广东省精神科护士对病人身体约束态度及临床使用的调查分析

叶君荣，曾君芳，肖爱祥，夏志春，蔡红涛，李伟明，卢凤华

保护性约束(physical restraint)作为一种医疗辅助措施，是指在医疗过程中，医务人员针对病人病情的特殊情况(如伤害自身、危害他人安全等)，在无其他可替代措施下对病人紧急实施的一种强制性限制其行为活动的医疗保护措施，目的是最大限度地减少其他意外因素对病人的伤害[1]。身体约束是精神卫生机构为保护病人安全使用较为广泛的护理措施。爱尔兰精神卫生委员会于2014年颁布的《保护性约束减少策略》中提出，精神卫生机构应当为病人提供安全的医疗环境，而非仅靠身体约束来保障安全[2]。许多国家也纷纷制定相应的约束临床指南，不建议临床过多使用身体约束。但目前我国精神卫生机构身体约束的使用率仍远高于其他国家[3-4]，并且有研究表明，身体约束会给病人带来身体及心理伤害[5-6]。有学者提出，尽管组织因素或病区文化可能影响约束使用的普遍性，护士对约束的态度可能是约束使用最重要的决定因素[7]。本研究旨在调查广东省精神科护士对身体约束的态度及临床使用情况，旨在为精神科护理管理者制定身体约束培训和相关制度提供参考，从而促进护理人员执行合理的身体约束，进而降低约束的使用。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用方便抽样和滚雪球抽样相结合的调查方法，选取广东省精神科护士进行调查。纳入标准：知情同意，自愿参与调查；具有护士执业资格证书；在精神科病房工作。排除标准：实习护士及外院进修人员。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表

自行设计一般调查问卷，该问卷内容包括研究对象的性别、年龄、婚姻、最高学历、职称、精神科护龄、岗位类型、是否倒夜班、医院性质、参加身体约束培训次数等。

1.2.2 身体约束态度及临床使用量表

该量表参照由香港学者Suen等[8]汉化后应用于老年护理院的身体约束的具有较好信效度的身体约束信、行量表。本研究在Suen量表的基础上加以修改，形成适合精神科约束态度、行为调查的量表，由两部分组成，第1部分：由7个项目组成，测量护士对使用身体约束的态度，采用Likert 5级评分方式，其中4分为“非常同意”，0分为“非常不同意”。参与者被要求回答“非常同意”“同意”“中立”“不同意”或“非常不同意”，总分0～28分，0～9分代表消极态度，10～19分为中立水平，20～28分为积极态度。第2部分：包括6个项目，测量护士对身体约束的临床使用情况，采用Likert 5级评分方式，其中4分为“非常同意”，0分为“非常不同意”。第1项、第3项、第4项、第5项、第6项为反评分，总分0～24分，0～12分为合理使用，13～16分为使用较得当，17～24分为不合理使用。通过预实验第1部分和第2部分的Cronbach′s α系数分别为0.66和0.78，表明有可接受的信度和效度。

1.2.3 一般自我效能感量表(GSES)

该量表由德国Ralf等编制，用于测量受试者自我效能水平[9]。中文版本由王才康等[10]共同翻译而成并已被证明具有良好的信度和效度。GSES共有10个项目，采用Likert 4级评分法，各项目均按1～4级评分。将10个项目得分相加，再除以10即为得分，得分越高表明研究对象的自我效能感水平越高。本次调查内部一致性系数为0.91，具有较好的信度和效度。

1.2.4 职业倦怠量表(MBI-GS)

采用Maslach职业倦怠问卷通用版(Maslach Burnout Inventory-General Survey,MBI-GS)，用于评估受访者的职业倦怠感。MBI-GS由李超平等[11]于2003年翻译、修订。该量表为自评量表，共15个项目，包括情感耗竭、人格解体和个人成就感降低3个维度。采用Likert 7点计分法，按照0～6分评分，0分代表“从不”，6分代表“非常频繁”。总评分越高，表示职业倦怠程度越高。本次调查内部一致性系数为0.91，具有较好的信度和效度。

1.3 质量控制

本研究经过医院伦理委员会的审核及经各目标精神卫生机构部门领导批准后，采用方便抽样和滚雪球抽样相结合，通过网络平台电子问卷实施调查。问卷采用网上答题的方法，由问卷星(企业版)生成问卷链接，将问卷链接发至省精神科护理学术交流群和各机构护理部邮箱，同时说明调查纳入和排除标准。为保证调查质量，调查问卷采用统一的指导语，说明调查目的、意义及问卷的填写方式，并承诺数据只为研究所用，保证不泄露被调查者个人信息。问卷由调查对象匿名自愿填写，填完一题会自动跳转至下一题，直至填完提交自动生成答卷。为了避免重复，手机IP地址只能使用1次访问和完成调查。本次研究共回收答卷1 109份，由2名在精神科工作20年以上、熟悉省内精神卫生机构状况的主任护师对答卷数据进行筛选，剔除可能影响调查质量的答卷共356份，包括：非广东省护士答卷100份；答卷所有答案勾选同个选项的共40份；填写自相矛盾的答卷128份(如年龄小于护龄，年龄与职称、医护人数和病人例数互不匹配、医院名与单位的性质和所在行政区域不符)；明显错误答卷88份(如年龄、工龄、医护、病人人数值过小或过大)。最终纳入合格答卷753份，占全部回收答卷的67.9%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。约束态度、约束临床使用、GSES、MBI-GS分值均呈非正态分布(Kolmogorov-Smirnov检验)。采用频数、百分比(%)描述访者一般资料、身体约束态度及临床使用情况；采用Spearman相关系数检验不同变量之间的相关性，包括研究对象的人口学特征、GSES、MBI-GS、约束的态度和临床使用。同时，采用有序回归分析，检验护士约束态度与临床使用的相关性。置信区间(CI)设为95%，显着性水平为0.05(双尾)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料(见表1)

表1 调查对象一般资料 (n=753)

2.2 精神科护士对身体约束的态度

精神科护士对身体约束使用的态度得分为4～27(18.00±3.31)分，为中立态度，精神科护士对身体约束的态度详见表2。

表2 精神科护士对身体约束的态度 (n=753) 单位：人(%)

2.3 精神科护士对身体约束的临床使用情况

护士在身体约束方面的实践得分为3～24(14.00±4.49)分，反映护士对身体约束的临床使用较为得当，精神科护士对身体约束的临床使用情况详见表3。

表3 精神科护士对身体约束的临床使用情况 (n=753) 单位：人(%)

2.4 精神科护士对身体约束的态度与临床使用的关系(见表4、表5)

表4 Spearman相关分析检验结果 (r值)

①P<0.05。

表5 护士对约束的临床使用与态度之间相关性有序回归分析

3 讨论

3.1 精神科护士身体约束态度呈中立

在本次调查中，精神科护士对身体约束持中立态度，但也有部分护士在一些重要方面对约束持不正确的态度。如13.9%的护士不同意“在所有情况下，都应向病人/家属解释约束的原因，并征得同意”。这与Mahmoud[12]的结果一致，Mahmoud的研究目的是评估苏丹和哈桑精神科护士(n=96)在使用身体约束方面的态度和临床使用。其结果显示，约34%的护士不同意家属有权拒绝使用约束。然而，由于本研究的样本量相对较大，本研究表明很多精神科护士缺乏对身体约束伦理问题的意识。因此，提出有必要提高护士对使用约束有关的病人权利和伦理问题的认识，以维护病人的自主权。另一方面，在本研究中，76.7%的人同意“紧急情况下护士有权力决定是否保护性约束病人”的说法。此结果与其他研究一致，大多数护士报告使用约束不需要医嘱，约束的实施和解除通常由护士的主观临床判断决定[13-14]。在临床中，使用约束非简单之事，护理人员透露使用约束是一种伦理困境[15]。然而，值得注意的是，如果决定对缺乏判断能力的病人实施身体约束，必须最大限度地尊重和保护他们的基本权利，并维护他们的最佳利益[12]。此外,只有55.4%的护士同意“保护性约束会对病人产生躯体和心理伤害”，51.1%的护士同意“保护性约束容易导致护士受伤和心理压力”,这表明护理人员对身体约束给病人及护士造成的生理与心理等方面的损伤，并未引起足够的重视，提示需要在此方面给予更多关注。这一发现与其他研究一致[14]，对约束负面后果的正确认识可能是不恰当或错误使用约束的保护因素[14]。此外，只有13.0%的护士强烈认为他们在约束方面接受了足够的培训。这表明护士对于约束的培训需求是迫切的。护理管理人员和机构领导人应采取更多有效的培训,改变护理人员对约束的态度和加强他们对约束的理解，其目的是激发护士主动寻求替代约束的方式,使约束使用降到更低。

3.2 精神科护士身体约束临床使用较为得当

本研究结果显示，74.0%的护士同意“怀疑病人有暴力/自杀/外走等风险时采取保护性约束”。这一发现反映出他们同意对精神病病人使用约束。这与精神科的工作性质及病人病情有关。可以解释为护士认为激进的精神病人是危险的，他们同意使用约束来减少病人的危险行为，以确保安全。Al等[7,12]的研究结果也支持这一证据。然而，在寻找替代方法方面，73.8%的护士表示，他们会在实施约束前考虑替代方法是否足够。与其他一些研究[8,14]相比，本研究大多数调查对象对约束的可替代措施更有概念。这与Mahmoud[12]的研究结果一致，即“大部分护士在约束病人之前会尝试其他替代措施”。然而，在目前的研究中，仍有8.9%的护士表示他们没有找到约束的替代措施。因此，关注约束的可替代措施仍然是以约束最小化为目的的培训项目的核心及主题。最后，本研究发现，有21.2%的护士认为“为了方便护理工作，可以使用身体约束”及21.3%的护士认为“建议初级护士为了方便工作，适当使用身体约束”。表明部分护士仍存在滥用约束的现象，这可能归因于我国精神病病人的不断增加及精神科护士数量严重不足，导致护士工作量大。这被认为是约束普遍使用的重要原因之一[15]。这些研究结果为我国护理管理者和政策制定者提供依据，根据我国精神卫生机构的现状制定有针对性的干预策略，从而规范约束的使用。

3.3 护士对约束的态度及临床使用的相关性

与Suen等[8,16]的研究结果相似，本研究也发现约束的临床使用与护士约束态度有关。通过有序回归分析,研究结果显示,对约束持更多消极态度的护士更倾向于使用约束(OR=1.91，P<0.005)。在Suen等[8]的研究中，通过分析表明护理人员的态度对约束使用有正向的直接影响，这与本研究的结果相似。同样，在他们的研究中，Werner[16]发现，在使用回归分析后，调查对象对约束的态度与约束使用意愿显着相关。此外，本研究结果支持其他研究人员的结论，即护理人员的态度和信念是约束使用的重要决定因素[7-8]。在Eskandari等[14]的研究中，经过多元线性回归表明，约束使用只有6%的原因是由护理人员对约束的态度和意图来解释的。其原因可能为：尽管护士的态度和意图是影响因素，还有其他因素影响护士的在临床上约束的使用。而在本研究中,为了确定护士对约束的态度和临床使用之间的关系,本研究使用了有序回归模型来控制影响约束使用的其他因素，从而更大程度上验证了护士态度影响约束的使用。因此，护士对约束的态度是在精神卫生机构中使用约束的主要决定因素。关于这一发现，有两种可能解释。首先，从理论角度来看，与其他研究中护士理性行为理论(theory of reasoned action，TRA)的发现相似[16]，这可能表明护士对约束使用的个人信念和态度比其他因素更能决定护士的使用约束意图。第二种解释可能与本研究的环境和文化背景有关。虽然我国目前有关于精神病人身体约束应用的法律法规，但在精神卫生机构约束使用方面，仍缺乏护理行政部门或第三方的强制监督[15]。因此，使用身体约束的意愿可能主要受护士个人态度的影响，而不是组织因素或部门文化的影响。

4 局限与建议

在本研究中，精神科护士对病人身体约束持中立态度和较为得当的临床使用行为。对约束持消极态度的护士更倾向于使用约束。此外，一些精神科护士对约束使用的一些关键领域仍然存在误解。需要实施更多的教育和培训，尤其是在改变对护理人员对约束的态度、伦理思考和可替代措施方面。最后，本研究结果表明应制定有针对性的干预策略,以减少不必要的身体约束使用。

5 结论

本研究样本仅局限于广东省，不能代表我国其他地区的精神科护士。未来的研究需要更多具有代表性的样本来进一步证实本研究结果。此外，本研究采用自行设计的问卷对精神科护士约束的态度和临床使用进行了评估，可能不能反映精神科护士的真实情况。但此次调查是匿名在线进行，有助于调查对象更轻松、准确、真诚地填写问卷。最后，虽然本研究采用的是定量调查的方法，进一步的研究可以采用混合研究方法，以更全面地获得深入、有价值的研究结果。