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PBL教学法(problem based learning)作为一种以教师为引导者、以学生为主体、以问题为基础展开的教学方法[1]，已被广泛应用于护理专业课程理论教学、临床带教、教学查房等教学实践中，并取得一定效果。多项研究表明：PBL教学法比传统教学法更有利于调动学生积极性和创造性[2-4]，更符合当代培养创造型、实用型护理人才需求。但从教学方式来看，当前大多PBL教学以教师精心准备与病例相结合的问题，学生通过教材、专业书籍、期刊文献等寻求信息并进行讨论，进而得出相关问题答案，最终由老师进行总结为主[5]，忽视了真实临床情景对培养学生发现临床问题能力以及唤起护理专业角色的重要作用。同时，该方式在要求学生根据问题通过教材、期刊文献、专业书籍、电子资源等多种方式获取大量信息的过程中，也忽视了对学生如何科学地选择有利于护理实践的最佳证据方面的指导。本研究通过前瞻性队列研究方式探讨循证护理理念与真实病人PBL教学相结合方式下护理学本科生妇产科临床见习教学效果，以期为改进临床实践教学方法提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
整群抽取我校同一大班上课的2个四年制大学三年级护理本科生班101名学生作为研究对象。采用前瞻性队列研究方法，分别将2小班设为观察组和对照组。观察组50人，其中女生45人，男生5人；年龄(19.64±0.91)岁；批判性思维能力评分(283.84±24.07)分。对照组51人，其中女生42人，男生9人；年龄(19.75±1.04)岁，批判性思维能力评分(282.41±25.16)分。两组护生性别、年龄、批判性思维能力评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 干预方法
两组护生带教老师、见习时间(22个学时)、获得的典型临床病例及见习指导内容均相同。
1.2.1 对照组
采用传统临床见习教学模式。①护生以小组为单位分批进入见习科室，带教老师按照见习大纲以案例为依托讲解相关理论知识。②带教老师组织护生至床旁观看典型病例，护生提出相关问题，老师解答并总结。③见习结束，护生独立完成见习报告。
1.2.2 观察组
采用结合循证护理理念的真实病人PBL教学法。①准备阶段(2学时)：课程教学老师与临床带教老师协商，于护生实习前2 d确定教学主题并选择典型病人，取得病人知情同意后将病人简要病史提供给护生；护生自由组合形成6人～8人的PBL小组，小组自行讨论，列出病史收集要点。②提出循证问题：第1次医院见习时(4学时)，护生在带教老师指导下收集病史、进行疾病相关护理评估、完善病例，并向带教老师汇报成果；提出目前病人主要存在的护理问题，不完善处由带教老师补充。③文献检索及评价：回校后护生以小组为单位对该类病人最佳护理证据及最新研究进展进行文献检索，并对文献等级进行评价，选取最佳证据。④第2次医院见习时(4学时)，护生向课程教学老师和带教老师汇报文献检索及评价结果，与2名老师共同讨论、分析目前病人最佳护理方案；一段时间后，将讨论形成的护理方案反馈给病例责任护士，根据病人具体情况及意愿实施方案；课程教学老师将方案实施效果反馈给护生。⑤见习总结，护生评价(2学时)：护生在产科和妇科2个科室都完成10学时见习后(见习步骤均为①～④)，带教老师对整个见习过程进行总结，护生对见习教学效果进行评价。
1.3 效果评价
对护生见习前及见习结束后批判性思维能力、期末理论考试成绩及见习教学方法评价应进行比较。①批判性思维能力测量表选用彭美慈等[6]修订的中文版加利福尼亚批判性思维量表(Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV)。该量表包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲和认知成熟度7个维度，共70个条目。采用Likert 6级评分法，总分70分～420分，≤210分代表负性批判性思维能力，211分～279分代表中等批判性思维能力，280分～349分代表正性批判性思维能力，≥350分代表很强的正性批判性思维能力。②护生见习教学方法评价应用自行设计的教学效果评价问卷，包括喜欢这种教学模式、提高自学能力、提高发现问题和解决问题的能力、提高团队合作能力、总体效果好等5项内容，护生根据实际情况选择赞同或不赞同。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组护生批判性思维能力比较(见表1)
2.2 两组护生期末理论考试成绩比较(见表2)
2.3 两组护生见习教学方法评价比较(见表3)
3 讨论
3.1 临床见习优势
真实病人PBL教学可以使护生在真实临床情境下，对真实病人进行相应的评估与护理模拟，有利于培养护生临床思维能力和临床知识应用技能，被认为是PBL教学的切实革新[7]。研究表明：基于真实病人的PBL教学比以视频或纸质版案例为基础的PBL教学更能提高护生的自主学习能力和临床应对能力[8]。而循证护理主张应用最佳科学证据进行临床实践，是将原有经验护理转变为以科学、客观并经过论证的证据来指导护理实践的方法，是护理学科发展的必然趋势[9]。与一般PBL教学促进护生自主学习，增强学习动机，以掌握临床实践过程中应具备的理论知识这一目标相比，循证护理理念更倾向于培养护生筛选、评价和选择最佳临床证据的能力[10]。二者相结合可以满足临床教学对护生理论与实践相结合的需要，让护生在见习过程中不仅学到相关理论知识，而且学会“提出问题—查找证据—评价证据—应用证据指导护理决策—效果评价”的以科学证据为支撑的临床实践方法。
表1 两组护生批判性思维能力比较 分
表2 两组护生期末理论考试成绩比较 分
表3 两组护生见习教学方法评价比较 人(%)
本研究中结合循证护理理念的真实病人PBL教学法在妇产科临床见习中显示出很好的教学效果，与传统见习模式相比，理论考试成绩虽差异无统计学意义(P>0.05)，但有助于提高护生的批判性思维能力，其各维度得分较干预前均有提高(P<0.05)，尤其是寻找真相和认识成熟度得分提高幅度较大。同时，护生对教学方法评价也较高，≥80%的护生认为结合循证护理理念的真实病人PBL教学法能提高自学能力、发现问题和解决问题的能力以及团队合作能力，可能与结合循证护理理念的真实病人PBL教学法要求护生自主提出护理问题，通过文献检索和证据评价找到最佳临床实践证据，提高了其提出问题、系统收集并严格评价证据和批判性分析的能力有关[11]。同时在整个见习过程中，评估真实病人、发现问题、检索资料、评价证据、共同讨论均以护生为主体，强调团队合作，可以很大程度上培养护生团队合作能力，与四川大学华西临床医学院曾静等[12]在临床八年制系统整合课程中对真实病人PBL见习和传统见习进行比较研究的结果相似。
3.2 对老师和护生提出更高要求
结合循证护理理念的真实病人PBL教学既要求老师有娴熟的PBL教学能力，又要有扎实的循证护理基础，还应了解专科护理最新发展动态，能在探讨阶段与护生分享自己的循证过程和临床经验，把关护生在整个过程中的表现。本研究中分别安排1名高资历临床带教老师和1名具备循证护理技能的妇产科护理学课程教学老师相互配合、取长补短，共同完成见习带教任务，有利于在一定程度上解决研究中带教老师缺乏PBL教学经验，对循证护理理解不深的问题[13]。对护生而言，结合循证护理理念的真实病人PBL教学法实施后，不仅要求护生有一定的循证护理理论和护理科研基础知识，而且要求护生具备文献检索和文献筛选评价的实践应用能力。研究中见习护生已完成循证护理及护理研究课程学习，但其检索获取的文献资料有限，且以中文为主，文献质量评价时标准不明确，对临床问题及最新研究动态敏感性不够，有待今后在教学过程中继续改进。
4 小结
对本科护生进行循证护理理念培养必不可少，将其与真实病人PBL教学相结合，并应用于护生见习环节，有助于提高护生批判性思维能力，提高护生见习参与度，且与传统见习模式相比，其在提高护生自学能力、发现问题和解决问题的能力及团队合作能力方面认可度较高。
