沈 鑫，孙 杨，翟卫斌，袁晓华，范 芸，黄晓燕，徐翠香△
陕西省人民医院：1.妇产病院；2.数据中心；3.信息处；4.检验科；5.陕西省感染与免疫疾病重点实验室，陕西西安 710068
预防和减少出生缺陷是提高出生人口素质、推进健康中国建设的重要举措。孕中期唐氏综合征筛查是我国应用较多的产前筛查形式，已纳入国家免费公共卫生项目。通过对孕妇血清中甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)、绒毛膜促性腺激素(HCG)检测，与评估软件中对应孕周中位数相比较，得出中位数倍数(MOM 值)，再经过年龄、体质量、吸烟、糖尿病、家族史等方面综合评估之后，判断开放性神经管缺陷(NTD)、18-三体综合征(ES)、21-三体综合征(DS)风险率。然而评估软件中各孕周的参考值与本区域实际值存在差异，如何根据既往数据，总结出本地区不同孕周血清唐氏综合征筛查血清标志物参考区间及中位数参考值，探讨各指标变化趋势和影响因素，对提高筛查效率，减少漏诊、误诊意义重大。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年1月至2019年12月于陕西省人民医院产科接受孕中期唐氏综合征筛查、均为知情同意并接受产前筛查的单活胎自然妊娠孕妇26 140例为研究对象。从腾程科技产前筛查软件中导出所有研究对象孕次、产次、既往病史、家族遗传史、吸烟史、体质量、生育史、孕周孕天、年龄、总风险、NTD风险、ES风险、DS风险、AFP、uE3、HCG、AFP MOM、uE3 MOM、HCG MOM值进行分析。
1.2仪器与试剂 仪器：美国贝克曼-库尔特公司生产的全自动化学发光免疫分析仪，型号DXI800。试剂：美国贝克曼-库尔特公司生产的全自动化学发光免疫分析仪配套试剂——AFP测定试剂盒、uE3测定试剂盒、HCG测定试剂盒。
1.3方法
1.3.1唐氏筛查法 采集所有进行筛查的孕妇血清2～4 mL，室温静置35 min以上，以3 500 r/min离心10 min分离血清，放置到-20 ℃保存。于当日或次日检测三联指标AFP、HCG、uE3水平，测定过程严格按照仪器与试剂使用说明书进行操作。
1.3.2腾程科技产前筛查软件判断标准 将AFP、uE3、HCG水平输入孕中期母血清学产前筛查分析软件，测试结果通过孕周、体质量、人种等孕妇信息校正后得到校正后的MOM值。MOM=实际检测的数值/每个孕周该指标的中位值；这些MOM值可以代入到相应指标的正态分布公式中，计算得到相应风险比值。孕中期血清生化筛查DS高风险切割值为1/380，风险值≥1/380则最终判断为DS高风险孕妇，<1/380则为DS低风险孕妇；ES高风险切割值为1/350，风险值≥1/350则为ES高风险孕妇，<1/350则为ES低风险孕妇；NTD高风险切割值为2.0，风险值≥2.0则最终判断为NTD高风险孕妇，<2.0则为NTD低风险孕妇。
1.3.3观察随访 将研究对象分析后建立的本地不同孕周AFP、uE3、HCG指标中位数金标准和参考区间代入筛查软件系统，选取2019年孕妇数据进行随访，以接受羊膜腔穿刺胎儿染色体检查的染色体结果或未接受羊膜腔穿刺的孕妇电话随访结果为金标准。分别计算系统自带值和本地化中位数调整后假阳性率和检出率。计算公式：假阳性率=假阳性例数/(假阳性例数+真阴性例数)×100%；检出率=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%。
2 结 果
2.1一般情况 26 140例孕妇年龄为16.4～50岁，平均(28.7±3.1)岁，按年龄分组：<20岁76例、20～25岁4 358例、>25～30岁15 702例、>30～35岁5 904例、>35岁100例；孕98～153 d，平均(118.6±7.6)d，按孕周分组：孕14周194例、15周2 953例、16周12 019例、17周6 779例、18周2 652例、19周1 095例、20周395例、21周53例；孕妇体质量39～132 kg,平均(57.2±8.2)kg，按体质量分组：<50 kg 4 224例、50～65 kg 18 051例、>65 kg 3 865例。所有选择的孕妇均无吸烟史、1型糖尿病史。各年度筛查情况见表1。
表1 各年度DS、ES、NTD筛查情况[n(%)]
表2 不同孕周各指标的均值、标准差和中位数
图1 AFP值随孕周的变化
图2 uE3值随孕周的变化
图3 HCG值随孕周的变化
2.3参考区间的建立 不同孕周AFP、uE3、HCG的参考区间见表3。
表3 不同孕周AFP、uE3、HCG的参考区间(P2.5～P97.5)
2.4不同年龄、不同体质量、不同孕周孕妇DS、ES、NTD的检出情况 不同年龄组间孕妇DS、ES筛查高风险率差异有统计学意义(P<0.05)，而不同年龄组间孕妇NTD筛查高风险率差异无统计学意义(P=0.12)，见表4。进一步两两比较显示，年龄>35岁组孕妇DS、ES筛查高风险率高于其他年龄组(P<0.05)。
表4 不同年龄组孕妇DS、ES、NTD检出情况
不同体质量组孕妇DS、ES筛查高风险率差异有统计学意义(P<0.05)，而不同体质量组孕妇NTD筛查高风险率差异无统计学意义(P=0.62)，体质量>65 kg组的孕妇DS、ES筛查高风险率高于其他体质量组(P<0.05)，见表5。
表5 不同体质量组孕妇DS、ES、NTD检出情况
不同孕周组孕妇DS、ES、NTD筛查高风险率差异有统计学意义(P<0.05)。进一步各组两两比较，DS筛查高风险率在孕14、15周与其他孕周(16～21周)间差异有统计学意义(P<0.05)，ES筛查高风险率在孕14、15周与孕16～19周间差异有统计学意义(P<0.05)，而NTD筛查高风险率仅在孕15周和19周间差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 不同孕周组孕妇DS、ES、NTD检出情况
2.5筛查与诊断结果对比 建立了本地不同孕周AFP、uE3、HCG指标中位数金标准和参考区间后，对比软件中自带的系统中位数。对2019年4 133例患者妊娠结局诊断结果进行随访确认，经羊水、脐血染色体培养分析确认,随访DS患儿8例，系统自带值筛查阳性274例(6.63%)，而测量中位数重新评估后筛查阳性282例(6.82%)，且本地化中位数后AFP MOM、uE3 MOM、HCG MOM中值更接近于1.00，诊断结果对比见表7。
表7 应用不同中位数参考值筛检效果对比
3 讨 论
3.1建立本区域AFP、uE3、HCG参考区间和中位数的意义 AFP是母血清中最常见的球蛋白，妊娠早期由卵黄囊分泌,妊娠晚期由胎儿消化道和肝脏产生，其作用是抑制母体免疫反应，预防胎儿被母体排斥[1]。HCG由a、β两种糖蛋白单位组成，最初分泌于受精卵滋养层细胞，随孕周增加从胎盘组织中产生，孕14～20 周时，HCG 水平随孕周增加而下降[2]。uE3作为雌三醇常见状态之一，在胎儿宫内发育过程中有较好的调节作用。其合成途径主要为胎盘及胎儿肾上腺、肝脏，而 uE3 减少时，则可证明前体硫酸脱氢表雄酮合成减少，是判定胎儿肾上腺皮质发育不良及其他疾病的重要指标之一[3]。1988年WALD等在中孕期应用AFP、HCG、uE3等生化指标进行联合筛查，在5%假阳性率水平，可将DS、ES等染色体异常疾病检出率提高到60%以上[4]。目前我国大部分地区通过检测中孕期孕妇AFP、HCG、uE3水平筛查DS、ES和NTD。DS的AFP水平降低，HCG水平升高，中位数达到健康对照组的两倍，uE3风险降低25%～30%；ES的AFP、HCG、uE3水平均下降，中位值分别为0.6、0.5、0.3MOM；NTD仅AFP水平升高，与HCG、uE3水平均无关[5]。然而，正确判断筛查风险点就必须了解AFP、HCG、uE3变化规律和正常参考区间范围，将筛查对象检测值和相同孕周正常中位数作为偏离正常程度的判断指标是关键。这些指标会随孕周而变化，如本研究所示AFP、uE3值从孕14周到孕21周逐步上升，而HCG值从孕14周到孕21周逐步降低。此外，相同孕周孕中期孕妇血清中AFP、HCG、uE3的中位数可因地域、人种甚至血样采集、保存运送条件、检测系统的不同而有差异,因此建立适合本地区孕妇血清标志物水平的中位数数据是有效、准确进行产前筛查的基本依据[6]。本研究初步建立了本地区孕中期不同孕周指标中位数及参考区间，为更好进行产前筛查，减少DS、ES和NTD的漏诊、误诊提供了血清学指标依据。
3.2筛查年龄、体质量、孕周的影响 本研究显示不同年龄组孕妇DS、ES筛查高风险率差异有统计学意义(P<0.05)，而NTD筛查高风险率差异无统计学意义(P=0.12)。两两比较显示，年龄>35岁组孕妇DS、ES筛查高风险率高于其他年龄组(P<0.05)。提示年龄增长是DS、ES等染色体病高发的风险因素，和文献[7]报道一致。其可能原因：(1)与年龄相关的DNA损伤积累或内聚蛋白降解，这些都是减数分裂期间同源染色体或姐妹染色单体适当分离所必需的；(2)与年龄有关的激素变化或随年龄增长细胞周期检查点监测错误的能力下降；(3)卵子老化，重组错误。而NTD筛查各年龄间无差异，推测可能与各年龄段妊娠妇女均普遍补充叶酸预防NTD有关系。
本研究显示，不同体质量组孕妇DS、ES筛查高风险率差异有统计学意义(P<0.05)，而不同体质量组孕妇NTD筛查高风险率差异无统计学意义(P=0.62)，体质量>65 kg组孕妇的DS、ES筛查高风险率高于其他体质量组(P<0.05)，分析原因考虑孕妇体质量增加使得各项血清标志物含量稀释，如孕妇体质量平均每增加20 kg，AFP水平下降17%，HCG水平下降 16%，uE3水平下降7%[8]，这些指标变化增加了DS、ES筛查的阳性率。判断NTD的重要指标为AFP水平明显升高。体质量增加AFP水平反而下降，因此影响是反向的，不同体质量组孕妇NTD筛查高风险率差异无统计学意义(P>0.05)。
本研究还显示，不同孕周组孕妇DS、ES、NTD筛查高风险率差异有统计学意义(P<0.05),进一步各组两两比较，DS筛查高风险率在孕14、15周与其他孕周(16～21周)间差异有统计学意义(P<0.05)，ES筛查高风险率在孕14、15周与孕16～19周间差异有统计学意义(P<0.05)，而NTD筛查高风险率仅为孕15周和19周间差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因考虑和不同孕周AFP、uE3、HCG水平变化有关。如HCG值在孕14、15周变化明显高于其他孕周，侧面说明联合这3项指标筛查，孕16～18周血清值较稳定，和其他研究报道的唐氏综合征筛查最佳时间为16～18+6周一致[9]。这可能原因包括(1)此时间段假阳性率低于其他孕周组，可降低漏筛风险，减少羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺等有创伤性操作及相应引起的孕妇及其家庭成员焦虑情绪；(2)此时间段为AFP联合HCG检测的最佳窗口期，唐氏综合征筛查MOM值和正常孕妇值差异最大，检出率高[10]。
综上所述，分析唐氏综合征筛查报告各指标情况有助于建立本地区孕中期不同孕周指标参考区间及中位数参考值，提高筛查效率。分析孕妇年龄、体质量、孕周对筛查结果的影响可从国家层面宣传并做好育龄妇女年龄和体质量管理，选择最佳筛查孕周期。
