随着影像诊断相关技术的飞速发展，造影剂[又称对比剂(contrast medium)]在CT检查中的应用频率也日渐上升。为了达到更好的成像效果，目前普遍通过高压注射器采用瞬时高速的方法将对比剂注入受检者静脉。由于外周浅静脉壁相对薄弱，加之造影剂本身高渗、高黏滞性等特点，因而极易在高速注射的条件下发生造影剂静脉外渗并由此造成局部组织损伤。其临床表现因损伤程度及个体差异而各所不同，轻者可出现局部肿胀、疼痛、肢体麻木等症状，重者可导致局部溃疡、坏死乃至筋膜间隔综合征等严重并发症的发生。由于CT增强扫描受检人群数量庞大，且呈逐年上升趋势，因而造影剂外渗病人的绝对数量不可小觑，一旦外渗损伤形成而得不到及时有效的处理，则不仅给病人带来不必要的痛苦，还延误诊断和治疗，而且容易由此而引发护患矛盾[1-2]。集束化护理指运用循证医学将目前已证实有效的一系列操作、护理等措施集合在一起，使病人在住院期间得到最好的护理。因此，从护理学的角度预防造影剂静脉外渗及外渗后的护理干预具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
郑某某，女，22岁，以“腹痛原因待查”收入院。拟行腹部CT增强扫描，由消化内科病房护士于病人左手背留置静脉留置针，影像科护士告知病人相关注意事项，签署“碘造影剂使用病人知情同意书”，并检查病人穿刺部位无肿胀、渗漏现象，检查留置针回血良好，以3.8 mL/s的速度预注射生理盐水20 mL，显示预注射压力在正常范围，注射部位无肿胀，病人未诉不适，检查时设定3.5 mL/s的速度注射造影剂碘海醇总量60 mL。在注射造影剂扫描过程中，医务人员观察到未显影，马上终止CT扫描。病人返回病房后，局部症状加重，下午送手术室行左前臂中下段背侧、腕背部、手背切开减压，给病人造成严重不良后果。针对此事件，从护理学的角度预防造影剂静脉外渗及外渗后的护理干预具有重要意义。
1.2 证据检索
以中文检索关键词“造影剂/比较剂/碘剂，外渗/渗漏”检索维普、万方、知网和中国生物医学文献数据库等中文数据库，共获得文献442篇；以英文检索关键词“Contrast Media/Contrast Agents，exosmose*/extravas*/leak*”检索Cochrane、JBI、NGC、RNAO、OVID-EMbase、OVID-MEDLINE等英文数据库共获得文献571篇。经过文献评价纳入中文文献8篇，其中实践指南1篇，文献综述2篇，随机对照研究5篇；纳入英文文献25篇，其中实践指南3篇，系统评价2篇，证据总结和循证推荐实践8篇，随机对照研究12篇。
1.3 证据内容
以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像比较度，这种被引入的物质称为“比较剂”，也称之为“造影剂”。现应用的造影剂主要为非离子型碘造影剂。外渗于皮下组织的高渗造影剂使得局部组织渗透压升高，血管内皮细胞因脱水引起局部血小板聚集，后者通过释放前列腺素E1、E2等炎性趋化因子引发毛细血管通透性增加，白细胞浸润等炎性改变；重度病变时，因骨筋膜间隔的限制作用，毛细血管通透性增强、液体渗出增加和缺血、缺氧互为因果并形成恶性循环，最终导致骨筋膜室综合征发生[3-4]。病人静脉注射造影剂进行CT增强扫描，医务人员需采取措施预防造影剂外渗，保证检查顺利进行。从护理角度而言，预防措施主要从以下几方面进行。
1.3.1 评估危险因素[3-10]
①婴幼儿、老年人、意识不清的病人及虚弱的病人为高危人群；②化疗可以增加静脉管壁的脆性，化疗史是外渗的风险因素；③肌肉质量低下和皮下组织萎缩的病人，此类病人发生外渗时严重程度较大；④注射部位动脉供血不足病人，如动脉粥样硬化、糖尿病、结缔组织疾病等；⑤静脉、淋巴回流不畅病人，如血栓、局部淋巴结切除等；⑥住院时间较长、多次穿刺建立静脉通路、留置静脉导管或穿刺针使用超过24 h的病人；⑦有手术史的病人造影剂静脉外渗率高于无手术史病人。
1.3.2 穿刺人员要求
①经验丰富、技术熟练的护士仔细选择静脉穿刺部位，建议经专业培训的人员操作[4-10]。建议由放射科护士在检查前置入外周静脉留置针，可以减少外渗发生率(A级推荐，Ⅱ级证据)[11]。②护士与临床医生和放射科医生保持良好沟通，必须共同意识到病人的外渗风险(B级推荐)[7]。③建议建立一个改善团队,对相关医务人员进行关于静脉插管和质量评估的知识培训。要求护士更多地参与实施和教育[12]。
1.3.3 穿刺血管选择
血管良好水平与外渗发生密切相关。要防止造影剂静脉外渗，应该遴选粗、直、弹性好、易于固定的血管注射造影剂。实际临床中有相当一部分病人的血管情况并不理想，做好CT增强检查前血管评估至关重要[4-5,8]。
1.3.4 穿刺部位选择
外渗的发生与注射部位及穿刺静脉有关(Ⅱ级证据)[13]。①静脉选择：在注射部位选择上一般遵循的基本原则是避开肢体远端小血管、避开关节、血管分叉、静脉窦(如手背、足部、踝部、下肢)等部位。不推荐在易弯曲的部位穿刺，特别是不配合的病人，选择适当的静脉置管部位，防止或减少造影剂外渗的风险(A级推荐，Ⅱ级证据)[5]。②选择手背、脆弱的或已被破坏的，尤其是经重复多次使用的静脉等均可增加发生静脉外渗的风险[4-10]。推荐选用肘窝及肘前部的静脉，如肘正中静脉、头静脉及贵要静脉注射造影剂，已被破坏的，尤其是经重复多次使用的静脉外渗风险高，避免在同一血管多次穿刺(A级推荐，Ⅱ级证据)[5,13]。选择次优级别的血管穿刺时，像手、足的血管及存在高危因素的病人，需严密观察[4-5]。③并不是所有病人均拥有合适的外周静脉，尤其是ICU 或长期接受透析或化疗的病人。没有合适的外周静脉时，可进行深静脉穿刺置管[4-5,8]。
1.3.5 注射导管选择
①塑料静脉留置针具有良好的柔韧性及独特的弹性功能，广泛应用于造影剂注射，不推荐使用钢针(A级推荐，Ⅰ级证据)[4,6,8-12,14]。②不使用留置24 h以上的外周静脉导管，留置时间长，产生血栓及静脉炎增加血管阻力(A级推荐，Ⅰ级证据)[4-6,15-16]。造影剂注射推荐采用新置的静脉留置针，在血管条件许可的前提下尽可能选择直径较大的留置针。外渗的平均容量和注射速度没有明显的相关性，但是随着导管的管径增粗，外渗减少，推荐使用18号导管(A级推荐，Ⅱ级证据)[17]。实际中大多数病人的静脉都不能接受18号导管，20号和22号导管是最常用的，很大比例的病人选择了次优导管,直接影响注射速度。经验丰富的护士根据病人的静脉情况,合理选择静脉导管和导管位置[18]。改进血管造影导管、减少血管壁剪切应力可减少外渗事件的发生[19]。有研究表明，有侧孔的20号静脉留置导管可以起到无侧孔18号导管接受静脉注射造影剂增强扫描时的作用，外渗率、注射速度和造影效果无明显差别，速度可达5.0～7.5 mL/s，可以用于大多数不能留置18号导管的病人(B级推荐，Ⅱ级证据)[20]。有研究报道通过22号和20号外周静脉导管分别以3～5 mL/s的速度注射造影剂，在体外没有观察到损坏套管，体内的并发症和副作用与注射率没有显着差异，这些结果可指导临床导管的选择(Ⅱ级证据)[21]。③造影剂注射途径主要包括外周静脉、中心静脉、经外周静脉置入的中心静脉和输液港。外周静脉情况差，不能成功置管时，可考虑使用中心静脉置管(C级推荐)[22]。但大多数中心静脉导管的制造商不建议使用他们的产品注射造影剂,因为高压注射可能引起导管损伤、深部组织损伤，小口径的导管如外周静脉导管(PICC)容易受到高压力注射器注射损害，要确认导管能耐受高压力，而且留置时间越长，风险越高(Ⅱ级证据)[16，23-24]。不推荐将通过中心静脉导管注射造影剂作为一种常规方法，使用时要严密监管，确保准确的导管位置和预防并发症。经验报道，临床设置造影剂注射率在3.0～5.0 mL/s,通过箭牌中心静脉导管是可行的和安全的，但仍应严格遵循规范和说明书，避免发生可能的、严重的并发症(Ⅱ级证据)[15,25]。静脉高压端口系统可作为标准系统置入和实现高压注射，其流速高达5 mL/s(Ⅲa级证据)[26]。
1.3.6 合理有效的固定
穿刺完成后对穿刺针给予妥善固定，避免高压注射时的反作用力使穿刺针移位。穿刺成功后的静脉留置针要用透明的敷料固定(A级推荐)[5]。选择覆盖面积较大的敷贴，将留置针的末端覆盖固定在内，连接导管选用螺旋接口接头(A级推荐)[5]。
1.3.7 预注射生理盐水
①告知病人造影剂外渗时的症状及出现的后果，提高病人察觉造影剂静脉外渗的意识。嘱病人被穿刺肢体及体位不能移动，以保证针头的固定，感觉外渗时及时报告[4,6,16]。②再次评估，并确认血管通道有回血，导管固定安全。③正式注射造影剂进行CT检查前，影像科护士通过快速注射生理盐水，检查静脉导管的通畅性和高速注射的耐受性(A级推荐，Ⅱ级证据)[4-6,16]。连接高压注射器，按照或略高于注射造影剂的速度注射20 mL生理盐水，病人无特殊不适反应后再连接造影剂注射器，准备注射。
1.3.8 加热造影剂
在注射药物前，用专用加热炉将造影剂加热至人体体温温度，减轻造影剂的黏度[5]。使造影剂变暖(37 ℃)并没有不良影响，但能明显地减少外渗的发生(B级推荐，Ⅱ级证据)[27-28]。而且使用温暖的造影剂，能产生更好的增强效果和更短的时间达到阈值，可提供更好的图像质量[29]。
1.3.9 造影剂注射时的观察
①静脉造影CT增强扫描时，造影剂开始注射后，要求护士至少观察病人15～30 s，安抚病人的同时，观察有无造影剂外渗表现(A级推荐)[4-6,16],确保无异常后方可离开。②注射造影剂时，护士在观察窗通过对讲和可视系统严密观察病人的反应和注射器注射情况，出现异常情况，立即暂停造影剂注射，并迅速采取措施对症处理[6,16]。③使用外渗监测装置(EDA)(B级推荐，Ⅱ级证据)，该装置是一个5 cm×8 cm的可曲折、可黏附的水凝胶基片，内嵌有4个电极片。应用时将它置于注射部位上方的皮肤，通过导线与高压注射器之间形成一个反馈性的闭合电路。当造影剂静脉外渗引起电阻改变时，EDA就会阻断注射继续进行，在动物和人类研究中,监控设备是成功的[30]。EDA易用,安全、准确地监测静脉注射外渗,从而证明在CT增强扫描中早期识别外渗特别有用[31-32]。
1.3.10 造影剂注射完成后观察有无外渗[4-6,33]
①外渗初期只是局部肿胀，随后肿胀面积迅速扩大，高峰期在2～4 h。②如果病人伴有一些淋巴回流障碍性质的疾病，肿胀更为严重。③依据最初的临床表现很难决定造影剂外渗后所致损伤的严重程度，对外渗引起的严重性估计不足。④当出现刺痛、烧灼痛、水肿、红斑、压痛、水疱，毛细血管反应迟缓、脉搏消失、感觉异常、感觉麻痹、指端苍白、被动活动疼痛加剧等情况时，应考虑严重损伤的可能性，并需要请整形外科医生会诊。
1.4 证据评价
本循证实践内容主要依据了欧洲泌尿生殖放射学会2002年的“造影剂外渗损伤的预防和管理指南”、JBI 2013年“预防成人CT检查造影剂外渗的最佳实践方案”、2015年纽约罗切斯特大学医学中心的“CT和MRI成像造影剂外渗的管理指南”、加州大学“碘造影剂管理指南”及中华医学会放射学分会2013年的“碘对比剂使用指南(第2版)”中的部分内容，结合了一些最新的系统评价、证据总结和随机对照研究，证据较可靠，建议使用。但有一些内容，像中心静脉置管和外渗监测装置的使用，需要相应的权限和职业范围，需结合实际情况。本研究所依据的推荐意见分级系统和证据分级系统为JBI2000年分级系统。
1.5 证据实践
根据循证证据，结合我院实际情况，制订碘造影剂外渗的集束化预防措施；制订住院病人造影检查流程，组织全院护士学习该证据的相关内容。选取2018年1月1日—2018年12月31日行CT增强扫描的病人1 578例为观察组，采用新制订的集束化预防措施和流程干预；回顾2017年1月1日—2017年12月31日行CT增强扫描的病人1 249例为对照组，比较两组病人碘造影剂外渗发生情况。本证据实践研究方案经医院伦理学委员会审批，纳入实验研究的病人均知晓研究相关内容并签署知情同意书。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
对照组病人1 249例，发生造影剂外渗19例，发生率为1.52%；观察组病人1 578例，发生造影剂外渗8例，发生率0.51%，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.58，P<0.01)。经过1年的循证实践，外渗发生情况减少，护理质量有改善。
3 讨论
3.1 影像护理专科建设较薄弱
目前从事影像护理的人员大多数是临床需要被照顾的护士，他们多数没有参加影像护理的专业培训，也无上岗资质的要求，甚至一些医院的技师和护士由同一人兼任，技师缺乏护理技能，尤其是静脉穿刺技术。在中国，全国性的影像护理组织——中华医学影像技术分会医学影像护理专委会于2018年底成立，影像护理组织起步较晚，因此该领域的护理规范、人才培养及护理质量监控相对较薄弱；而在美国有专门的影像护理协会负责制定影像检查的规范和质量控制标准。
3.2 影像护理服务缺乏连续性
造影剂外渗可以发生在 CT 检查的各个阶段，CT室护士相对来说较少，每天面对大量的检查病人，对风险评估、预防措施难以良好的执行，其只是住院病人的“过渡”护理服务者，病人离开CT 室后，这项任务一般由病房护士继续承担。对造影剂外渗不能引起足够的重视，护理服务的不连续性，各科护士之间缺少交流，交接不到位，甚至相互推诿责任，造成对外渗的病人往往不能提供整体、连续的护理，对于轻度外渗的病人影响不大，对于大剂量造影剂外渗的病人则后果严重。
3.3 规范碘造影剂静脉外渗的预防及管理
CT增强检查碘造影剂外渗的发生率不高，但由于受检人群基数大，发生外渗病人的绝对数不容小觑，给病人造成严重的不良后果。关于造影剂静脉外渗的护理预防措施尚无全面和统一意见，这不仅会影响病人的治疗，而且还会增加病人并发症的潜在风险，为此，形成一套科学的、清晰的“碘造影剂外渗集束化预防方案”势在必行。本研究以临床问题为导向，通过运用循证医学的方法，制定集束化碘造影剂外渗的预防措施，结合实际情况，制订本土化的措施和流程，为临床护理实践提供依据，使护士在解决临床实际问题中寻求具有科学依据的护理方法，减少并发症的发生，为病人提供安全有效的护理照护，为广大护理同行提供参考意见，使碘造影剂静脉外渗的预防和管理走向科学化、规范化。
