黄 琼 ，张新风

（1.湖北省荆州市第一人民医院，湖北荆州 434000；2.湖北省荆州市精神卫生中心，湖北荆州 434000）

射频消融术为治疗阵发性室上性心动过速的首选方法，但也有各种并发症，如急性心包填塞等。本病例与患者突发咳嗽导致房间隔穿刺失误有关，在临床上有其特殊性，现报道如下：

1 临床资料

患者女性，59岁，因反复发作心悸10余年再发加重1周于2010年3月12日入院。既往有慢性支气管炎病史，入院前1周出现阵发性干咳。入院后体格检查：心率70次/min，血压 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双肺呼吸音稍粗，心界正常范围内，未闻及杂音，双下肢不肿，余项检查无异常。入院后辅助检查：心电图示阵发性室上性心动过速，食道电生理提示左侧旁道，胸片、心脏彩超、血常规、凝血分析、肝肾功能、电解质等检查正常。诊断为阵发性室上性心动过速，考虑行射频消融术治疗。

术前患者生命体征基本稳定。消毒后在局麻下，将4根电极经股静脉及锁骨下静脉送入冠状窦、高位右房、希氏束、右室，行心室刺激诱发心动过速，发作时心内电生理提示CS12超前，考虑左前侧旁道。消融过程中，因患者体型瘦小心脏偏小，大弯大头电极不能到位，更换8F动脉鞘，改用小弯加硬大头；但在更换鞘管的过程中，患者心率突然减慢至50次/min，血压下降至70/50 mm Hg，并出现咳嗽症状，考虑为迷走反射，立即给予阿托品0.5 mg静脉推注，约2 min后患者血压心率恢复正常。约10 min后，心内电生理图形提示冠状窦波形振幅较前明显降低，但患者无胸闷、气促，能平卧，透视未发现心包填塞征象，且患者血压、心率在使用阿托品后与术前一致，退出冠状窦电极少许，继续手术至消融成功。

术后给予抗感染以及对症支持治疗，行心电、血压及血氧饱和度监测。术后8 h，患者因饮水呛咳突发意识丧失、呼吸骤停、血压测不到，心电监护提示窦性心动过速150～160次/min，立即行胸外按压，1 min后患者呼吸恢复，测血压为70/50 mm Hg，使用多巴胺及阿拉明后血压一直未升高，维持在70/50 mm Hg左右波动。急查动脉血气、D-二聚体正常；急查胸片提示双肺无异常，心影增大；心脏彩超提示心包积液16 mm，综上资料考虑为急性心包填塞。立即在彩超的引导下行心包置管引流，引流出不凝血100 ml。引流术后患者心率下降至110次/min，血压上升至110/70 mm Hg，并且给予抗感染补液治疗。间断心包引流72 h后复查心脏彩超无心包积液，患者心率、血压恢复正常，拔管痊愈出院，出院后1个月复查心脏彩超无明显异常。

2 讨论

射频消融术具有创伤小、安全、有效的特点，为治疗阵发性室上性心动过速的首选方法，但也有各种并发症，如出血、血肿、动静脉瘘、心脏破裂等，少数情况下也会发生严重的并发症如急性心包填塞[1]，其发生率在0.4%～0.7%之间[2]。国外报道急性心包填塞的原因可能与冠状窦电极、大头电极及房间隔的穿刺失误有关[1]：在放置冠状窦电极时因导管不易进入远端，用力过大而导致冠状静脉窦损伤；钩挂消融导管用力过大或导管张力过大等因素，导致右心耳损伤；房间隔穿刺向上滑动不慎穿破心房或主动脉根部[3]；在放置肺静脉标测导管或大头导管时，可能会误穿左房上壁或左心耳[4]。迟发的心包填塞较少见，本例患者术后8 h后发生心包填塞可能与冠状窦电极置入过深及患者剧烈呛咳有关。

术中，更换鞘管时，患者突发心率、血压下降并咳嗽。当时经透视未发现心包填塞征象，且患者血压、心率在使用阿托品后与术前一致，所以当时考虑为迷走神经反射；但是监测在发现心内电生理波形发生变化时，忽视了冠状窦波形的振幅的明显降低。由于冠状窦电极置入较深，贴壁较紧，当时未发生破裂，随着患者剧烈咳嗽，胸腔内的压力及静脉系统的压力急剧变化，导致冠状窦破裂出血。由于当时患者血压较低，出血量不大，故仅有冠状窦波形振幅下降而无心包填塞的临床表现及X线表现。术后8 h因患者再次发生剧烈呛咳，冠状窦破裂出血，两次出血累加后出现急性心包填塞。

由此病例笔者认识到，在行射频消融术时一定要因人而异，对于体型瘦小或者心脏较小的患者电极不能置入太深；术前严格把握禁忌证，对于1周之内有呼吸系统疾病如咳嗽、哮喘的患者尤其要注意；术中应严格监测冠状窦波的振幅变化，必要时行相关检查明确原因，不能轻易放过心内电生理波形的变化；术后应注意观察患者病情变化。

[1]Yip AS,Chow WH,Yung TC,et al.Radiofrequency catheter ablation of left-sided accessory pathways using a transseptal technique and specialized long intravascular sheaths.Efficacy,recurrence rate and complications[J].Jpn Heart J,1997,38:643.

[2]李忠诚,王玉奎,李玉光.导管消融治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1995:271-273.

[3]Joseph G,Chandy ST,Krishnaswami S,et al.Mechanisms of cardiac perforation leading to tamponade in balloon mitral valvuloplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42:138.

[4]马长生,刘兴鹏,王勇,等.起源于肺静脉的局灶性心房颤动的电生理特征与射频消融治疗[J].中华心律失常学杂志,2000,4(1):19.