推拿按摩治疗产后缺乳临床效果的Meta分析

杜善淑，许裕红，陈静怡

母乳喂养是被世界卫生组织以及联合国儿童基金会全力倡导的儿童健康成长保障措施[1-2], 《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》提出6个月内的婴儿纯母乳喂养率要达到50%以上[3]。但产妇分娩之后由于身体过于虚弱，可能存在气血不足导致缺乳[4]。 产后缺乳在中医学中属于“乳难”“无乳”范畴，常发生在产后半个月内，是指产妇在产后乳汁分泌不足，甚至无乳汁分泌，无法满足喂养新生儿需求[5]。产后缺乳将严重影响母乳喂养。中医学认为推拿按摩可以疏通乳腺管，加速局部血液循环，促进乳汁分泌。鉴于目前尚缺乏推拿按摩治疗产后缺乳临床效果的循证医学证据，本研究将通过Meta分析方法归纳、整合现有数据，对推拿按摩治疗产后缺乳的临床效果做出评价，以期为临床护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验、类实验性研究。

1.1.2 研究对象

缺乳产妇。

1.1.3 干预措施

试验组采用推拿按摩治疗产后缺乳，对照组采用传统方法治疗产后缺乳。

1.1.4 结局指标

血清泌乳素水平、乳房胀痛发生率、治疗有效率。

1.1.5 排除标准

当截割臂从O1A上升到O1A1时，截割臂上升角度为α，α逆时针方向为正数。设L为掘进机截割臂长度，O2O1=L1，O2A=O2A1=L2，O1A=L0，∠BO2A=α，∠O1O2O3=θ，油缸长度变化量为l1，伸长时l1为正数，缩短时为负数。在三角形O1O2A1中，根据余弦定理可得截割臂升降角度α的数学模型为

①非英文或非中文文献；②无法获取全文的文献；③结局具有特异性，不能与其他文献合并的文献。

1.2 检索策略

中文以“推拿”“穴位按摩”“缺乳”为检索词，检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库。英文以“tuina”“massage”“hypogalactia”为检索词，检索Cochrane Library、PubMed、EMbase。文献检索时间均从建库至2019年2月。采用主题词与自由词相结合的方法逐一检索各数据库。并对检索文献的参考文献进行检索。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名评价员严格按照纳入、排除标准独立对初检文献进行筛选，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能相关的文献调阅全文进行分析。对有分歧的研究通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。按统一的资料提取表提取以下资料：作者、发表时间、样本量、干预措施、结局指标等。

1.4 质量评价

依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)对随机对照试验类研究提出的10条评价原则，对纳入的随机对照试验及类实验性研究质量进行评价。评价原则具体包括：是否采用了随机化分组方法；是否对研究对象和结果测评者实施盲法；是否描述分配隐藏；是否描述失访对象结局，并将其纳入分析；基线资料是否具备可比性；各组除了要验证的干预措施外，其他措施是否相同；各组的结果测评方法是否一致；结果测评方法是否可信；资料分析方法是否恰当。2名研究员根据评价标准对每篇文献进行讨论，将每项条目的评价结果用“是”“否”“不清楚”进行表示。达成共识后，形成最终的文献质量评价结果，若存在分歧，由第3名研究员决定。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3软件对提取的资料进行Meta分析。分类变量选用比值比(odds ratio,OR)或相对危险度(relative risk, RR)作为效应量；连续性变量选用均方差(mean difference,MD)或标准化均方差(standardized mean difference,SMD)作为效应量，同时计算其95%置信区间(95%CI)。检验水准为α=0.05。当研究间异质性较大(P≤0.1,I2>50%)时，选用随机效应模型进行Meta分析；当研究间异质性可以接受(P>0.1,I2≤50%)时，选用固定效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得198篇相关文献，经Endnote软件剔除76篇重复文献。进一步阅读题目、摘要和全文，最终纳入7篇文献[6-12]，共592例研究对象。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的质量评价(见表2)

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 血清泌乳素水平

5项研究[6-7,9-10,12]，共390例产妇(试验组208例和对照组182例。其中，郑娟娟等[7]的研究进行血清泌乳素水平比较的试验组产妇为47例，对照组为21例)报道了血清泌乳素水平。各研究间统计学异质性较大(P<0.000 01，I2=98%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组产妇产后血清泌乳素水平高于对照组，差异有统计学意义[MD=57.92，95%CI(9.60,106.24)，P=0.02]。见图2。

图2 两组血清泌乳素水平比较森林图

有2项研究[10-11]，共186例产妇(试验组93例和对照组93例)报道了乳房胀痛发生率，考虑到纳入研究较少，故仅对纳入研究进行描述性分析，两项研究结果均显示：试验组产妇乳房胀痛发生率低于对照组(P<0.05)。

2.3.3 治疗有效率

有3项研究[8-9,12]共178例产妇(试验组109例和对照组69例)报道了治疗有效率。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.94，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组产妇治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义[OR=5.82，95%CI(3.09,10.97)，P<0.000 01]。见图3。

图3 两组治疗有效率比较森林图

3 讨论

我国产后第1个月纯母乳喂养率为47%～62%，产后4个月纯母乳喂养率为16.0%～34.4%[13]，泌乳量不足是纯母乳喂养率不高的主要原因。坚持母乳哺育不仅可以减少婴儿胃肠道、上呼吸道感染概率，增强婴儿机体免疫力[14]，还可以促进产妇子宫复旧，降低产妇产后出血、乳腺癌、卵巢癌以及缺铁性贫血的发生风险[15]。因此探索治疗产后缺乳的方法至关重要。本研究在系统整合已发表文献的基础上，通过循证医学方法扩大样本量，检验推拿按摩对产后缺乳的治疗效果，结果显示：纳入文献方法学质量总体一般，其中有5项研究[7-9,11-12]描述采用随机化分组，并对随机分组方法进行了描述；所有研究均未对盲法进行描述；有2项研究[7,9]实施了分配隐藏，3项研究[8,11-12]未对分配隐藏进行描述；所有研究结果数据均完整；所有研究除了要验证的推拿催乳外，两组接受的其他措施相同；所有研究的基线资料均具有可比性；各组结果测评方法一致，测评方法可信，资料分析方法恰当。

Meta分析结果显示：试验组产妇产后血清泌乳素水平高于对照组(P<0.05)，表明推拿按摩可以促进产后缺乳产妇血清催乳素升高。原因可能是：推拿按摩可以通过刺激腧穴，使机体将刺激转化为神经冲动并传导至脊髓和神经中枢，利用神经-体液调节，对相关内脏器官产生影响，调节其功能，从而刺激血清催乳素水平升高[16-17]。同时，试验组产妇乳房胀痛发生率低于对照组(P<0.05)，说明推拿按摩可以降低产后缺乳产妇乳房胀痛发生率。乳房胀痛是乳腺管阻塞、乳汁淤积不下时的主观体验，通过循经推拿可以疏通局部气血，打通堵塞的乳腺管，加速局部血液循环，从而降低产妇乳房胀痛发生率[18]。此外，试验组产妇治疗有效率高于对照组(P<0.05)，表明推拿按摩可以提高产后缺乳产妇治疗有效率。原因可能是：推拿不仅可以疏通乳腺管，还可以通过调节下丘脑-垂体轴功能，促进机体分泌催乳素，增加乳汁分泌。

4 局限性

本研究只检索了中英文两种语种文献，可能使分析结果存在局限性。所纳入文献数量不多，且有些结局指标因评估工具不同无法将数据合并分析，使Meta分析规模受限，因此对此次分析结果应持谨慎态度，并期待开展更多大样本、高质量随机对照试验，为推拿治疗产后缺乳提供更多证据。

5 小结

用推拿按摩治疗产后缺乳，不仅可以提高产妇血清催乳素水平，降低乳房胀痛率，还可以提升治疗有效率。考虑到纳入研究数量和质量限制，建议在今后研究中纳入更加严谨的临床随机对照试验，为推拿治疗产后缺乳提供更有说服力的证据。