淡冰 王强平 李鸿 张华茂
去氨加压素是一种新型的抗利尿药，其化学结构与人体自然产生的激素精氨酸加压素相类似，临床上常用于治疗尿崩症[1]。由于该药可以增加血浆内促凝血因子Ⅷ的活性，与此同时释放出纤维蛋白溶酶原激活质，故可用于预防手术时及术后出血[2]。其常见的不良反应有头痛、疲劳、眩晕、恶心、胃痛等，少数可引起水潴溜、低钠血症，并可发生抽搐及癫痫[3]。本院1例患者使用去氨加压素预防手术后出血导致严重低钠血症并引起癫痫持续状态，现报道如下。
1 病例介绍
女，31岁，因发现右侧颈部包块2月于2011年7月18日入住本院普外科。既往无癫痫发作史，家族史无特殊。查体神志清楚，甲状腺右叶扪及约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小包块，质中，光滑，界清，无明显触痛。辅助检查：彩超提示甲状腺右叶囊实性占位。血常规、凝血、电解质、免疫、甲功检查均未见明显异常。7月20日在全麻下行甲状腺右叶及峡部切除术，手术顺利，术中出血约50 ml。术后患者神志清楚，精神状态佳。术后用药：氯化钠注射液100 ml+去氨加压素12 μg静脉滴注每日2次，葡萄糖氯化钠注射液500 ml+维生素C注射液2 g静滴每日1次，氯化钾葡萄糖注射液500 ml静滴每日2次。7月21日（术后第1日）下午，患者出现恶心，呕吐胃内容物1次，加用氯化钠注射液100 ml+托烷司琼8 mg静滴每日1次。7月22日上午患者精神状态佳，体温正常，感恶心，无呕吐。下午16时出现四肢抽搐，查体嗜睡，反应迟钝，四肢偶尔抽搐，考虑血钙降低引起，予静脉推注葡萄糖酸钙10 ml，查电解质。10 min后患者呼之不应，查体见昏迷状，双眼凝视，牙关紧闭，口吐白沫，四肢强直，予心电监护，开口器开口，保持呼吸道通畅，静脉推注安定5 mg、地塞米松注射液10 mg、葡萄糖酸钙注射液20 ml。20 min后患者病情无明显好转，联系神经外科急会诊。查体见昏迷状，刺痛无反应，双瞳等大等圆，直径约4.5 mm，对光反射迟钝，四肢肌张力高并偶尔抽搐。查电解质结果示Na+115.4 mmol/L，Cl-87.5 mmol/L，钾、钙正常。予氯化钠注射液500 ml+浓氯化钠注射液10 g、甘露醇250 ml静脉滴注，急诊行头部CT检查提示颅内未见明显异常，转入ICU。入ICU后予气管插管，呼吸机辅助呼吸，咪达唑仑注射液40 mg静脉持续泵注镇静，氯化钠注射液500 ml+浓氯化钠注射液10 g静滴补钠，依达拉奉注射液30 mg静滴，每日2次，营养神经，查甲功、电解质、激素。电解质结果示Na+119.4 mmol/L，Cl-89.3 mmol/L，钾、钙正常；甲功示T3 0.589 nmol/L，余指标正常。7月23日凌晨开始床旁血液透析，纠正电解质紊乱。7月25日查电解质完全正常后停止泵注镇静剂。7月27日患者神志清醒，转出ICU。查激素（7月22日查）示甲状旁腺激素、促肾上腺激素、肾上腺素均处于正常值范围。病理结果示结节性甲状腺肿。
2 讨论
本例患者系年轻女性，甲状腺肿瘤术前无癫痫发作史，术后出现抽搐并出现意识障碍，抽搐时间大于30 min且中间神志未清醒，因此诊断癫痫持续状态明确。抽搐原因首先考虑甲状腺及甲状旁腺损伤所致低钙血症引起，但予静推葡萄糖酸钙无明显好转，后查甲状旁腺激素正常，查电解质见钙正常，可明确抽搐系低钠低氯所致。由于患者术前电解质检查正常，术后查促肾上腺激素、肾上腺素正常，可排除肾上腺原有疾病所致低钠血症。综合分析患者病情及用药情况，使用去氨加压素导致低钠低氯可明确。诊断明确后经持续镇静，呼吸机辅助呼吸，纠正电解质紊乱，营养神经等抢救治疗后患者顺利恢复。
去氨加压素是人工合成的加压素类似物，具有比人体天然产生的的精氨酸抗利尿素更强的抗利尿活性[4]。使用大剂量去氨加压素可使血浆促凝血因子Ⅷ的活性增加，明显缩短出血时间，外科常用于预防和治疗术中及术后出血[2]。其作用迅速，药效持久，安全性较高，但应用时若不限制饮水可引起水潴留、血清钠降低[1-4]，低钠血症可能引起脑细胞水肿，同时可能会使神经细胞内外钠离子的相对浓度与大脑功能发生异常，进而降低惊厥的阈值而引起癫痫[5-6]。文献检索发现，目前国内外有少数文献报道，使用去氨加压素引起抽搐及癫痫样发作的案例[6-8]，但使用该药引起癫痫持续状态并长时间意识障碍的严重病例尚未见报道。
结合该例患者的诊治，笔者总结出临床用药一定要熟悉药物的药理机制、毒副反应及使用注意事项，使用过程中密切监测。如本例经验教训，使用去氨加压素前应告知患者及家属可能发生的毒副作用，使用时应限制饮水，密切监测电解质，毒副反应发生后及时停药，积极抢救，维护患者的健康和利益，避免因药物使用不恰当而导致严重医疗事故。
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