李 艳

徐州医科大学附属医院，江苏221000

脑动脉瘤是临床常见的一种脑血管疾病，发生率较高，一旦破裂出血将会对机体正常脑组织造成破坏，从而致残甚至致死[1]。研究证实，动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人存在明显的认知功能障碍，并对病人运动功能造成一定影响[2]。临床对于动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人多采取运动锻炼、物理疗法、生活方式、认知干预等康复干预措施，虽然对改善病人认知功能具有一定效果，不过由于病人个体因素等问题，病人认知功能改善效果具有明显个体差异，部分病人恢复效果不满意。有研究指出，在音乐疗法中，音乐的旋律、节奏、和声等因素影响人的听觉、本体感觉和运动系统，从而提高肢体功能以及运动运动[3]。近年来，国外最新研究的TOMATIS是一种经高低频转换的具有辅助和加速听力技能的听觉-运动训练仪。该训练仪使用经音频处理的音乐，从而对大脑皮质产生有效刺激，经过处理的声音听上去连贯而不规律，不停地在高低音间转换。TOMATIS听觉-运动训练可反复运动并逐步调动耳朵，引起内耳肌肉的紧张和放松，目前国外主要应用于情感障碍和情绪障碍、焦虑症、多动症等病人[4]。基于此，本研究分析了TOMATIS听觉-运动训练对动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人运动功能、负性情绪及认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月—2020年5月收治的动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人74例。入选标准：①所有病人均结合临床症状体征以及全脑血管造影术等检查确诊;②均为初次发病者;③均无介入手术治疗禁忌证;④意识清楚，均可有效沟通;⑤双耳均无人工耳蜗植入;⑥病人及家属均对本次研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①处于哺乳期或者妊娠期病人;②年龄在18岁以下者;③既往抑郁症或者精神病史;④存在重要器官组织功能障碍或者恶性肿瘤;⑤存在听力、智力障碍等;⑥正在参与临床其他研究者。依据随机数字表法分为对照组和研究组，每组37例。两组一般资料比较具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

对照组病人接受常规干预，包括生命体征监测、基础护理、心理干预、饮食护理、康复功能锻炼等。在此基础上，研究组接受TOMATIS听觉-运动训练干预，具体措施如下。①采取“Talks Up”听觉训练系统进行听觉-运动训练，训练仪器共由2个主机、2个信号发射器以及多个无线耳机组成，可以多人同时进行TOMATIS听觉-运动训练;在训练仪上，红色标识为未经过音频处理，绿色标识为经过音频处理;在常规干预基础上，研究组病人接受高低频转换的音乐训练;选取安静房间，每天进行2次训练，每次30～45 min，训练时间可安排在病人午休或者夜间睡眠之前;2周为1个疗程，连续干预2个疗程。②本次研究中，音乐程序由本院康复科专家以及神经科专家根据病人疾病特征进行编制，音乐选曲为2段莫扎特音乐和1段格里高利圣咏音乐共3个音乐片段，其程序由非过滤音乐、带通音乐、高通滤波器以及低通滤波器组成，嘱病人每天按照顺序对音乐教程进行更换，音量大小则由病人自行调控。在训练之前，训练师详细向病人及家属讲解TOMATIS听觉-运动训练的相关知识，提高病人及家属对其认知程度，取得其配合，并告知病人及家属，在训练时禁止饮水及饮食，并避免交谈，以免病人注意力分散;训练过程中训练师要全程陪伴，仔细观察病人有无呼吸急促、咳嗽以及烦躁等异常表现，以确保病人顺利进行训练。

1.3 评价指标及方法

于干预前及干预4周后，比较两组病人运动功能、认知功能以及负性情绪。①运动功能通过简式Fugl-Meyer运动功能(FMA)评分进行评价[5]，FMA包括上肢功能以及下肢功能，满分为100分，得分越高表示病人运动功能越好。②负性情绪通过汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行评价[6]，HAMA由14个条目组成，采取5级(0～4分)评分法，满分为56分，得分越高表示病人焦虑越严重;HAMD由17个条目组成，大部分条目采取5级(0～4分)评分法，满分为64分，得分越高表示病人抑郁越严重。③认知功能通过洛文斯顿作业疗法认知成套测试(LOTCA)[7]和简易智能检查量表(MMSE)[8]进行评价，LOTCA包括26个条目，最高分为115分，得分越高表示病人认知功能越高;MMSE包括30个条目，最高分为30分，得分越高表示病人认知功能越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组运动功能、认知功能评分比较(见表2)

表2 两组干预前后运动功能、认知功能比较 单位：分

2.2 两组负性情绪评分比较(见表3)

表3 两组干预前后负性情绪评分比较 单位：分

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下隙出血为临床中常见疾病，研究表明，虽然部分病人手术效果及术后神经功能缺损恢复满意，但是在回归社会之后仍然存在明显认知功能障碍，遗留3项甚至4项认知功能方面的损害，其中语言障碍、记忆障碍、执行功能障碍以及注意力障碍的发生率相对较高[9]。近年来，音乐疗法在临床充分显示独特优势，目前在肿瘤科、妇产科、精神科、康复科以及ICU等多个科室疾病人群中得到广泛应用，改善了病人睡眠质量、心理状态以及依从性，效果满意[10]。TOMATIS听觉-运动训练模式是以Alfred Tomatis教授的理论为基础所构建的一种音乐干预疗法，该训练模式基于感知比较的操作原理，通过播放高频与低频转换的音乐调动内耳肌肉规律性放松及紧张，从而对大脑各个区域产生刺激作用，进而达到治疗的目的[11]。认知功能障碍的发生，使得动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人对外界环境、社会环境感知能力以及适应能力降低，导致病人在社会生活适应方面出现严重障碍;同时，认知功能障碍对病人行为、心理及生理等方面的恢复造成严重影响，甚至影响病人远期预后[12]。本研究中，干预4周后，研究组LOTCA评分和MMSE评分显着高于对照组，说明在常规干预基础上实施TOMATIS听觉-运动训练，能够显着提升动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人认知功能。研究显示，动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人认知功能损害与脑部区域损伤密切相关，病灶位于大脑中动脉者可出现执行功能、语言功能以及视空间功能障碍，病灶位于前交通动脉会出现记忆功能障碍[13]。TOMATIS听觉-运动训练在生理方面，主要是依赖机体听觉通路完整性，即音乐由外耳传至内耳，再进入听神经直至听觉中枢系统，不仅增强了机体中枢神经系统敏感性，而且选择性提高了脑部局部血液供应，从而促进脑局部损伤组织康复[14]。同时，莫扎特乐曲能够对脑部多个区域潜在功能进行良性刺激，影响机体情感、注意力、语言等多个方面，有助于促进机体多个机能中枢康复，包括语言中枢、视觉中枢以及感觉中枢等[15]。因此,TOMATIS听觉-运动训练促进了动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人认知功能改善。

研究发现，音乐疗法可以增强颅脑损伤、颅内肿瘤病人的康复效果，提升运动功能[16]。本研究结果显示，干预4周后，研究组FMA评分显着高于对照组，说明在常规干预基础上实施TOMATIS听觉-运动训练，能够显着提升动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人运动功能。有学者认为体内存在节拍器，能控制人体进行节律性的运动，如行走、跑步、跳舞、奏乐等。当外部节拍如节律性听觉刺激出现时，内外部节拍能迅速趋向协调一致，并使动作的节律性大大增强，从而使肌肉能以一种更加理想、更加自然的方式运动，从而提高动作完成的质量，增强运动治疗的效果[17]。Schauer等[18]研究了音乐对偏瘫病人步态训练的影响，12 例病人每天在音乐的节拍下进行20 min 的步态训练，3 周后病人的步幅、步速及对称性等指标与无音乐的运动疗法组相比较均有明显提高。TOMATIS听觉-运动训练干预模式不仅可以刺激病人的前庭，同时也可刺激耳蜗，在内耳接收来自病人大脑信息之后，并传给大脑不同神经中枢，除了语言中枢，还有运动中枢;另外，由于音乐属于节律性听觉刺激，而机体运动系统对听觉刺激反应比较灵敏，可以增强运动神经元活性，进而对机体肌肉运动进行调节[19]。因此，TOMATIS听觉-运动训练干预模式有助于提升运动功能。

同时，本研究还发现，研究组HAMD评分和HAMA评分显着低于对照组，表明在常规干预基础上实施TOMATIS听觉-运动训练，能够显着缓解动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人负性情绪。格里高利圣咏具有独特的旋律，主要是由自然音组成，具有平和、肃穆、庄严等特征，对机体自主神经系统具有舒缓作用，可对机体心脏、血管平滑肌以及腺体等器官组织进行调节，有助于创造良好心理及身体内部环境，进而利于缓解负性情绪[20]。

综上所述，在常规干预基础上给予TOMATIS听觉-运动训练，可显着改善动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人运动功能及认知功能，减轻了负性情绪，具有重要意义。本研究仍存在一定不足，样本量偏少，采用量表涉及的疾病范围较广，且观察时间较短，可能对研究结果存在影响，在随后的研究中可扩大样本量，延长观察时间，采取多中心研究，以进一步验证TOMATIS听觉-运动训练模式的中远期疗效。