小剂量多巴胺联合呋塞米在充血性心力衰竭中的应用价值研究

夏晓芬 赵红娟

浙江省临安市人民医院心血管内科，浙江临安 311300

体液潴留是充血性心力衰竭最主要的临床特点，利尿剂是临床上用于促进水钠排泄、改善体液潴留的常用治疗方法。 但是，随着疾病的发展会出现利尿剂抵抗，并影响整体治疗效果。 多巴胺是近年来用于充血性心力衰竭治疗的药物，具有控制利尿剂抵抗、改善心功能的作用。本研究分析了小剂量多巴胺联合呋塞米在充血性心力衰竭中的应用价值，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性、随机平行对照临床试验。将2011 年1 月～2012 年12 月浙江省临安市人民医院收治的充血性心力衰竭患者纳入研究，纳入标准：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等原发疾病史；②呼吸困难、全身水肿、倦怠、乏力；③X 线检查显示心影增大，肺血管分支扩张增粗或肺叶间淋巴管扩张；④纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；⑤意识清醒；⑥收缩压90～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒张压60～90 mm Hg；⑦取得患者及家属知情同意，签订知情同意书。 排除标准：①年龄≥80 岁；②急性心功能衰竭；③合并肾功能衰竭；④由右心系统为主要原因引起的心力衰竭。共纳入90 例患者，研究期间无失访、脱落、死亡病例。采用随机数表法将入组者分为观察组和对照组，每组各45 例。观察组患者中男31 例，女14 例；年龄52～69 岁，平均（58.3±6.8）岁；心功能Ⅲ级32 例，Ⅳ级13 例；血钾浓度（3.92±0.74）mmol/L，血钠浓度（141.3±18.2）mmol/L。 对照组患者中男30 例，女15 例；年龄51～67 岁，平均（57.9±7.2）岁；心功能Ⅲ级30 例，Ⅳ级15 例；血钾浓度（3.88±0.77）mmol/L，血钠浓度（140.9±18.6）mmol/L。 两组患者性别、年龄、心功能分级、血钾、血钠水平等基线资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 药品与仪器

注射用盐酸多巴胺，规格：20 mg/2 mL，国药准字H31021174，上海禾丰制药有限公司生产；呋塞米注射液，规格：20 mg/2 mL，国药准字H12020527，天津金耀集团湖北天药药业有限公司生产。

1.3 方法

1.3.1 观察组 观察组患者在心力衰竭常规治疗、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β 受体阻滞剂等基础上，给予小剂量多巴胺联合呋塞米治疗：多巴胺0.5～1.0 μg/（kg·min）微泵注入，呋塞米20～40 mg/d 静脉注射。

1.3.2 对照组 对照组在常规治疗基础上仅给予呋塞米治疗：呋塞米20～40 mg/d 静脉注射。

1.4 观察指标及疗效判定标准

1.4.1 治疗情况 观察两组患者的治疗效果及住院时间、利尿剂抵抗情况。 疗效参照下述标准判断：显效：临床症状、体征完全消失或心功能改善2 级；有效：临床症状、体征部分消失或心功能改善1 级；无效：临床症状、体征及心功能均无改善。住院时间：心功能NYHA分级改善超过2 个级别或心功能分级达到Ⅰ、Ⅱ级，患者可出院，并观察住院总时间。利尿剂抵抗情况：每日体重减轻0.5～1.0 kg 或出血量为负平衡且达到500～800 mL 则为体液潴留改善， 若增加利尿剂剂量仍无法达到体液潴留改善则判断为利尿剂抵抗。

1.4.2 心功能情况 治疗前和治疗后1 周时，检测两组患者的心功能指标， 包括舒张早期充盈峰速度（E峰）、舒张晚期充盈峰速度（A 峰）、E/A 比值、左心室舒张末期直径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）。 检查方法：心尖四腔切面彩色多普勒超声。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，治疗前后的比较采用两配对样本t 检验，两组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用频数表示，用χ2检验分析；等级资料采用频数表示，用非参数秩和检验分析。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较

观察组患者显效24 例，有效19 例，无效2 例，总有效率为95.6%，整体治疗效果优于对照组；住院时间、利尿剂抵抗例数少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者治疗情况比较（例）

2.2 两组患者治疗前后心功能情况比较

治疗前，两组患者心功能指标的差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组患者的E 峰值、E/A 比值、LVEF、LVEDD 均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）， 且观察组的E 峰值、E/A 比值、LVEF、LVEDD均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前后心功能情况比较（±s）

注：与对照组治疗后比较，*P ＜0.05；与本组治疗前比较，#P ＜0.05；E峰：舒张早期充盈峰速度；E/A 值：舒张早期与舒张晚期充盈峰速度比值；LVEDD：左心室舒张末期直径；LVEF：左心室射血分数

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3 讨论

充血性心力衰竭是一类复杂的临床综合征，其发生是由于心脏的结构或功能发生异常，引起心室的充盈功能和射血能力均发生损害，进而出现一系列临床症状。该病同时还伴有神经内分泌系统的激活以及心肌重构等异常情况，可导致心室功能不断恶化[1]。体液潴留作为充血性心力衰竭最主要的临床特点，可导致肺循环和体循环瘀血，引起肺水肿和外周水肿，并造成呼吸困难、乏力等临床症状[2]。 目前的研究认为，恰当地给予利尿剂是治疗充血性心力衰竭的有效措施，也是临床标准治疗方案中必不可少的组成部分[3]。

利尿剂能够通过抑制肾小管不同部位钠、钾、氯的重吸收来减少水分的重吸收，并有效地降低循环血量和静脉回流血量，充分地减轻心脏前负荷、缓解肺循环和体循环瘀血，解决呼吸困难、运动耐量低下[4]。呋塞米作为袢利尿剂的代表药物，是在充血性心力衰竭治疗中应用最为广泛的利尿剂之一，能够加强水钠排泄，改善体液潴留，且其作用受到肾功能的影响较小，具有较好的量效关系[5]。

但是近年来的研究却发现，随着充血性心力衰竭的进展，会出现肾脏灌注减少、电解质紊乱等情况，影响药物在体内的转运和发挥作用，导致利尿剂无法充分发挥促进水钠排泄的作用，即使增大给药剂量也无法有效改善体液潴留[6]，这一现象称之为“利尿剂抵抗”[7]。 由于利尿剂的广泛使用，临床充血性心力衰竭的救治中，利尿剂抵抗的发生率也逐步增加。Aziz 等[8]的研究首先报道了应用小剂量多巴胺联合治疗有助于改善利尿剂抵抗的现象，促进水钠排泄，减少体液潴留。 但是，目前国内仅有都斌等[9-10]的研究对多巴胺在充血性心力衰竭救治中的价值进行了研究和报道，仍缺乏足够的临床资料。

为此，本研究分析了小剂量多巴胺联合呋塞米在充血性心力衰竭中的应用价值研究，旨在为临床治疗充血性心力衰竭、改善利尿剂抵抗提供参考和依据。小剂量的多巴胺可以通过与多巴胺受体结合来扩张外周中小动脉，增加肾脏、肠管及冠脉的血流灌注，保证药物在体内的转运并发挥利尿效果。通过观察两组患者的治疗情况可知，观察组患者的整体疗效优于对照组，住院时间、利尿剂抵抗例数少于对照组。这就说明观察组患者的疗效更好，且利尿剂抵抗情况得到了明显改善。

小剂量多巴胺除了能够改善体液潴留情况外，还能够通过增加冠脉的血供来保证心肌的氧供，改善心肌舒缩功能，预期能够更为有效地促进心功能恢复。为此，本研究比较了两组患者治疗前后的心功能情况，由结果可知：治疗后两组患者的心功能均优于治疗前，且观察组的E 峰值、E/A 比值、LVEF、LVEDD 均低于对照组。这就说明通过治疗两组患者的心功能情况均得到明显改善，且观察组患者的心功能改善更为明显。

综合以上讨论和分析，可以得出上述研究的结论：小剂量多巴胺联合呋塞米治疗有助于改善治疗效果和心功能，控制利尿剂抵抗的发生，在充血性心力衰竭的治疗中具有积极价值。

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[9] 都斌，姚雪艳.早期应用小剂量多巴胺联合呋塞米治疗心力衰竭的疗效[J].中国临床药理学杂志，2013，29（3）：163-165.

[10] 都斌，姚雪艳.早期应用小剂量多巴胺联合呋塞米治疗心力衰竭的有效性及安全性[J].中国老年学杂志，2013，33（7）：1492-1494.