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约束是精神科临床护理的重要措施之一[1]，保护性约束是指在精神科医疗过程中，针对病人不合作行为：冲动暴力、逃跑、自伤、破坏规则及拒绝吃药等行为而实施的急性医疗保护措施，目的是提高病人治疗的依从性，还可避免病人伤害他人、物品、自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对病人的伤害。当住院病人出现上述行为时，约束被认为是最有效的干预方法[2]。根据最新的《精神卫生法》要求：当其他措施不能控制病人的攻击行为时，会考虑采用保护性约束的措施[3]。同时法律规定：采取保护性措施应由精神科医生决定，禁止采用该方式惩罚精神疾病病人。以往布带型约束带材质为结实棉布，长2 m～3 m，在使用中常常因剧烈活动,导致病人皮肤红肿或约束带松动，易被病人挣脱、解除，造成自伤或伤人现象，使病房发生管理和护理安全隐患。我院自2017年1月开使用新型磁扣式约束带，效果良好，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年1月—2017年5月选取在我院2个病区住院的56例男性病人。纳入标准：临床诊断符合精神疾病诊断标准；年龄>16岁；符合使用保护性约束的标准；取得监护人同意。随机分为试验组和对照组，试验组26例，年龄35.7岁±4.87岁，精神分裂症22例，癫痫4例。对照组30例，年龄37.21岁±4.53岁；精神分裂症25例，癫痫5例。两组病人年龄、性别、病种比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
住院时医生根据病人病情及危险等级与其监护人解释并签署保护性约束知情同意书，告知其目的和使用条件，获得同意。紧急情况或在医生医嘱下，其他措施不能控制病人危险行为时使用，约束后及时告知家属。使病人躺于床上，手臂放于身体两侧，小腿伸直放松。
1.2.1 对照组
对照组选用传统布带型约束带进行保护性约束，布带型约束带材质为结实棉布，长2 m～3 m，宽40 cm～50 cm，厚度0.5 cm，按照约束方法固定病人手腕、肩背部及脚腕部，使用保护垫。固定后松紧以能放入2手指为宜。
1.2.2 试验组
试验组选用新型磁扣型约束带，分别约束上臂、肩背和双足，敷好衬垫并通过选择小孔调节松紧度，尾端穿过床板或床栏，调节活动范围，用磁扣锁上。新型磁扣型约束带手腕搭扣固定带外15 cm处有4个孔用来做内固定，在离尾端45 cm处依次打有13个直径为1 cm的孔用来做外固定。每1个孔用铆钉固定，保护小孔不被病人拉扯变大。约束带头端内衬有棉垫，固定好后用磁扣将其锁定，如没有磁扣锁将不可能被解开。另外新型磁扣约束带可以单独约束双手、肩背部肢体和双脚腕，给病人提供了更多活动空间，改善病人舒适度。
1.3 观察指标
约束后4 h观察约束带松紧度变化、约束部位的血运情况，是否存在病人自行解脱等情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果(见表1)
表1 两组病人约束4 h后情况比较 例(%)
3 讨论
临床常见的约束带有布带型、手腕套及保护衣等，但在精神科，这些方法约束效果都不理想，主要原因是病人在突发冲动、有暴力行为时，病理性意志增强，过度兴奋的病人会不停地拉扯、挣脱，使其皮肤局部红肿、磨破，甚至挣脱,导致工作人员在参与约束的过程中有可能受到伤害[4]。保护衣在使用中虽能有效地固定上肢，但病人仍能行走致伤人或自伤。本研究中对照组约束带松紧度变化高达80.0%，研究证实，被约束的精神病病人皮肤软组织感染和压疮更为多见[5]。本研究中，试验组病人由于磁扣锁的孔对合模式使病人身体与约束带接触面上有了保护棉垫缓冲，减轻了血运循环差或局部红肿等情况，磁扣约束带一定程度上解决了皮肤问题，但约束过程中及时巡视、观察局部皮肤、按时改变体位及维持肢体功能位都非常重要。本研究中对照组出现1例因病人特别消瘦，手臂自约束带中脱出的情况，对此情况要引起警惕，在护理过程中加强固定和观察。另外护士操作不规范、方法错误及用力不当、时间过长也会增加各项并发症的出现，如骨折、肌肉挛缩和神经损伤等[6]。布带型约束带因过度兴奋的病人会不停地拉扯致约束带过紧或过松，容易使结变成死扣，导致空隙增大，提高了脱出的风险。试验组在约束过程中约束带上磁扣锁，没有磁扣钥匙难以解除，避免了自行解脱出的风险。钱奕剑等[7]研究发现约束带管理不善可被住院精神病病人用作自缢的工具，造成自杀身亡。磁扣型约束带对于病人自行解除的风险能够得到有效改观，试验组自行解除率为0。但仍要有一定的风险及安全意识，加强观察，防止病人自伤或被他人所伤。约束过程中要注意心理护理，Steinert等[8]经研究发现约束可能引发创伤后应激障碍(PTSD)，也可能强化病人已存在的被孤立、排斥、抛弃和拒绝的情绪[9]。提示对约束病人的心理沟通非常重要，反复解释约束的必要性，并不是在惩罚他[10]，关心、安慰病人焦虑、恐惧的心理，使病人明白约束是对失控行为的有效控制。关心病人约束期间的生活照料，必要时联系家属给予心理支持。丁幼红等[11]对84例接受过保护性约束的病人进行调查发现，约束对情绪行为失控有帮助。由此可见，有保护性约束经历的、病情恢复后的精神病病人，他们对保护性约束的控制效果是认可的，但需要反复的解释和心理安慰，这样才能对他们的病情治疗起到帮助作用。 在约束解除后也需要和病人沟通，让病人理解约束的原因和必要性,尊重病人的知情权，促进护患之间的理解[12]，鼓励病人在病情恢复后积极配合康复。2013年5月实施的精神卫生法第47条规定，医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍病人的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知病人或其监护人。我院为加强保护性约束的质量过程管理，在规定中提出：保护性约束是在当其他措施如劝说、隔离不能控制病人的攻击行为的紧急情况下或在医生医嘱下才可实施的，执行后尽快取得医嘱。约束时间，即病人被约束完成至约束解除的时间段[13],规定临时医嘱日间4 h，夜间12 h；长期医嘱超过48 h需要主任医师重新评估后方可继续约束。同时在病程记录内记载和说明理由；约束后及时告知家属，病情稳定后，应当解除保护性措施。在约束过程中规定15 min～30 min巡视1次，2 h放松1次。在床头巡视单上记录亲笔签名，落实约束巡视制度。对冲动行为的暴力风险进行连续性的观察评估，及时评估约束的必要性；尽量减少约束时间[14]。
磁扣型约束带在约束带的舒适度、局部的血运循环观察及有效减少病人自行解脱效果上，明显优于对布带型约束带，在以人为本的护理理念下，应寻找有效的护理方法改善和替代约束用具的使用，降低约束的消极影响是以后继续研究发展的方向。
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