谢 强，谢瑞玉，曹明杰，徐添天，汤德刚
安徽省滁州市第一人民医院：1.检验科；2.神经外科，安徽滁州 239001
近年来，随着抗菌药物在临床治疗中的大量使用和不合理使用，导致细菌耐药率不断攀升，尤其是多重耐药菌和泛耐药菌的不断出现，给临床的抗感染治疗带来了极大困难。细菌耐药性监测可为临床治疗提供参考依据。现对本院2019年4种临床标本中分离的5种重要病原菌进行统计分析，现报道如下。
1 材料与方法
1.1材料来源
1.1.1细菌收集 收集2019年从本院分离的4 374株细菌，剔除同一患者相同部位的重复分离株。所有菌株的鉴定和药敏按照统一方案进行。
1.1.2药敏纸片和培养基 药敏试验用的MH琼脂购自郑州安图公司，补充药物纸片购自英国Oxoid公司。
1.1.3质控菌株 质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213和ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603和铜绿假单胞菌ATCC 27853。
1.2方法
1.2.1菌株鉴定和药敏试验 所有临床分离菌均使用VITEK 2 Compact进行鉴定，药敏使用其配套的N334、N335和GP67检测卡进行。药敏试验结果判断参照2018年CLSI-M100 S28推荐的折点[1]。
1.2.2耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE) CRE定义为对亚胺培南、美罗培南或多尼培南中任一种药物耐药者。
1.3统计学处理 使用WHONET5.6软件进行统计分析。频数资料以频数或百分率表示。
2 结 果
2.1细菌及其分布 4 374株临床分离菌中，革兰阳性菌1 196株(27.3%)，革兰阴性菌3 178株(72.7%)；住院患者分离株占94.6%，门诊患者分离株占5.4%；菌株主要分离自下呼吸道标本、尿液、血液和分泌物，分别占49.6%、25.8%、10.3%和9.3%。分离数最高的5种细菌分别为大肠埃希菌(932株)、肺炎克雷伯菌(679株)、金黄色葡萄球菌(490株)、铜绿假单胞菌(416株)和鲍曼不动杆菌(330株)。在下呼吸道标本中，这5种菌的分离率占总分离菌的75.0%；尿液中56.7%的细菌来自于这5种细菌，其中大肠埃希菌占44.7%；血标本中这5种细菌占总分离菌的43.7%；分泌物标本中这5种细菌占总分离菌的52.2%。这5种细菌在这4种主要标本类型中的分离率见表1。
表1 4种标本中主要5种菌株的构成比[n(%)]
2.2葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为42.9%，其中下呼吸道标本、尿标本、血标本和分泌物标本中MRSA的检出率分别为47.4%、25.0%、26.4%和37.7%。下呼吸道标本中MRSA对苯唑西林、红霉素、环丙沙星、莫西沙星、四环素、克林霉素、利福平的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)，对左氧氟沙星和复方磺胺甲恶唑的耐药率低于MSSA；尿液标本中MSSA对环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、庆大霉素、复方磺胺甲恶唑的耐药率高于MRSA；血标本中MRSA对青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、利福平的耐药率明显高于MSSA，其中对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率MSSA高于MRSA；分泌物标本中MRSA对青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、庆大霉素、复方磺胺甲恶唑的耐药率明显高于MSSA，其中对环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和四环素的耐药率MSSA低于MRSA。葡萄球菌对利奈唑胺和万古霉素的敏感率均为100.0%。葡萄球菌属细菌的药敏结果见表2。
表2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率(%)
2.3主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率
2.3.1肠杆菌科细菌 4种标本中检出的大肠埃希菌对头孢呋辛和头孢曲松的耐药率均大于55.0%，对头孢西丁的耐药率均小于20.0%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均小于6.0%，在分泌物中未检出耐碳青霉烯类大肠埃希菌，其中血标本中对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率最高，达4.4%。4种标本中检出的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物均有不同程度的耐药，其中尿液标本中的耐药率为23.0%。肠杆菌科细菌的药敏结果见表3。
表3 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率(%)
2.3.2不发酵糖革兰阴性杆菌 下呼吸道标本中检出的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率最高，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为23.7%和24.0%，对氨基糖苷类、头孢吡肟、头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均小于10.0%；4种标本中检出的鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率除尿液标本外，其余均大于39.7%。主要的不发酵糖革兰阴性杆菌的药敏结果见表4。
表4 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)
2.3.3CRE菌株的分布和药敏结果 本次监测中共检出CRE146株，检出率为7.0%(146/2 079)，其中肺炎克雷伯菌占64.4%(94/146)、黏质沙雷菌12.3%(18/146)、大肠埃希菌占11.6%(17/146)、阴沟肠杆菌7.5%(11/146)、产酸克雷伯氏菌3.4%(5/146)、摩根摩根菌0.7%(1/146)；标本类型主要为下呼吸道标本、尿液、血液和分泌物，分别占63.0%(92/146)、21.2%(31/146)、6.2%(9/146)和5.5%(8/146)；科室主要分布于ICU、神经外科、呼吸科、儿童院区和骨科，分别占32.9%(48/146)、21.9%(32/146)、9.6%(14/146)、8.9%(13/146)和6.8%(10/146)。146株CRE对阿米卡星、复方磺胺甲恶唑和庆大霉素的敏感率分别为47.3%、41.8%和28.8%，具体药敏结果见表5。
表5 CRE对抗菌药物的耐药情况(%)
3 讨 论
本次监测结果显示，2019年本院共分离病原菌4 374株，和本院2016年分离的1 441株[2]相比，临床菌株分离总数上升明显。2019年菌株主要分离自下呼吸道标本(49.6%)、尿液(25.8%)、分泌物(9.3%)和血液(10.3%)，共占总分离菌的95.0%，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌在这4种标本中的分离率分别为75.0%、56.7%、52.2%和44.7%，这和中国CHINET监测网2018年的数据相似[3]。下呼吸道标本、尿液、分泌物和血液是我国分离细菌最多的4种标本，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌这5种细菌也是我国检出率最高的细菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率不断攀升，尤其是CRE菌株不断出现[3-4]。本研究分析了本院2019年细菌的分离情况，并对下呼吸道标本、尿液、分泌物和血液中分离率较高的5种细菌进行了耐药率的分析，同时分析了2019年本院CRE菌株的分布和对抗菌药物的耐药情况。
2019年，金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率为42.9%，低于本院2016年的结果[2]，其中下呼吸道标本、尿标本、血标本和分泌物标本中MRSA的检出率分别为47.4%、25.0%、26.4%和37.7%，这和李耘等[5]研究结果不同。药敏结果显示，MRSA对抗菌药物的耐药率明显高于MSSA，但尿液标本中，MSSA对环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、复方磺胺甲恶唑和庆大霉素的耐药率明显低于MRSA。本研究中的金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺全敏感。
革兰阴性杆菌的耐药性问题日趋严重，尤其是碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌(CRO)，主要包括CRE、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-AB)和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-PA)，临床上对其感染的治疗方法极为有限[6-8]。鉴于全球CRO防控形势的日渐严峻，WHO和美国疾病预防和控制中心均把其防控按其危险级别确定为首要等级[9]，过去10年我国CRO检出率大幅增加，其中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)的检出率在2018年大于20%[3]。2019年本院4种标本中的大肠埃希菌对头孢呋辛和头孢曲松的耐药率均大于55.0%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均小于6.0%，在分泌物中未检出耐碳青霉烯类的大肠埃希菌，其中血液标本中对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率最高，达4.4%，这需要引起临床的重视。肺炎克雷伯菌主要来自于下呼吸道标本，但尿液标本中检出的肺炎克雷伯菌的耐药率明显高于其他3种标本中检出的肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率达到23.0%，这给临床治疗带来了极大困难。本院2019年在2 079株肠杆菌科细菌中共检出146株CRE，检出率为7.0%，其中CRKP的检出率最高，达13.8%(94/679)；标本以痰液等下呼吸道标本为主，科室主要分布于ICU、神经外科、呼吸科、儿童院区和骨科，提示可能在这些科室存在耐药克隆株的传播，需要进行严密监测。大量研究表明，CRE菌株对多种抗菌药物表现为高度耐药，本次监测结果显示，CRE对替加环素的耐药率为4.1%，对阿米卡星、复方磺胺甲恶唑和庆大霉素的耐药率分别为51.4%、58.2%和69.9%，对其余监测的抗菌药物耐药率均≥89.7%，说明对本院CRE感染，替加环素能够达到很好的治疗效果。随着新药的上市，目前多黏菌素对CRE有效，但有文献报道，随着治疗的进展可能出现对多黏菌素的继发性耐药[10]，头孢他啶/阿维巴坦对其有效，但产金属酶的菌株对其耐药，对于临床分离出的CRE菌株，实验室需与临床积极沟通，加做可能有效的抗菌药物如替加环素、头孢他啶/阿维巴坦和多黏菌素的药敏试验。
非发酵菌中的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌主要来自于下呼吸道标本，下呼吸道标本中的铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为23.7%和24.0%，对氨基糖苷类、头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均小于10.0%；尿标本中的铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为10.7%，对氨基糖苷类、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均小于7.1%，本院铜绿假单胞菌在各类标本中的耐药率和中国CHINET监测网2018年数据[3]相似。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率较高，其中下呼吸道标本中的鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为39.7%和40.0%，对替加环素的耐药率为1.0%，对头孢哌酮/舒巴坦和氨基糖苷类的耐药率均小于20.0%，耐药率明显低于中国CHINET监测网2018年数据[3]，这可能与本院是一所市属的三甲医院有关。
综上所述，2019年本院细菌分离数量有所增加，下呼吸道标本和尿液标本中检出的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率较高，各种标本中检出的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率较高，其中呼吸科、神经外科和重症监护病房的CRO检出率较高，应引起临床的高度重视。为有效控制CRO的产生和传播，临床医生应根据药敏结果合理选用抗菌药物，同时应加强医院感染的防控。
