储 霞，苗 芙，谢海娟
中国人民解放军空军军医大学第一附属医院西京医院，陕西710032
踝关节损伤是高运动损伤，根据承重情况来看，踝关节是全身负重最多的关节，在日常生活、军事训练和运动中踝关节损伤是最常见的损伤，且复发率非常高，常发病于运动员、空降兵、运动爱好者等群体，在篮球、足球、橄榄球、排球和曲棍球等室内或场地团体比赛项目中，发病率最高，达每1 000 h发生4.9例。有调查结果显示，世界上每10 000人就有1例踝关节扭伤发生，占所有运动伤的30%，我国每天发生踝关节损伤超过10 000人次，90%是内翻损伤[1-3]。踝关节损伤不仅对病人工作和生活造成巨大的影响，还会产生相当可观的医疗保健费用和社会经济成本[3]。
1 踝关节损伤的功能康复训练
1.1 早期功能康复训练
在踝关节康复方面，越来越多的学者认为，早期康复训练能促进关节功能康复[4-6]。段秀丽等[7]试验证明，尽早开始功能康复训练，以每天3次的频率进行踝关节跖屈、背屈及内收、外展，可以改善踝关节骨折术后病人关节功能，且可减轻病人疼痛和关节肿胀程度。Farsetti等[8-9]的研究证明，进行连续被动运动可以促进关节康复。系统康复锻炼是指在常规功能锻炼的基础上采用循序渐进的阶段式的锻炼方法，以促进功能康复。刘叶飞[10-11]的研究证明，系统的康复锻炼对踝关节损伤康复效果良好，可有效改善踝关节功能，安全性较高。
1.2 加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)
加速康复外科又称快速康复外科(fast track surgery,FTS)，指在围术期采用一系列循证医学证实有效的优化措施，以减轻病人治疗过程中生理和心理方面的应激反应和并发症，从而达到快速康复、缩短住院时间和节省医疗开支的目的[12]。樊珊等[13]的研究证明，基于加速康复外科理念的康复训练及术后早期冷敷对踝关节周围骨折伤后具有减少骨折及手术创伤并发症,缩短平均住院时间,加快术后康复等优点。陈强等[14]将加速康复外科融入踝关节骨折围术期，李卉等[15]利用快速康复理念对踝外伤病人进行个性化功能锻炼，结果均显示，其有助于改善病人踝关节功能及心理状况，缩短住院时间，减少术后并发症，提高病人生活质量。舒燕等[16]试验证明，在踝关节损伤术前、术后至整个围术期,在药物治疗的基础上，采用自制消肿止痛散外敷,芒硝外敷近端肢体,术后耳穴疗法治疗围术期疼痛、失眠以及术后恶心呕吐、尿潴留等并发症，运用自制下肢洗剂中药熏洗辅助进行功能锻炼，可更快地减轻疼痛,恢复关节功能,减少术后并发症,并且安全、可靠。
1.3 本体感觉训练
本体感觉训练可以有效地预防和治疗踝关节损伤。陈玉潇等[17]通过Meta分析指出，本体感觉训练能降低运动员踝关节扭伤的发生率，提高神经肌肉控制能力，增强对躯体正常姿势的维持能力，增强踝关节的位置觉感知能力。但是该研究也存在一定的局限性：①纳入文献数量较少；②纳入的研究多为小样本，且多数未报道随访效果；③部分文献未对分配隐藏、盲法等的实施进行描述，存在一定的偏倚，导致夸大临床疗效或增大Meta分析各研究的异质性。故而未来需要更多大样本、高质量的试验来验证本体感觉训练对踝关节损伤的疗效，为本体感觉训练治疗踝关节损伤提供可靠的循证依据。
1.4 弹力带抗阻运动疗法
Thera-Band弹力带渐进式抗阻运动是一个科学的、循序渐进的系统。大多数踝关节损伤的病人不重视针对性康复措施，任其自然康复，导致踝关节容易复发并留下后遗症。赵香雨等[18]将Thera-Band弹力带渐进式抗阻运动疗法引入踝关节损伤的康复治疗中发现，Thera-Band渐进式弹力带渐进式抗阻运动疗法可以有效治疗和预防踝关节内翻损伤，并且可以显着增强踝部的肌力，缓解疼痛，恢复关节功能，且其拥有方便、安全、适用广泛、易于操作等特性。但是，在康复训练治疗中，应注意训练负荷要科学、循序渐进，以免发生损伤。
1.5 静态拉伸训练
井兰香等[19]的研究发现，静态拉伸训练早期即可通过降低肌肉-肌腱负荷被动刚度而增加关节活动范围、通体的柔韧性及肌腱的弹性能利用率，从而有利于提高拉长-缩短周期运动表现。训练后各阶段下肢刚度降低的同时可增加各关节缓冲吸收能，提示静态拉伸训练可调整缓冲模式，提高关节能量吸收，尤其是提高踝关节能量吸收，从而降低踝关节损伤的风险。
1.6 髋部训练
鲁君兰[20]的研究发现，慢性踝关节不稳病人不仅仅是踝关节受损，髋关节功能也会受到影响，而髋部力量与动静态平衡、功能表现等之间有显着的关联性，加入髋部力量训练可以促进踝关节康复。孙翔[21]通过研究发现，进行8周的髋外展肌抗阻训练使髋外展肌肌力增强，结合踝关节训练，可改善踝关节的动态及静态姿势的不稳性，从而加速踝关节功能康复。
1.7 软组织加压带训练
程相冬[22]通过研究发现，对大学生进行为期6周的软组织加压带训练，虽然在改善姿势能力、提高踝关节背屈肌力、纵跳运动表现和静态平衡能力并没有显着效果，但可提高踝关节跖屈肌力和背屈关节活动度，有利于改善踝关节功能，可为预防踝关节损伤提供参考。
1.8 快速伸缩复合训练
张晓同[23]通过研究发现，进行6周的快速伸缩复合训练，可增强踝关节不稳人群踝关节肌肉力量、本体感觉和平衡能力等，为功能性踝关节不稳病人后续的损伤预防和康复训练提供理论依据。
2 踝关节损伤的中医治疗
2.1 悬灸治疗
中医学理论认为，踝关节扭伤属于伤筋、淤血的范畴，常用针灸、按摩治疗，病人较为疼痛、害怕，而悬灸是指悬空施灸，是一种不用针、无伤害、无接触、无副作用的保健方法，病人能耐受。周攻谋[24]的研究证明，病人在施灸过程中能够感受到得气后体内产生的一系列变化，也能感受到体内气感循经走脉，且施灸的治疗效果显着，病人疼痛及肿胀时间明显缩短，治疗时对皮肤没有损伤，病人感觉舒适。
2.2 舒筋活血汤
王琰等[25]的研究发现，舒筋活血汤联合中医康复治疗可促进踝关节骨折病人术后康复，减轻炎症反应，促进骨折损伤的修复。踝关节骨折后切开复位内固定手术目前是临床治疗的首选方法，但手术后无法避免踝关节的肿胀、疼痛及局部血液循环障碍，影响早期康复训练，甚至阻碍踝关节功能康复。术后辅助抗炎、抗凝、镇痛等药物，不良反应明显，还有研究发现，非甾体类消炎药不利于骨折康复。而舒筋活络汤中黄芪具有抗氧化、抗炎、调节免疫、促进骨细胞增殖等作用；赤芍、白芍、当归、红花、川芎可以改善局部微循环，促进炎症吸收；骨碎补、补骨脂、木瓜、五加皮、杜仲、怀牛膝可促进骨细胞活性，有利于骨痂形成；甘草具有抗炎、镇痛的作用。而中医针灸、推拿可保持踝关节肌肉兴奋性，防止踝关节周围肌肉萎缩，改善局部血液循环，有利于踝关节损伤的康复。
2.3 强筋活血复元汤
汤浩锋等[26]的研究发现，强筋活血复元汤加味治疗急性踝关节骨折可明显提高疗效，缓解关节疼痛、肿胀，促进关节功能康复。踝关节骨折后，局部血脉经络受损，骨断筋伤，血液淤积不散，经络不通导致疼痛，治则以强筋通络、活血化瘀为主。方中伸筋草舒筋活络、祛风除湿，主治关节酸痛，屈伸不利；酒大黄行瘀通经，用于跌打损伤、瘀血肿痛；柴胡和解表里、行气疏肝；当归、桃仁、红花活血止痛，祛瘀通络；穿山甲、栝楼根通络消肿；甘草清热止痛，调和诸药。随症加减，可以促进踝关节术后功能康复。
2.4 健身气功八段锦
八段锦是我国古代流传下来的强身健体的保健操，是我国传统养身文化的瑰宝，其属于中低强度的有氧运动，适合中老年人日常锻炼，且可以提高人体各关节及肌肉的功能。唐昌伟[27]选取32名老年女性进行3个月八段锦锻炼发现，八段锦可以改善老年女性身体素质，可以提高上肢(肩、肘、手腕)、躯干(颈部)、下肢(髋、膝、踝)关节活动度，增加老年女性局部肌肉力量和伸展性，有效预防关节损伤。
3 肌内效贴治疗(kinesio taping,KT)
肌内效贴是一种薄而透气的弹性胶布，相比传统的运动白贴，其优势是具有弹性，且不会限制关节的灵活性，同时其自身的弹性回缩力会对皮肤及皮下组织产生牵拉刺激，可能引起一定程度的神经肌肉刺激作用。由于其方便舒适，价格低廉，已被广泛运用到运动员的防护与治疗中[28]。裴子文等[29]研究发现，肌内效贴能即刻增强慢性踝关节不稳病人踝关节稳定性,在常规功能训练的基础上联合肌内效贴可以进一步改善其功能障碍。
4 小结
功能康复训练、中医治疗方法均可以促进踝关节功能康复，且疗效显着。查阅大量文献发现，近年来以研究康复训练的文献居多，我国的中医特色疗法相对较少[30]。本研究就国内踝关节的功能康复训练及中医治疗进行综述，尤其阐明了近年来中药对踝关节康复的影响，不足之处是本研究未涉及国外研究。本研究发现，目前，中医治疗踝关节损伤方面的文献仍存在许多不足，如唐昌伟[27]仅对32名老年女性进行试验，样本量小，年龄局限，且有性别区分；汤浩锋等[26]研究样本量较小；而艾灸、针灸、中药湿热敷等中医特色治疗的研究也有待进一步开发。因此，未来可以进行更多的中医特色治疗。目前，关于踝关节康复机器人的临床试验文献不足，在科技飞速发展的今天，新科技也会逐渐应用于临床，后期可以进行踝关节机器人的临床研究，如果有效，可以尽早投入临床使用。
