿瘤科化疗工作复杂，往往一个上午要执行多个患者的化疗，护士的需求量比较大。目前的医疗情况不能配备足够数量的和护士从事肿瘤科的护理工作，这就导致护士由于工作繁忙紧张而对一些名称比较相似和一些颜色比较相近的化疗药物不能及时正确的判断，如表柔比星，多柔比星都是红色粉剂，护士在高强度的工作中出现精神疲惫，造成药物配制错误。
1.3.2 新进护士还不成熟 未经过专科培训的新进护士，在肿瘤科临床工作过程中，由于缺乏工作经验[3]，往往存在着以下几种风险：(1)护士预见性不足，医学基础理论和专科护理知识缺乏，造成对现存的和潜在的护理问题预见性不足，对肿瘤科护理知识、化疗药物的使用、职业安全防护意识、实施化疗药物的规范操作和有效安全防护措施等掌握不够，不能根据肿瘤科的特殊性应用相关知识去应对一些突发事情，以及和患者建立有效沟通。(2)主观臆断或者思维片面，缺乏单独处理问题的能力，在工作中，往往因为经验不足，工作不严谨，处理问题简单化，或者主观臆断，应急能力低，对某些抢救知识应急措施不熟悉，造成严重差错事故。
1.3.3 护士法律意识淡薄，自我保护意识欠缺 肿瘤科患者因其特殊性，护理行为中有许多潜在法律责任易发生易患纠纷，护士的法律意识已不能适应现代社会对护理的要求[4]。护士还没有充分认识到护理工作中的每个环节都有可能存在着法律问题，她们更多考虑的是如何尽快解决影响患者健康的问题而忽视了潜在的法律问题。护理记录中也存在着潜在的法律问题，如护理记录不及时，护理记录单和医生的记录存在不相符合的情况。另外在日常工作中许多护士缺乏法律意识，不按程序执行医生的口头医嘱等，易导致护理缺陷的发生。
1.3.4 护士职业压力 由于肿瘤科护士职业紧张，风险强度大，护士要经常面对濒死患者，导致一些护士烦躁易怒，时间长就会造成恶性循环；有的肿瘤科护士因为职业的原因对上述现象已经“司空见惯”，容易表现出淡漠情绪，使患者认为护士缺乏同情心，不再信任护士；另外一些肿瘤患者由于遭受疾病折磨情绪不稳定，沟通效果较差，护士言辞稍有不慎就会激怒患者，产生强烈的不信任感，这些都会导致护患之间产生矛盾，影响护理质量，容易引发护理纠纷。
2 应对策略
2.1 规范地使用药物，正确评估血管，选择适宜的穿刺工具，提高护士的专业技术，加强工作责任心，实施化疗风险告知制度，化疗前与患者及家属签订协议书，告知化疗药物可能产生的毒副反应以及化疗过程中的注意事项，以充分体现知情权。同时结合患者的实际情况进行风险教育，强化护患沟通，将操作中的高风险因素在护患交流中透明化，从而取得患者和家属的配合和理解。在治疗前，护士应系统，全面评估患者治疗的各相关因素，以选择患者最佳的静脉治疗途径，护士在化疗中严格巡视，认真观察，正确处理化疗渗漏，避免纠纷，将化疗患者列为交接班内容，建立化疗患者交接班制度，使其24 h在护士的关注与监控中。
2.2 肿瘤科专科护士在接触化疗药时一定要做好自我防护，加强化学药物的学习，尽量减少不必要的接触，尽可能减少在化疗操作过程中，戴好口罩，帽子，护目镜，穿防护衣，戴双层手套，使用生物安全柜配置，以免直接接触化疗药物，打开安瓿类化疗药物前应轻轻敲击其颈部和底部，以保证没有药液或粉末留于开口处，小砂轮锯过后用75%酒精消毒后用无菌纱布包裹，轻轻掰开，防止药物在空气中传播和雾化，或玻璃碎片划破手指。药液加入软包装袋后回抽部分空气，以免加液时压力过大造成药液外溢。药液配制完毕用75%的酒精面纱擦拭工作台面和柜内，化疗废物进行分类管理，贴有明显警示标识，由医院废物集中处置单位运送。另外，经常接触化疗药物的护士应建立健康档案，定期进行健康检查。
2.3 当化疗患者多，工作量大时，合理安置护理岗位，科学排班，新老护士搭配，加大各班护士的配比，根据实际需要调配护理人员，使护士身心健康得到保障，全身心投入工作中去，严格执行查对制度，强化安全教育，提高自我防护意识，加强对肿瘤科护士进行专科知识技能的培训与考核，将护理风险最大限度消除。
2.4 对新进护士进行专业化培训，形成严格的专科准入制度，培训内容包括专科护理常规、各项专科护理技术操作、岗位职责、工作制度、肿瘤科突发事件应对策略、肿瘤科相关的健康教育知识等方面，并定期进行业务学习和考核。加强对接触抗癌药护士的工作科学规范化管理，制定护士接触抗癌药操作规程，安全防护措施和专科培训计划，系统组织学习化疗药物基本知识，每遇一种新药均组织学习其药理作用、适应证、禁忌证、使用方法、剂量、注意事项及不良反应，建立常见化疗毒副反应的护理常规及化疗药物外渗及药物过敏的应急预案。
2.5 加强护士的法律知识教育是预防护患纠纷，减少护理不安全因素的有效手段。每个护士必须明确与护理相关的法律规定和义务，提高自我保护意识，依法从事护理工作，医生下达口头医嘱时，护士应该懂得该做什幺，如何去做，从而维护患者和自己的权益。提高护理人员护理风险意识，创建人人参与护理风险管理的氛围，护士在护理工作中要及时履行告知义务，告知患者有关治疗可能存在的风险教会患者如何配合治疗并及时进行健康宣教以满足患者及家属的知情需要，还应该保护患者的隐私权，使护理服务更加人性化。
2.6 患者入院时，护士必须认真仔细地做好健康评估，加强病房巡视，多与患者进行交谈，耐心听患者讲述，了解患者的情绪，观察患者的日常行为有无异常，对有心理障碍者根据其原因有针对性地予以疏导，完善科室规范化制度，加强安全护理防范措施，制定《住院患者自杀倾向应急预案》和《住院患者自杀应急预案》。对有明显自杀倾向的患者耐心进行疏导，同时取得患者家属的配合，转移患者可能用来伤害自己的物品。安排病床时，避免靠窗，房间尽量靠近护士站，窗户安装防护网，患者24 h有家属陪同，不得离开病区。护士应有意识地收集有关康复较好的患者资料，在临床工作中给其他患者以榜样作用，也可要求康复较好的患者为情绪低落患者进行现身说法，真诚劝导患者正确对待疾病，尽可能地满足患者的愿望及要求。从而唤起患者对生命的渴望，产生强烈的生存意愿，主动配合医务人员去战胜病魔，提高自己的生活质量。
2.7 肿瘤护理是压力较大技术性强的专科工作，护士应培养自己的相容品格，换位思维，将心比心，对患者予以谅解，用严于律己，宽以待人的胸怀和礼让去换取患者的信任和合作，多听患者说几句，多对患者说几句，提高患者的满意度，建立和谐的护患关系。培养护士正确的价值观，利他的人生观，提供适当的休闲时间，应该积极应对压力反应，学会自我压力调试，以便自己成为助人的资源，提供给肿瘤患者和家属持续且深入的身心护理照顾。
肿瘤科是医院高风险科室之一，通过完善护理风险管理机制，不断增强护理人员的法律意识、责任意识及防范护理风险的意识和能力，不断培训护士防范护理风险的意识和能力，不断健全护理管理机制[5]，增强了护士防范风险的意识。制定安全护理对策，护士能主动查找护理安全隐患，查找现有工作中的薄弱环节，积极采取对策防止护理差错事故和纠纷的发生，保障患者及护理人员的安全，降低护理风险，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患者提供更加安全、有序、优质的护理。
[1] 柴晓红，戎霞，戴建平.肿瘤外科病房静脉化疗风险管理的对策[J].中国实用护理杂志，2009，25(10):72-73.
[2] 李晓燕，王琼.肿瘤患者化疗不良反应的防治和护理[J].中国民康医学，2010，3(2):77-78.
[3] 徐绍红.浅谈护理安全隐患与防范措施[J].青岛医药卫生，2010，42(1):64-65.
[4] 孔小繁.风险管理在肿瘤科的应用[J].中外健康文摘，2011，8(12):58-59.
[5] 何露.风险管理在产科质量控制中的应用[J].护理研究，2010，24(5B):1301-1302.
10.3969/j.issn.1674-4985.2012.27.025
①四川省彭州市人民医院 四川 彭州 611930
宁佳琼
2012-04-16) (本文编辑：郎威)
