HAPA理念贯穿的口腔护理在口腔癌放疗病人中的应用

欧阳珍花　柳竹佳　陈小爱

Application of oral care through HAPA concept in oral cancer radiotherapy patients

OUYANG Zhenhua，LIU Zhujia，CHEN XiaoaiThe Second Affiliated Hospital of University of South China，Hunan 421001 ChinaCorresponding Author OUYANG Zhenhua，E－mail：shenwuyun5@163.com

Keywords HAPA concept;oral care;nutrition management;oral cancer radiotherapy;immune function;quality of life

摘要 目的：探讨HAPA理念贯穿的口腔护理在口腔癌放疗病人中的应用效果。方法：选取2019年5月—2022年1月我院收治的口腔癌放疗病人128例为研究对象，采用抽签法分为观察组和对照组，各64例。对照组给予常规营养干预与管理，观察组实施HAPA理念贯穿的口腔护理，观察并比较两组病人免疫功能、放射性口腔黏膜炎发生率及生活质量。结果：干预6周后，观察组免疫功能优于对照组，放射性口腔黏膜炎发生率低于对照组，生存质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：HAPA理念贯穿的口腔护理对改善口腔癌放疗病人营养状态，提高机体免疫能力。

关键词 HAPA理念；口腔护理；营养管理；口腔癌放疗；免疫功能；生活质量

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.026

口腔癌是一种恶性肿瘤，通常发生在唇、舌、颊、牙龈、口底、腭等部位，以口腔溃疡、出血、异位、肿块或口腔运动障碍等为主要症状，临床发病率较高且预后较差［1］。放疗为口腔癌的主要辅助治疗措施，可快速清除肿瘤病灶，消灭体内残留肿瘤或亚型病灶，降低局部复发或远期转移风险，延长病人生存期［2］。口腔癌病人放疗期间因部位特殊性及毒副反应影响，咽喉疼痛、口腔黏膜炎、放射性肺炎等并发症发生率较高，造成病人进食功能障碍，食欲减退，最终诱发机体营养不良，严重影响生活质量和治疗依从性［3］。因此，做好病人口腔护理，重视营养管理工作，对减轻病人病情、提高生活质量和节约医疗资源具有重要意义。健康行为过程取向模型（health action process approach，HAPA）是由德国心理学家Ralf Schwarzer在1992年提出的研究和理解人们健康行为的心理模型，其认为对于采取健康行为的过程可分为动机形成与实施2个阶段。因此，在应用中通过对动机和行为实施过程的综合分析，可帮助研究人员更好地理解和预测个体在采取健康行为方面的决策和行动，同时为干预措施的设计和实施提供理论指导［4］。为探究其临床应用效果，本研究将HAPA理念贯穿的口腔护理应用于口腔癌放疗病人中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2022年1月我院收治的口腔癌放疗病人128例为研究对象。纳入标准：1）符合口腔癌诊断标准［5］，且经组织病理确诊；2）具备一定书写、认知及理解能力；3）临床资料完整；4）自愿参并签署知情同意书。排除标准：1）有精神类疾病史者；2）合并其他脏器恶性肿瘤者；3）复发或转移者；4）中途退出者。采用抽签法将其分为观察组和对照组，各64例。观察组中，男32例，女32例；年龄40～75（58.39±5.92）岁；舌癌10例，口底癌13例，牙龈癌22例，上颚癌13例，颊癌6例；文化程度：高中以下45例，专科及以上19例。对照组中，男33例，女31例；年龄41～76（58.43±5.78）岁；舌癌12例，口底癌15例，牙龈癌20例，上颚癌11例，颊癌6例；文化程度：高中以下43例，专科及以上21例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

提供常规营养干预与管理，干预6周。1）营养干预，根据癌症病人每天的目标需求量［蛋白质目标需求量1.0～2.0 g/（kg·d），能量目标需求>35 kcal（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）］，选择合适肠内营养素通过鼻胃管进行营养支持，期间由护士每日记录出入量，根据情况实时调整方案。2）营养管理，由临床营养学、头颈部肿瘤外科医生及护理学等领域专家通过查阅文献、翻阅病历等方式，设计鼻饲登记表，根据鼻饲操作规范要求以及既往病例汇总法，归纳本研执行次数最多的前5位鼻饲食物（营养粉、粥水、水、匀浆膳、营养液），在前期营养摄入目标量评估单基础上制定每日鼻饲登记表［6］，内容包含3部分，第1部分为病人基本资料，第2部分为本次鼻饲营养干预种类，第3部分为鼻饲注意事项，见表1。3）鼻饲登记表的应用，应用前对科内护士开展专业性培训与考核，内容包含鼻饲登记表的填写、病人当日目标量的评估方式以及病人及家属鼻饲安全知识宣教内容与方式等。每次鼻饲前将该表悬挂于病人床尾。鼻饲后在鼻饲种类相应的空格内打√，若选择营养粉，则在其后注明用量。期间密切观察病人个体情况，并在备注栏填写与标注，鼻饲时间与量需详细注明，且对于存在营养风险的鼻饲病人，需密切追踪营养摄入情况，完善交接班工作，由统一人员对登记表进行回收和保管，在病人拔管后进行效果评估和反馈。

1.2.2 观察组

在此基础上实施HAPA理念贯穿的口腔护理，具体如下。

1.2.2.1 成立护理小组

成员包含放疗科主治医生1名、责任护士2名、心理咨询师1名、营养师1名，并对小组成员完成同质化专业培训，使其充分掌握口腔癌放疗特点、病人护理重点、口腔护理重点和HAPA理念的应用、意义和现状以及HAPA理念贯穿的口腔护理流程。最后经查阅相关文献，咨询专家后，依据《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识（2019）》及放化疗相关口腔黏膜炎预防及护理［7－8］，结合国内外放射性治疗指南、医疗护理常规及科室常规健康宣教内容，最终制定口腔癌放疗病人口腔护理干预措施，本研究共分3阶段进行，每次60 min，共6次，每周1次，见表2。

1.2.2.2 意志构建期

目的：帮助病人掌握口腔黏膜炎危险因素，重视口腔护理行为。1）护理宣教：为病人提供一对一宣教，普及口腔护理方法，并提供口腔护理宣教手册，如讲解口腔结构、放疗常见口腔并发症，纠正刷牙误区和漱口方法，使其掌握口腔护理重要性。2）放射性口腔黏膜炎：通过观察口腔黏膜状况（白点或溃疡、疼痛、进食或饮水困难、异常出血），介绍口腔黏膜炎的危险因素，讨论稳定情绪对病情的康复作用，强调饮食管理的重要性。最后利用模型与图片为病人介绍口腔黏膜炎以及口腔护理方法，促进健康行为动机的培养。

1.2.2.3 意志成立初期

目的：制定口腔护理计划，提供口腔护理行为技能。1）自我护理教育：向病人传达口腔护理的重要性，并使用相关视听材料进行教育，以指导病人正确掌握含漱和Bass（巴氏）刷牙法。此外让病人在专业指导下完成一次漱口操作经验。2）膳食指导：提供饮食建议，帮助病人选择富含蛋白质和纤维素的健康饮食，例如鸡蛋、鱼肉和新鲜水果蔬菜等。建议每日摄入2 000～3 000 mL水。如果病人口腔干燥，可以尝试含食话梅等酸性食物来刺激唾液分泌，以缓解症状。3）制定口腔护理计划：为了确保病人形成正确的护理意识，护士应以鼓励、支持和指导的方式进行，必要时协助病人进行日常口腔护理，以帮助病人尽快掌握口腔护理技能。此外，护士还需要与病人明确当前的护理目标，并制定相应的口腔护理计划，包括确定护理时间、护理地点、护理方式、护理频率、护理持续时间以及监督和督导责任人等。4）行为示范：解释洁牙和漱口在放疗前的重要性；教导病人正确选择牙刷（通过演示），并选择含氟无磨砂剂的牙膏；提醒病人在三餐后和呕吐后进行漱口，以达到清洁口腔的效果。同时向病人介绍颞颌关节功能锻炼的方法，预防放疗后出现的张口困难。5）树立榜样：定期举行病友交流会，互相分享治疗经验，帮助病人更好地掌握口腔护理方法。鼓励一些榜样病友分享他们的漱口技巧以及漱口液的具体功效和使用方法。在榜样病友分享结束之后，护士会提供专业解读时间，帮助病人更好地理解这些内容。

1.2.2.4 意志行动期

目的：养成良好口腔护理行为，促进行为维持。1）观察记录：引导病人每天观察口腔黏膜的变化情况，并鼓励其积极表达口腔症状，以免延误治疗。2）行为实施：提供放射性口腔黏膜炎记录表（见表2），反复强调放疗过程中、饭后及进食后漱口的重要性，并严格执行。3）效果检测：规范病人漱口方法，定期检查病人漱口操作（包括漱口方式和时间），直到操作符合标准为止。在住院期间至少进行3次面对面的一对一口腔护理指导。

1.3 观察指标

1）病人入院时及干预后分别测评并比较两组病人免疫指标［9］，包括免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）、CD3+、CD4+；其中IgA正常值为0.69～3.82 g/L，IgM正常值为0.63～2.77 g/L，IgG正常值为7.23～16.85 g/L。2）统计观察两组干预期间放射性口腔黏膜炎的发生率及严重程度，依据世界卫生组织（WHO）口腔黏膜炎评估量表［10］分为5级。0级：无异常；Ⅰ级：出现红斑、疼痛，可进食；Ⅱ级：出现红斑，溃疡，能进食；Ⅲ级：出现严重红斑和溃疡，影响进食；Ⅳ级：溃疡融合成片，有坏死且无法进食。将Ⅲ级和Ⅳ级定义为重度口腔黏膜炎。3）病人入院时及干预后采用头颈部癌生命质量测定量表（FACT－H＆N）［11］比较两组生活质量，包含癌症共性模块（生理、社会/家庭、情感，共27个条目）和头颈部癌症特异模块（12个条目）2部分。各条目为0～4分，得分越高代表生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件完成数据分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；定性资料用例数、百分比（％）表示，行χ2检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组免疫功能比较（见表3）

2.2 两组放射性口腔黏膜炎发生率比较（见表4）

2.3 两组生活质量比较（见表5）

3 讨论

3.1 HAPA理念贯穿的口腔护理对口腔癌放疗病人免疫能力的影响

口腔癌放疗病人营养不良主要源于肿瘤本身、疾病症状、治疗因素等方面，其中治疗因素与疾病症状占主要因素［12］。因此，针对存在吞咽障碍、咀嚼困难、饮食呛咳等现象的病人应优选使用鼻胃管及时提供必要的营养支持，纠正和改善病人营养状态与免疫功能。营养管理工作对病人营养干预有效性也具有重要作用。本研究常规管理为病人设计涵盖鼻饲营养干预种类、时间、注意事项的鼻饲登记表，有利于护士更准确地掌握病人每日实际能量与营养摄入情况，规范护士操作与营养干预措施，同时便于病人及家属更直观地了解自身病情及每日饮食信息，提高病人依从性和配合度。此外，该表的应用通过汇总鼻饲食物种类，利用打钩形式进行反馈记录，能提高记录的有效率和准确率，进一步保障鼻饲营养的安全性。然仍有部分病人因由于放射线对肿瘤细胞和正常组织的毒性作用，且缺乏相应护理指导导致并发症较高，影响营养管理成效。本研究在常规管理基础上结合HAPA理念贯穿的口腔护理，对病人实施全方位护理后结果显示，观察组免疫功能优于对照组，分析其原因为：实施HAPA理念贯穿的口腔护理可以协助病人培养正确的口腔护理保健意识，帮助医护团队形成正确的口腔护理管理危机意识，使病人及时认识到自己行为的不足，并做出改变，从而改善和维护口腔护理，为提升营养管理的有效性和连贯性奠定基础。该结论在陈瑭琳［13］研究中也得到了证实。

3.2 HAPA理念贯穿的口腔护理对病人放射性口腔黏膜炎与生活质量的影响

预防和减少口腔损伤是口腔基础护理的核心，是维护口腔卫生的重要方式，对于减轻放射性口腔黏膜炎的发生具有关键作用［14］。本研究实施HAPA理念贯穿的口腔护理后，观察组放射性口腔黏膜炎发生率低于对照组，FACT－H＆N评分高于对照组（P＜0.05）。分析其原因为：本研究通过评估病人现存的或潜在的口腔卫生问题，制定合理的护理计划，通过一对一指导、集中教育、电话随访等形式的健康宣教能有效帮助病人增强放射性口腔黏膜炎的认知，帮助病人充分了解如何正确口腔护理、清洁和操作方法，保持口腔的良好状态和功能，从而降低口腔感染的风险，也有助于提高病人的身心舒适度和改善生活质量。通过组织病友交流会，病人可互相交流经验，有效提升病人的管理能力，培养其遵从治疗的习惯和危机意识，从而降低并发症的发生率，促进生活质量的提升。与杨建温［15］的研究结论一致。

4 小结

综上所述，HAPA理念贯穿的口腔护理和传统护理相较具有明显的优势，能有效提高口腔癌放疗病人免疫功能，降低放射性口腔黏膜炎发生率，提升整体生活质量。

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（收稿日期：2023－03－24；修回日期：2024－01－04）

（本文编辑贾小越）

作者简介 欧阳珍花，护师，本科，E－mail：shenwuyun5@163.com

引用信息 欧阳珍花，柳竹佳，陈小爱.HAPA理念贯穿的口腔护理在口腔癌放疗病人中的应用［J］.循证护理，2024，10（2）：330－334.