冯 蓉，许 红，方海琴
妇产科护理作为高等职业教育护理专业核心课程之一，是一门实践性较强、涉及面较广的独立学科[1]，是护理专业必修核心课程之一。其护理对象是一特殊群体，均为女性，疾病大多涉及病人隐私，受传统观念、习俗、文化等因素的影响，妇产科病人的治疗依从性较差，护理难度较大[2]。在全国护士执业资格考试中，妇产科护理相关考题比例逐年增加。另外，根据岗位调研及学情分析显示，高等职业教育护理2年级的学生已经储备一定的医学基础知识和基础护理技能，学生中大多数是女生，专业学习兴趣浓厚，但临床思维能力欠缺，主动学习意识不强。《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》(国办发〔2017〕63号)中指出，要深化医教协同，院校融合，提升医学生解决实际问题的能力，鼓励整合式教学和基于问题的小组讨论式教学，提高人才培养质量[3]。我校尝试将以真实病例为模本的床边问题教学法(bedside problem-based learning，B-PBL)学习理念融入妇产科护理教学中，取得了较好的效果，现报道如下。
1 对象及方法
1.1 研究对象
2018年9月—2019年1月，以班级为抽样单元，采用整群抽样法抽取2017级护理3班学生48人、2017级护理9班学生51人为研究对象，其中3班为观察组，9班为对照组。两组学生均为高等职业教育3年制护生，第2学年均在盐城市妇幼保健院实施医教协同育人模式，均于第3学期开设妇产科护理课程，所有学生对本研究均知情同意。两组学生在年龄、性别、第1学年学分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 研究方法
我校高等职业教育护理专业妇产科护理课程共86学时，其中理论54学时，实训10学时，见习22学时。两组学生选用《妇产科护理学》教材相同，教学内容、授课计划、课时均相同，详见表1，由同一课程团队授课，包括校内专任教师和临床兼职教师。
表1 妇产科护理课程教学安排表 单位：学时
1.2.1 对照组
采取传统教师讲授为主的教学法，每章节内容结束后安排1次医院见习。
1.2.2 观察组
实施B-PBL模式教学。开课前教师依据学生的成绩、性别、性格、特长等进行分组，每8人1组，将课堂分为线上、线下2部分，课前、课后学习以床边学习、在线学习为主，课堂教学以PBL为主。下面以子宫内膜异位症病人的护理为例，介绍观察组教学实施过程。
1.2.2.1 课前助学
课前，教师依据教学计划将课件、视频、预习任务单等教学资源发布到云课堂，学生结合预习任务单，通过书本、查阅资料、云课堂等线上、线下资源自行学习。然后分组、分批带着问题到医院进行岗位见习体验，在教师的协助与指导下，与病人进行沟通，对病人进行护理评估，了解病人发病的过程及疾病的诊治过程。
1.2.2.2 课中导学
学生每8人1组，每组自行进行角色分工，各组分别选出1名观察员、1名记录员、1名计时员、1名汇报者等，每次课都要进行角色轮换。首先，教师展示教学案例，详见表2，学生围绕案例进行讨论，以脑力激荡的形式开展自主探究。学生可借助手机、平板电脑等进行信息查找，将所列出的意见分类整理，最终根据所需的知识，确定学习目标。接着，学生将每组讨论结果在白板上展示，并由汇报员进行汇报。最后，由学生先进行自我评价，再由教师进行总结评价。
表2 子宫内膜异位症教学案例
1.2.2.3 课后辅学
①线上：教师在云课堂平台中创建在线互动小组，学生带着课堂中制定的学习目标，进行在线讨论；教师参与线上互动与答疑，并对各组的讨论情况及每个成员的参与情况进行评价；②线下：学生再次分组回到病房，与病人及家属沟通，并实施健康宣教，将已学知识应用到临床，并由病人及教师做出效果评价。
1.3 效果评价
1.3.1 学生自主学习能力
分别在实施前后采用中文版自我导向学习能力评定量表(SRSSDL-CV)对两组进行评分。SRSSDL-CV是2011年由沈王琴等[4]翻译并修订，共包含学习意识、学习行为、学习策略、学习评价、人际关系技能5个维度，每个维度12个条目，共60个条目，量表内部一致性信度为0.966，重测信度为0.855，内容效度为0.963[5]。采用Likert 5级计分法，所有条目均为正向计分，总分范围为60～300分，分值越高，表示学生的自我导向学习能力越高。
1.3.2 课程理论考核
课程结束后，组织两组学生进行考试，考核内容为妇产科护理的专科知识，题型包括：①单项选择题，教师通过人卫智网“医考学堂”随机抽取100道单选题进行组卷，题型与全国护士执业资格考试题型一致，包括A1(20道题)、A2(45道题)、A3/A4(35道题)型题，难度与全国护士执业资格考试难度相当，两组学生于同一时间段按通过各自的账号登录平台答题，每题0.6分，满分60分。②案例分析题：2题，请临床老师出卷，笔试，满分40分。两组学生试卷、考试时间一致，统一阅卷，满分100分。
1.3.3 学生对课程教学的评价
在查阅文献、专家访谈的基础上，自行设计B-PBL课程教学效果调查问卷，从内容安排、教学设计、教学组织、考核评价等方面调查学生对课程教学效果的评价，共10个条目，每个条目包括“满意”“一般”“不满意”3个选项，于课程结束后统一组织观察组学生以问卷星形式无记名填写，共48名学生参与调查。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组学生理论考核成绩比较(见表3)
表3 两组学生理论考核成绩比较 单位：分
2.2 两组学生自我导向学习能力比较(见表4)
表4 两组学生自我导向学习能力得分比较 单位：分
2.3 考生对B-PBL教学效果的评价
课程结束后，请观察组学生对B-PBL的学习理念做出评价与反馈，共发放问卷48份，收回48份，有效问卷48份，有效率为100%，详表5。
表5 观察组学生对B-PBL学习理念的评价 (n=48) 单位：人(%)
3 讨论
3.1 B-PBL理念通过病房—课堂—病房进行有效衔接，提高了教学质量
B-PBL即依托教学医学的资源环境，以真实病例为基础开展的PBL教学[6]。课前，学生通过教师发布的预习任务单先自行学习，然后带着问题去临床岗位体验。见习过程中老师床边指导，协助学生与病人沟通，学生通过护理评估，了解疾病的发病过程及诊治、护理过程。这一环节主要通过“一看、二问、三查、四写、五思”帮助学生学习，开启一个思考的课堂，培养学生的自主学习能力和病情观察能力。课中，实施PBL教学，以学生为中心，教师主要引导学生发散思维，可激发学生的学习兴趣，培养临床护理思维，提高团队合作意识，构建一个“高效”的课堂。课后，学生再次回到病房，通过直接服务病人，进行情感体验，培养学生沟通交流能力和人文关怀素质。接着，回到课堂，在学校情景模拟教室，通过情景模拟实训，进行知识强化及技能训练，展现一个实用的课堂。课程期末考试结果显示，观察组学生成绩高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3.2 B-PBL理念提高了学生的自主学习能力
传统的教学模式是以教师为主导的“填鸭式”教学，忽视了对学生主动学习能力的培养，大多数学生丧失了学习兴趣，不利于学生发展，教学效果一般[7-8]。自主学习是学生在学习中应具备的能够自觉、积极、主动投入到学习过程的一种能力[9]。本研究结果显示，观察组学生在B-PBL模式实施后自主学习能力总分及各维度得分高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。B-PBL理念将以学生为主体贯穿于课前、课中、课后，学习过程中学生自主学习，自己决定如何获取信息、分析信息、整合信息和评价信息[10]，颠覆了传统以课堂讲授为主的教学模式。课前、课后学生可通过在线学习、床边体验等方式完成针对学习目标的自主学习，而课堂主要用于学生讨论、汇报等，成为师生间互动的场所，提高了教学效果[11]。
3.3 B-PBL理念有助于学生临床思维的培养
现代医学的发展要求护理人员必须具备获取信息能力、批判性思维能力、复杂问题处理能力等[12]。B-PBL理念通过PBL结合以真实情境为基础的床边学习，让护生更好地将理论知识应用于临床实践中，可培养学生的评判性思维，增强学生的临床综合能力[13]。在子宫内膜异位症课堂讨论中，学生围绕案例展开讨论，并提出假说，包括：①该病人是不是不孕症？②引起该病人不孕症的原因是什么？会不会和婚前有2次人工流产有关系？③该病人初次性行为的年龄会不会太早？性伴侣是不是同一个？④该病人婚前的2次人工流产，现在的家人是否知晓？⑤该病人一直未孕是否和工作压力、家庭压力有关系？⑥病人一侧附件的囊肿有没有可能是卵巢肿瘤？应如何鉴别？在案例讨论过程中，学生根据案例中的已知信息，寻找隐藏信息及知识的空白点，查阅相关资料，脑力激荡，思维碰撞，将人文、伦理、专科知识等进行整合，提出假说并制定学习目标，课后再针对提出的学习目标进行自主学习，有助于临床思维能力的培养[14-16]。课程考试中，A3/A4型题、案例分析题较能反映学生对学科知识的综合分析及应用能力，本研究结果显示，观察组学生A3/A4型题、案例分析题得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3.4 B-PBL理念通过病房、课堂有效融合，突出“三合一”培养
课前，学生先自主学习理论知识，后进入病房，零距离接触病人，学以所做，做以所学，学做相长，实现学做合一；学习的场所既有病房也有教室，学习的载体既有书本也有病人，实现学习环境与工作环境的合一；教师在为病人提供护理服务的过程中实施床边教学，将职业素养、职业情感融入教学，实现教书与育人的合一。B-PBL教学效果评价问卷结果显示，观察组学生普遍认为此教学形式比较好，教学内容整合了多学科知识，不仅激发了学生的自主学习意识，更提高了学生发现问题、分析问题、解决问题的能力[17]，同时还能培养其团队合作能力，对其今后的顶岗实习及临床工作有很大的促进作用。
4 小结
B-PBL理念始终以学生为主体，将课堂内容与临床更好地衔接，要求学生在学习过程中将所学知识进行融合、归纳，并内化为自身所有，充分发挥了学生的主动性，将“要我学”转变为“我要学”，极大地提高了学生的主动学习能力及评判性思维能力[18]。目前，由于对B-PBL理念在妇产科护理教学中的应用处于初探阶段，对在师资的培养、配套B-PBL教材的开发、学生的适应性、教学质量评价体系的构建等方面仍存在一些局限性，在今后的教学工作中将进一步思考并完善。
