徐 骏，吉小静，陈 蕊
苏北人民医院，江苏225001
维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病病人重要的肾脏替代治疗方法[1]。虽然血液透析治疗手段已经非常普及和成熟，能够延长病人的生存时间，但研究表明,长期血液透析治疗会导致病人出现如贫血、心肺功能(有氧能力)下降、体内平衡失调[2]，肌肉力量和功能下降[3]以及一些感染和恶性肿瘤[4]等并发症。维持性血液透析病人生理功能、睡眠质量、日常活动能力、社会功能、情感等生存质量的多个方面明显低于同龄健康人群[5-7]。因此，血液透析的目标也已由原来的维持病人基本生存、延长生命，转变为提高生活质量，促进病人回归社会[8]。2012年国际肾脏病组织颁布的《慢性肾脏疾病评估及管理临床实践指南》中提出，规律运动能够有效提高病人的运动能力，减少病人心血管疾病风险并发症的发生，提高病人生活质量。国内研究显示，维持性血液透析病人运动锻炼整体状态不理想，大部分病人处于行为运动的早期，尚无规律运动，仅有4.5%病人处于维持阶段[9]。所以，本研究旨在了解维持性血液透析病人运动现状并研究影响病人运动的影响因素，为临床治疗和运动康复提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用横断面调查研究方法，利用苏北人民医院血液透析中心电子信息管理系统，选取2020年10月—12月行维持性血液透析病人330例。纳入标准：①门诊规律维持性血液透析超过3个月；②意识清楚，病情稳定，能完全理解问卷调查表的内容；③签署知情同意书。排除标准：①病情危重，反复住院；②肢体功能障碍；③有精神疾病或不愿意配合接受调查。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料问卷
①人口学资料：性别、年龄、文化程度、职业、居住地、医疗费用负担形式；②疾病资料：血液透析年限、原发病、血管通路类型、残余尿量、体重增长率、是否合并维持性血液透析并发症。
1.2.2 运动水平
欧美学者在2009年提出运动水平量表，该量表有3个维度，包括运动强度、持续时间和运动频率。许秋娜等[10]根据此表运用临床，适用于评价维持性血液透析病人运动水平。
1.2.3 运动认知问卷
采用郑晶[11]设计的透析病人锻炼益处/障碍量表进行测量，量表由24个条目构成，包含12个锻炼益处条目和12个锻炼障碍条目。该量表使用Likert 4级评分法，1分表示“非常不赞同”，2分表示“不太赞同”，3分表示“赞同”，4分表示“非常赞同”。测量锻炼益处条目采取正向计分，测量障碍的条目采取反向计分。总分为24～96分，分数越高，代表运动度越高。总分为24～48分定义为低水平，49～72分为中等水平，73～96分为高水平。该量表总分的Cronbach′s α 系数为0.87，分半信度系数为0.88，重测信度为0.84，内容效度指数为0.84，说明量表具有良好的信效度。
1.3 研究方法
研究者采用线上“问卷星”和纸质问卷相结合的方式发放问卷，收集研究对象一般资料和运动认知情况，若有视力或书写困难者，由调查者根据其意愿协助解释并填写。共发放问卷330份，回收有效问卷325份，有效回收率为98.5%。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 维持性血液透析病人运动水平现状
维持性血液透析病人运动频率中几乎没有运动占主要，每月几次运动很少。运动方式主要以有氧运动为主，如骑车、跑步等；其次是灵活性运动，如太极拳、瑜伽等；只有少部分病人选择有氧联合抗阻运动。运动强度以轻微的呼吸和排汗为主，持续的深呼吸和大量排汗最少。运动持续时间10～20 min最多，<10 min最少，详见表1。
表1 维持性血液透析病人运动状况
2.2 不同特征病人的运动情况的单因素分析
325例病人年龄为(52.01±14.25)岁，透析龄为(37.35±29.58)个月，依据病人的运动情况分为两组，运动组182例，不运动组143例，其余一般资料详见表2。
表2 不同特征病人是否运动的单因素分析 单位：例(%)
2.3 病人的疾病相关资料对运动认知的单因素分析(见表3)
表3 病人不同的疾病相关因素对运动认知的单因素分析 单位：例(%)
(续表)
2.4 维持性血液透析病人运动认知情况
维持性血液透析病人运动康复意愿总分为(66.26±12.71)分，处于中等水平。其中低水平47例，占14.46%；中等水平173例，占53.23%；高水平105例，占32.31%。被调查的病人感知到运动益处排名前5位的分别是：运动可以提高生活质量、运动可以提高生活自理能力、运动可以防止肌肉萎缩、运动可以延缓躯体功能减退、运动可以使体重控制较平稳。被调查的病人感知到的运动障碍排名前5位的分别为：疲倦妨碍锻炼、身体疼痛妨碍锻炼、常感到下肢乏力妨碍锻炼、缺乏如何进行运动锻炼的信息、担心锻炼的时候会跌倒。将不同运动情况病人的益处/障碍量表得分情况进行比较，运动病人感知到的运动益处较高、运动障碍较少，且差异有统计学意义，详见表4。
表4 不同运动组病人运动认知得分情况比较 单位：分
2.5 影响维持性血液透析病人运动的因素分析
通过单因素分析发现，病人年龄、文化程度、职业、血液透析年限、残余尿量、近1个月透析间期体重增长率、并发症个数、病人运动认知总分差异有统计学意义(P<0.05)。将病人是否运动作为因变量，上述8个差异有统计学意义的可能影响因素为自变量，进行Logistic回归分析，结果见表5，年龄、职业情况、近1个月透析间期体重增长率、运动认知总分对病人运动状况有影响。
表5 影响病人运动的影响因素分析(n=325)
3 讨论
3.1 维持性血液透析病人运动现状分析
运动频率方面。相比久坐的健康人群，维持性血液透析病人活动量更少，有研究显示约51%的维持性血液透析病人运动频率<1次/周[12]。本研究显示，维持性血液透析病人运动频率差别很大，仅有56%的维持性血液透析病人透析间期会运动，且只有40%的病人能达到每周至少3次运动频率的标准，而有44%的病人几乎不运动。Graham-Brown等[13]研究发现，不到50%的血液透析病人每周进行1次运动，这类病人的死亡率比进行定期运动的病人高。因此，每周定期运动对维持性血液透析病人来说是十分必要的。
运动形式方面。运动形式主要分为有氧运动、抗阻运动和灵活性运动[14]。有氧运动主要使用大肌群以延长运动时长、刺激氧气利用能力，进而提升心肺功能和运动耐量；抗阻运动主要使肌肉收缩以抵抗自身及外周阻力，进而增加肌肉量、提升肌肉力量和肌肉耐力；灵活性运动主要是针对的体育疗法，不完全符合有氧或抗阻运动，如八段锦、太极拳等[15]。本研究中的病人运动是以有氧运动为主，有氧联合抗阻运动只占12.64%。Heiwe等[16]对41篇文献的系统性评价发现，无论何种运动形式、持续时间、强度的定期锻炼对于维持性血液透析病人都是有益的，但联合运动对病人的益处更大[17-18]。
运动强度方面。规律的中等强度运动不仅可降低不活动所带来的副作用，还可提高病人的肌张力，改善维持性血液透析病人微炎症状态，且可降低高同型半胱氨酸血症，改善心血管功能，进一步提高病人的生存质量[19-20]。而基于家庭的低强度锻炼计划同样可以改善透析病人的身体机能和生活质量[21]。本研究显示调查者运动强度以轻微的呼吸和排汗为主，持续的深呼吸和大量排汗最少；运动持续时间以10～20 min最多，<10 min最少。
目前，国内运动康复的专家共识推荐血液透析病人每周至少需要进行3次运动，运动方式以有氧运动联合抗阻运动为主，运动时间为每次30～60 min[22]。通过比较，可以看出维持性血液透析病人运动锻炼整体状态仍不理想，与孙柳等[9，23]研究结果类似，大部分病人达不到规律运动的标准。这就要求医护人员提高病人透析间期参加运动锻炼的意识，指导他们通过运动改善其运动耐受能力，提高其肌肉力量和步行功能，改善营养不良、炎症复合症候群，提高生活质量。
3.2 维持性血液透析病人运动影响因素分析
本研究结果显示，年龄、职业情况、近1个月透析间期体重增长率、运动认知总分对维持性血液透析病人是否运动有影响。运动病人>70岁老年人的比例为 8.24%，而在非运动的病人中，>70岁老年人所占比例为18.88%。与维持性血液透析年龄段相比，大多数老年人没有运动习惯，主要与老年病人会出现肌力与心肺功能的衰退，体力活动能力减退有关[24-26],由于体质虚弱使其坚持运动的概率下降。在职业方面，运动的病人中农民和无职业者的比例分别为26.92%和24.18%，明显低于不运动组病人中农民(30.77%)和无职业者(32.87%)的比例，可以看出在职病人活动状况明显好于不在职病人，职业性体力活动是体力活动的一部分，因此是否在职、工作类型和强度与病人的运动水平有显着相关性[27]。因此，医护人员指导病人运动锻炼的时候，对于无职业者，应该指导他们利用闲暇时间加强运动锻炼。透析间期体重增长率方面，运动的病人中体重增长<3%的占51.10%，明显高于非运动病人的28.67%，而体重增长在3%～5%和超过5%的运动病人比例明显低于非运动病人，可以看出体重增长与运动强度呈负相关。病人透析间期体重增加过多，心脏负荷大，引起病人胸闷、气促甚至端坐呼吸，无法正常活动更不可能运动[28]。所以合理膳食，控制饮水量，减少透析间期体重增长率是指导病人运动的首要任务。在运动认知方面，感知的运动益处指关于产生各种积极运动的信念和行为结果；感知的运动障碍是指病人的消极信念，阻止他们参加运动和体育活动。一些研究表明，透析病人对运动的益处和障碍的看法是影响病人是否运动的重要因素，可以从运动获得更大的好处会鼓励更多的病人参与体育活动，而更多从运动中感知到的障碍可能会让他们避免运动[29-30]。本研究中，运动组病人感知到的运动的益处、障碍得分均高于不运动组病人，即运动组病人感知到了更多的运动锻炼带来的益处，同时感知到了更少的运动锻炼障碍。由于病人行为的改变是建立在自己对某个行为的认知基础上，因此，感受到更多运动锻炼带来的益处或更少运动锻炼障碍的病人能够更加积极主动地进行运动和锻炼，与Ghafourifard等[31]研究结果类似。本研究中，维持性血液透析病人感知到的运动障碍排名前5位的分别是：疲倦妨碍锻炼、身体疼痛妨碍锻炼、常感到下肢乏力妨碍锻炼、缺乏如何进行运动锻炼的信息、担心锻炼的时候会跌倒。因此，医护人员在对病人进行运动指导时，应有针对性帮助病人克服心理障碍，同时增强病人对于运动锻炼益处的感知，有针对性、有策略地帮助病人建立运动锻炼行为。
4 小结
本研究调查了维持性血液透析病人透析期间运动情况，分析了影响病人透析间期运动的相关因素。维持性血液透析病人运动的整体状态不理想，大部分病人无法达到透析期间的运动目标，这些病人将是健康教育活动中重点关注的对象。其运动行为与其年龄、职业情况、近1个月透析间期体重增长率、运动认知总分密切相关。医护人员应根据不同的影响因素，制定个体化的运动方案并实施，提高病人运动认知意识和运动水平。当然本研究只是单中心抽样调查，其覆盖面较窄，可能影响样本代表性，下一步将进行不同地区、多中心联合调查研究，为维持性血液透析病人的运动干预提供更可靠的临床依据。
