品管圈模式联合微信平台在脑卒中病人吞咽障碍专项护理质量控制中的应用

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吞咽障碍(dysphagia)是指吞咽过程的异常。卒中病人的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等[1]。急性卒中后吞咽障碍的发生率达37%～78%[2]卒中早期的吞咽障碍将明显增加病人误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中病人的死亡率和不良预后。在临床护理工作中，如何保证脑卒中吞咽障碍病人干预措施的规范执行，最大限度地帮助病人恢复吞咽功能，提高病人的生活质量，是我们面对的问题并越来越受到重视。品管圈(quality control circle，QCC)是由相同、相近或有互补性质工作场所的人员自动自发组成活动团队，其成员通过相互启发，采用各种手段改善活动，最终达成目的或促使结果最优化[3]。而微信是目前国内一款普及率高、使用方便和具备多种功能的免费即时通信软件，使用率覆盖各年龄段。在互联网时代，将使用人群广、实用性高的互联网软件作为管理软件并与成熟的管理方式相结合，应用护理实践管理中，成为一种新的趋势。本研究将QCC模式和微信平台联合应用于脑卒中病人吞咽障碍专项护理质量控制，提高干预措施的规范落实率，提升护理质量，最终达到病人满意度提升。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例192例，均为江苏大学附属昆山医院神经内科收治的脑卒中病人，均经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊,符合中国急性脑卒中诊治指南[4]中的诊断标准。排除标准：合并严重的肝、肾、血液病以及内分泌系统原发病；精神失常、智力及认知功能低下；既往有或同时合并影响吞咽功能的其他疾病，如头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、格林-巴利综合征等疾病。将建立微信群及QCC活动开展前的2016年1月—2016年12月的脑卒中吞咽障碍纳入质控考核对象的病人作为对照组,将建立微信群及QCC活动开展后的2017年1月—2017年12月开展QCC后的脑卒中吞咽障碍纳入质控考核对象的病人作为研究组,进行比较分析。病人的年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[5]等差异无统计学意义。

1.2 研究方法

本研究对照组在QCC活动前采用常规对症护理和质量考核方法包括：入院病人饮水试验的筛查与判断，饮食指导，鼻饲护理，协助康复科康复锻炼，每月常规抽查8份病例进行护理质量控制并进行评分汇总，每月科会分享等。

1.2.1 QCC活动

1.2.1.1 成立QCC小组

神经内科于2016年10月成立QCC小组，护士长担任辅导员，由科内各层级人员11人自愿加入，其中研究生1人，本科10人；副主任护师1人，主管护师9人，护师1人。设定圈名和圈徽，并选出圈长1名。全体圈员共同回顾本科室2016年脑卒中病人吞咽功能障碍专项质控中存在的和有待解决的问题，通过绘制吞咽障碍病人措施干预流程图，了解容易造成不规范的主要影响因素和步骤，发动头脑风暴，绘制鱼骨图、柏拉图等，从人、机、料、法、环5个方面要因，按照80/20法则最终确定活动主题为：“提高脑卒中吞咽障碍病人措施规范落实率”。经过讨论并依据权重评价法确定吞咽功能训练落实不到位、饮食干预不到位两项为需要进一步改善的问题。本科室2016年在吞咽障碍专项质控中的干预措施落实率仅为66.7%,运用5W2H分析法,结合查阅文献充分的循证，根据科室的实际情况确定改进的重点并设定目标值为规范落实率达到84.3% ，改善幅度为较活动开展前提升26.5%，最终达到吞咽障碍专项护理质量的提升，改善病人的生活质量，提高病人的满意度。

1.2.1.2 制订对策并实施

查阅相关文献，通过头脑风暴法找出对策，然后评价对策的可行性、效益性，制订相应的措施。针对饮食干预不到位、吞咽功能训练落实不到位的措施。第一，修订并完善吞咽障碍病人规范干预流程：①由床位护士在病人2 h内运用营养风险筛查工具(nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002)[6]从营养受损、疾病营养需求、年龄3个维度给予营养风险筛查与评估，当NRS-2002总评分≥3分时即为存在营养风险建议并请营养师协助进一步营养评估，决定是否给予和给予何种营养支持。②吞咽功能筛查与评估：卒中病人在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查(A类推荐，1a级证据)。筛查结果异常的病人，应由受过培训的专业人员进一步全面评估(B类推荐，2a级证据)[1]。洼田饮水试验是目前最经典的吞咽功能筛查试验[4]。床位护士在入院2 h内对所有脑卒中且意识清楚能配合的病人进行吞咽功能评估，参考洼田饮水试验的评估标准:1级为病人端坐位能一次性顺利喝下30 mL饮用水，2级为病人分两次喝下并未出现呛咳症状,3级为病人能一次性喝下并伴有呛咳症状,4级为病人分两次喝下并伴有呛咳症状，5级为病人饮水过程频繁呛咳不能全部咽下。经过初步判断对于吞咽功能2级～5级的病人建议并于24 h内请康复科医生行进一步的评估和判断。③针对吞咽功能评估的结果分别给予饮食干预措施，1级的病人指导病人常规治疗饮食，2级或3级的病人给予饮食干预包括进食环境、体位、进食量、速度及食物选择，喂食工具和方法等方面的指导，并于床边备好吸引装置，每日评估口腔清洁度必要时给予口腔护理；4级或5级的病人嘱病人暂禁食，遵医嘱开展肠内和/或肠外营养，并参照肠内、外营养护理常规给予相应护理措施。④康复训练，经全面评估确认存在吞咽障碍的病人应给予促进吞咽功能恢复的治疗(A类推荐，1b级证据)。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能(A类推荐，1b级证据)[1]。针对饮水试验2级～5级的病人均给予康复功能训练包括空吞咽动作，呼吸训练，冰刺激治疗[5]、唇舌操及配合康复治疗师给予每日1次低频电刺激治疗，配合中医科医生给予每日1次针灸治疗。第二，制定培训考核方案，整理吞咽障碍措施落实涉及资料，放入科内人员学习pad，提供同质化培训内容，并扩充知识掌握面。科内护理人员对干预流程人人掌握并定期考核，内容包括理论知识，如饮水试验判断和应对措施、饮食指导、相关护理常规及健康宣教、误吸应急预案等和操作技能如呼吸训练、唇舌操及冰刺激、吸痰、海姆立克急救法等。第三，细化吞咽功能康复指导。制作吞咽障碍病人进食、康复的相关用具，增加实物模型、开设健康教育课堂、提供多样化、个性化宣教形式及内容，制作图片、视频进行宣教、制作宣教图册分发、集中授课等。第四，将吞咽障碍规范落实纳入日常工作内容，固定班次专人负责康复训练。第五，将吞咽障碍病人制定的措施规范落实的相关内容，通过微信群、科会等形式及时、定期传达，强化观念。第六，每周一观测病情变化、出院前动态评估吞咽功能，了解其恢复情况，判断干预措施的有效性。第七，出院病人给予相关健康宣教包括病人及家属或照护者，并给予电话回访，尤其携带胃管出院的病人者必要时上门指导。详见图1。

图1 吞咽障碍病人措施干预流程图

1.2.2 护理微信平台的建立与应用

1.2.2.1 微信平台的建立

本科室共有护理人员32名，护理人员实行的是日、中、夜轮班工作制，经常会因为轮班导致信息传达不到位等，为保证护理干预措施落实率，经过QCC成员一致讨论通过，本科室所有护理人员建立一个微信群， 作为一种调动护理人员工作和学习积极性的平台，并能够保证信息传达通畅到位。微信群取名“神经内科大一班”寓意永远保持学习态度，持续改进护理问题。由护士长担任群主，专项质控组长为管理员，负责微信群的动态管理，包括微信内容的正确性和及时性，及时回复问题，并对相关的事件和问题进行记录汇总，及时将注意事项和新知识，改进方案等发送到群里，使科里每位护士都能共享信息。

1.2.2.2 微信平台的应用

①关注护理微信公众号，如肠内营养视界，护理公开课、神经科重症监护室(NICU)护理圈、现代护理报、中国护理管理等，将相关课件发送至微信群。②小知识点学习。③护理质控中的问题以图文并茂等多种形式展示，提醒个人及时修正改进。④床位护士工作中发现的质量问题自控并群内提醒。⑤QCC形成的决议和流程措施改进等及时上传，督促及时落实措施，提高效率。⑥床位护士对特殊病人、特殊情况的特殊说明，提醒其他代班护士注意事项，保证护理的连续性。⑦各层级护士对质控问题的讨论和意见反馈，最终确定的整改方案。

1.2.2.3 微信平台的管理

①确认科内人员均加入微信群。②避免护士在上班时间内借机查看与护理工作无关的内容。③需要注意保密问题，科室内容的传播，尤其需要重视内部传播的保密性。④通知内容形式的多样化。⑤要求护士每日早、中、晚分别至少登陆1次，确保收到群内所发布的信息，并能够在6 h内予以回复确认；对于紧急重要通知，根据程度给予电话通知。⑥群内信息交流，应当遵守医院与科室的管理制度与要求，禁止出现不利团结、有违社会公德、不文明语言或负面信息等，同时禁止在群内发布涉密信息。

1.2.3 专项护理质控方案

由护理部质量管理委员会组织，神经内科及神经监护室护士长、护理骨干进行小组讨论，通过检索有关“专科护理质量指标和标准”的相关文献，参考《三级综合医院评审标准》[7]《卒中病人吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》[1]修订《神经内科吞咽障碍规范落实工作质量评价表》以改进专项质控方案，包括营养风险评估及筛选吞咽障碍病人、评定吞咽功能、饮食干预指导、肠内/肠外营养规范、康复训练干预，出院健康宣教等6个方面组成，由质控组长床边跟班督查考核，分别记录分值。神经内科床位数为62张，其中重症监护床位18张，科室针对脑卒中吞咽障碍的质量控制考核每月随机抽取8例，普通床位和监护床位各4例，由质控组长从病人入院到出院全过程质控，运用《神经内科吞咽障碍规范落实工作质量评价表》根据QCC活动制订的对策全面督查落实情况，床位护士每日对所负责的病人进行自查自控，护士长不定期抽查管控并及时汇总反馈，每月科会传达，微信群内发布督查结果，QCC小组针对存在问题不断总结，分析、整改，优化流程。在病人出院前由床位护士发放住院病人满意度调查表，该调查表参考《三级综合医院评审标准》[7]结合医院管理制度的相关要求及护理专家的意见制定，考核住院病人对专项护理工作的满意度，能够真实有效地反映QCC模式开展后产生的社会效益和无形成果。

1.3 评价指标

《神经内科吞咽障碍规范落实工作质量评价表》通过6大项28个小项34个条目，每个条目得分1～4分不等，总计100分，从病人入院到出院的全程跟踪质量控制进行评分。

1.4 统计学方法

2 结果(见表1)

3 讨论

QCC模式联合微信群的建立大大提升了脑卒中病人吞咽障碍专项护理质量。

表1 两组病人吞咽障碍专项质控考核分值比较 分

注：t=3.507，P<0.05

本科室自QCC小组模式开展以来，对各层级人员进行规范化培训，以多种渠道来保证同质化教学质量，加强了入院病人的吞咽障碍的评估流程，避免判断误差，规范了吞咽障碍干预措施的规范落实流程，将吞咽障碍的护理规范增入脑卒中的护理常规，修订并细化了《神经内科吞咽障碍规范落实工作质量评价表》，使临床护理人员专科能力得到提升，最终达到提高专项护理质量的目的(见表2)。研究组吞咽障碍专项护理质量考核评分达97.33分，明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。QCC模式强调让圈员自动自发地参与活动．使护理人员享有更高的自主权、参与权，发挥管理潜能，充分调动护士的主动服务意识和工作积极性。专业化的康复措施与健康指导．提高了病人的舒适度和抗衡疾病的信心，同时减轻了家属的压力．让病人及家属感受到“看得见，摸得着”的实惠，其效果得到病人的认可．密切了护患关系．因而病人对护理人员的满意度明显提高。科内护理人员充分认识到品质管理活动符合科学的管理理念，全员参与的意识已深入人心，特别是年轻的护理人员在整个活动过程中，通过微信群、晨会、月度科会等多种形式了解工作动态，信息传达及时准确，能够动态了解QCC活动的进展过程，使QCC小组的活动拓展到整个科室范围，真正做到从下到上，人人知晓，人人参与，人人质控，护士发现问题解决问题的能力得到明显提升，同时也发挥了团队协作精神，更好地服务于病人。

通过1年的临床实践，护理人员充分认识到QCC是一项具有挑战性、科学性、持续性的活动。每月圈长组织QCC小组针对质量问题讨论，启发成员发言，尊重不同意见，发挥大家的聪明才智，并且在工作中不断改进，促进护理质量持续改进，并使护理措施得到规范落实，减少了护理人员护理实践的盲目性和随意性，提高了工作效率，提高了护理满意度。但在实施过程中仍然存在着许多问题，有待于在下一步的小组活动中继续整改分析改进。