冉启果，邓云芹，田 莹
昆明医科大学第一附属医院，云南650021
据2017年的一项研究显示，在过去的35年里，肥胖的流行率增加了两倍[1]，据估计，到2030年，全世界将有超过10亿人受到肥胖的影响[2-4]。肥胖对健康有深远的负面影响，显着增加了心血管疾病(CVD)的风险，增加了代谢性疾病及癌症的发病率[1]。饮食、运动和行为改变是肥胖管理的基础，坚持中高强度的有氧运动联合抗组运动被多个运动指南推荐为有效的减肥措施[2]，然而，肥胖病人对运动处方的依从性普遍较低[5-6]，这在很大程度上降低了运动所能发挥的效果。
1 肥胖病人运动的必要性
超重和肥胖被证实是心脑血管系统疾病及代谢系统疾病的一大危险因素，心血管病作为全世界人群死亡的首要原因，对人们的生命健康造成了极大的威胁[7]。好在作为可变危险因素，超重和肥胖是可治疗和预防的[8]。肥胖的治疗包括合理膳食、增加体力活动、药物和外科手术治疗等多种手段,其中合理的饮食营养联合运动干预是最安全有效、最基础的治疗[7]。规律的运动和锻炼与成功的体重管理密切相关，科学合理的运动处方在肥胖病人的总能量消耗及减脂中体现出明显的效果[9-10]。一项为期12个月的随机对照试验结果显示，在不严格限制饮食的情况下，规律的运动锻炼使病人减重达(10.7±6.1)kg[11]。Schutz等[12]的研究结果显示，随着步行处方持续时间的增加，能显着增加超重妇女的能量消耗。世界卫生组织(WHO)关于身体活动与久坐的行为指南也提出，定期运动可以预防和帮助控制心脏病、2型糖尿病和癌症，身体活动也可以减轻抑郁和焦虑症状，促进思维、学习和提高整体幸福感[13]。因此，对超重和肥胖病人实施运动干预是非常有必要的。
2 肥胖病人的运动依从性现状
运动处方被证实是最为安全且有效的肥胖病人治疗手段，但坚持运动是一大难题[14]。超重和肥胖病人对于运动处方的依从性处于较低水平。Emerenzian等[5]在一项关于成年女性病人减肥计划项目中的研究数据显示，仅有39%的研究对象坚持完成了6个月的运动及随访。有研究表明，每天步行120 min可以长期有效地减轻体重，但很多超重和肥胖的病人很难定期遵守要求进行步行训练[6]。与那些没有坚持锻炼建议的人相比，坚持减肥运动处方的人减掉了更多的体重和脂肪量，取得了更优的运动治疗效果[15-17]。
3 肥胖病人运动依从性的影响因素
3.1 身体疾病
运动是在神经系统的统一调配下，由运动系统、循环系统、呼吸系统等多系统相互协同完成的，任何一个系统器官出现问题都将影响运动的完成[18]。有研究表明，伴随由射血分数降低的心力衰竭和右心室功能不全在肥胖病人中较为常见[19]。心力衰竭和右心功能不全更容易使肥胖病人在运动时左心室充盈受损，双心室重塑的风险更大，血流动力学紊乱更严重而出现相应症状，从而使肥胖病人拒绝运动[20]。肥胖与骨质疏松密切相关，超标的体重给骨关节系统造成了更大的负担[21]，由骨质疏松导致的一系列骨科问题，如关节炎、关节疼痛等成了影响肥胖病人坚持运动的一大因素[22-23]。对于一些病态肥胖病例，最有效的治疗形式是手术治疗，其不仅可以减轻体重，还可以缓解与肥胖相关的疾病[24]，但是减肥手术本身可能会成为一些病人运动的障碍，因为，他们认为运动并非必要的，手术才是必需的。减肥手术导致的失禁、疝气、瘘管和胃漏等也给病人的坚持运动带来了巨大困难[25]。
3.2 运动处方
为了实现运动的安全性、有效性和可持续性，运动处方一定是个体化的[26]。运动处方是为某人、某时间段制订的，而不是一种方案适用于所有人，或长期使用[27]。运动处方需要对运动的频率、强度、时间等进行科学计划。研究结果表明，与60 min和90 min步行处方相比，30 min步行处方具有较高的依从性[5,28]。这表明适当强度的运动处方具有较高的依从性。运动处方的趣味性也很重要，虽然许多人从锻炼、运动和游戏中获得了很多乐趣，但超重和肥胖病人往往不喜欢这些活动，受到身体状况和功能限制的影响他们往往更难对运动产生兴趣[29]。所以在为病人制定运动处方时应将病人的兴趣作为重点考虑内容。
3.3 缺乏内在动力
缺乏时间、精力和动力是普通人群运动依从性不足的最主要因素[25]，但最常见的原因是内在动力不足(超过78%)[23]。肥胖病人认为他们不爱运动，不相信运动对健康有益，这些消极的认知可能会阻碍他们对运动的积极性[25]。没有及时和直观地看到因运动带来的益处，使病人认为运动很无聊[30]。更有研究显示，在各种环境中，肥胖症病人经常受到别人的歧视，这种歧视在一定程度上会形成体重偏见内化，促使人们拒绝在公共场所进行身体活动，因为在公共场所，肥胖病人会更为明显地体会到因肥胖带来的耻辱感受[31-33]。因为运动而产生的关节及肌肉疼痛，更消磨了肥胖病人运动的积极性，害怕受伤和对再次受伤的恐惧迫使他们远离运动[23,25]。
3.4 缺乏外界的支持
外界的支持包括社会支持(运动所需要的场所、器械等)、家庭支持和专业人员支持。唐惠[21]的研究结果提到了社会支持和专业人员指导的重要性，没有可用的设备和专业运动指导是保持家庭运动的困难所在。健身教练、物理治疗师等专业指导有助于运动的长期保持，但并非所有人都能得到以上专业人士的帮助，使得肥胖病人运动依从性一直处于较低水平。家庭支持着重强调运动时间的协调及家庭成员间内在动力的激发，内在动力的激发和行动的产生之间具有正向关联，但是家庭对于运动的认知不足，并没有使这种内在动力的转化得到很好的发挥[34]。
4 改善肥胖病人运动依从性的干预策略
4.1 提高自我效能，激发内在动力
有规律的体育活动与许多积极的健康结果相关，如降低心血管疾病、糖尿病的风险和提高生活质量等[35-38]。尽管锻炼的好处是众所周知的，但很多人还是很难坚持定期锻炼。当被问及原因时，大多数人认为是心理障碍，如缺乏动力[39]。那么如何提升肥胖病人的自身动力呢？一项通过消除运动障碍而提高自我效能感的研究结果清晰的表明，通过提高日常解决问题的能力能显着提高运动的自我效能感，提高了病人运动的依从性[40]。研究表明，来自伴侣、家庭和社会的支持能给肥胖病人带来更大的动力，使他们能改善自身的缺点，产生积极的心态及应对方式，最终改变自身行为，形成恒定的运动习惯[41]。
4.2 制定科学的运动处方
没有一个标准的运动处方适用于每个人，正如许多运动指南中提倡的，运动处方需要多样化和个性化定制[27]。尽管任何类型的运动干预都比不运动更有效，但高强度有氧和高负荷阻力训练相结合的干预措施在减少腹部肥胖、改善肌肉质量等方面发挥了优于其他任何运动方式的有益效果。中等强度的有氧运动联合抗组运动在降低心血管疾病风险方面也发挥着积极的作用，但运动处方的低依从性始终存在，这让运动处方所能达到的效果大打折扣[42]。Ehrsam等[29]开发了一款简便的运动处方系统，该运动处方系统可激励病人进行并保持运动，能快速修改运动处方和计划，可对病人的身体活动进行量化，并将运动量和卡路里消耗与体重变化以及血糖、血脂和高血压等临床变量联系起来，得到了非常好的应用效果，可进行广泛的推广及应用。
4.3 建立持续的远程管理系统
有研究强调了远程监督在提高坚持锻炼方面的重要性。与从未进行运动监督的对照组相比，持续的远程监督和提醒，使肥胖病人具有较高的运动依从性，并且研究表明，连续4周的监督可使病人保持一定的自觉性，在连续4周的监督后取消监督，参与者在没有监督的情况下仍能坚持运动[9]。调查显示，肥胖病人渴望将远程护理纳入主流服务，远程护理能为病人提供及时的建议和护理，为病人提供量身定制的护理服务，并提供一线专业人员协助，使病人能更有效地控制减肥运动过程，从而促进病人自我管理，并增强他们的安全感[28]。要实现持续的远程管理，远程管理系统的设计尤为重要，远程管理系统的设计应以病人的需求为根据，方便病人使用的同时能实现专业管理团队的远程监督管理，兼备健康宣教、电子化运动处方及医患即时沟通，远程随访等功能。使肥胖病人在院外的运动治疗能得到同等质量的，持续性的管理。
5 小结
肥胖病人日益增加，由肥胖带来的健康问题显而易见。肥胖作为可防治的健康问题，已受到了社会各界的关注，运动治疗作为最基础安全的治疗方法之一，被证实具有良好的效果。但运动依从性低的现状持续存在，使得运动所能发挥的疗效大打折扣。综合来看，影响肥胖病人运动依从性低的主要因素包括身体疾病因素、运动处方不合理、内在动力不足及外在支持欠缺等方面。针对以上影响因素，可通过提高病人自我效能，激发内在动力，制定科学合理的运动处方，实施远程延续管理等方案，改善肥胖病人的运动依从性。
