雷飘 石国凤 田维毅 苏姗姗 顾皓 龙瑞菊 陈宗梅 梁远俊 张欢欢 谢蕴慧
摘要 目的：检索及汇总运动对老年人认知功能干预效果的证据，并对证据进行分析总结。方法：检索数据库中关于运动对老年人认知功能干预效果的证据，包括指南、证据总结、专家共识及系统评价。检索时限为建库至2022年4月。由2名研究者对文献质量进行评价和资料提取。结果：共纳入14篇文献，包括指南5篇、专家共识2篇、系统评价6篇、临床决策1篇，总结了目前关于运动对老年人认知功能干预效果的最佳证据，从适应人群、运动方式、运动强度、运动时间、运动原则、注意事项6个方面共总结了19条最佳证据。结论：总结有关运动对老年人认知功能干预效果的最佳证据，应结合系统评估结果对老年人进行个性化指导，建议护理人员及家属针对性地使用证据，多鼓励老年人根据自身情况进行多种方式和合适强度的运动锻炼。
关键词 老年人；运动；认知功能；证据总结；循证护理
doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.007
随着我国人口数量增加和寿命的延长，人口老龄化形势日益严峻，截至2020年底，我国老年人口数量已经达到2.5亿人［1］。研究表明，随着年龄的增长，老年人的认知功能会随之减退［2］，轻者发展为轻度认知功能障碍，严重者将不同程度进展为痴呆［3］，将严重影响老年人的生活质量。据统计，老年人群轻度认知功能障碍患病率达13%～42%，且每年有10.2%～33.6%的轻度认知功能障碍病人发展为痴呆症，５年内进
展为痴呆的比例高达70%［4－6］，严重威胁了老年人的生存质量，增加了家庭和社会医疗系统的负担。有研究指出，及时采取有效措施可帮助预防或改善老年人认知功能减退的问题［7］。多项研究显示，运动干预可作为预防或改善老年人认知功能减退的措施之一［8－10］。目前，已发布的关于老年人认知功能障碍指南和专家共识涵盖范围广，缺乏针对性的运动干预方案，不利于医护人员及老年人快速获取全面、科学的运动指导。因此，本研究通过系统检索运动对老年人认知功能干预效果的证据，为临床护理工作提供循证依据和指导建议。
1 资料与方法
1.1 检索策略
在英文数据库中，以（"aged" OR "aging" OR "elderly" OR "seniors" OR "elder" OR "older" OR "older adult"OR "older adults" OR "older people" OR "aged－related"）AND（"cognition" OR "cognitive function" OR "cognitive dysfunction" OR "cognitive impairment" OR "mild cognitive impairment" OR "cognition disorders" OR "mild neurocognitive disorder" OR "cognitive decline" OR "cognitive processes"）AND（"exercise" OR "sports" OR "physical activity" OR "training" OR "resistant exercise" OR "aerobic exercise" OR "physical exercise" OR "Tai Chi" OR "Qigong" OR "dancing" OR "Yoga"）为英文检索策略。在中文数据库中，以（“老年人” OR “老人”）AND（“认知功能” OR “认知” OR “轻度认知障碍” OR “认知障碍”）AND（“锻炼” OR “运动” OR “身体活动” OR “抗阻运动” OR “有氧运动” OR “太极” OR “气功” OR “舞蹈” OR “瑜伽”）为中文检索策略。系统检索美国国立实践技术指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大医学会临床实践指南文库（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guideline，CMA Infobase）、英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Up To Date、BMJ最佳临床实践、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、美国指南网、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、PubMed、Web of Science（WOS）、CINAHL、中国生物医学文献数据库（CBM）、医脉通和中国知网等数据库内关于运动对老年人认知功能干预效果的所有指南、专家共识、证据总结、临床决策、系统评价。检索时限为建库至2022年4月。
1.2 证据纳入与排除标准
纳入标准：研究对象为老年人；干预措施为涉及老年人认知功能运动干预方面的内容；研究类型为指南、专家共识、临床决策、证据总结、系统评价等；语种为中文或英文。排除标准：文献类型为指南解读、计划书；重复发表；信息不全或无法获取全文的文献；文献质量评价不通过的研究。
1.3 证据质量评价标准
根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。临床决策和证据总结具有相似的制订过程［11］，因此采用证据总结的质量评价工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）进行评价［12］。系统评价、专家共识等采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行评价［13］。指南的质量评价标准使用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）［14］，指南的等级划分为3级，A级为指南6个领域得分均≥60%；B级为得分≥30%的领域数≥3个；C级为得分＜30%的领域数≥3个，质量评价为C级的指南不予以推荐。
1.4 证据质量评价过程
所纳入的文献质量评价均由2名系统学习过循证医学的护理研究生根据相应的评价工具进行独立评价，若评价意见出现分歧，则由第３名系统学习过循证医学的护理研究生进行裁决。当提取的证据结论出现冲突时，则遵循循证证据优先，高质量证据优先，最新发表和权威文献优先的原则纳入。
2 结果
2.1 纳入文献的一般情况
本研究初步检索到1 601篇文献，经筛选最终纳入文献14篇，包括指南5篇［15－19］、专家共识2篇［20－21］、系统评价6篇［22－27］、临床决策1篇［28］。文献流程筛选见图1，纳入文献一般特征见表1。
2.2 纳入文献的质量评价
2.2.1 指南（见表2）
2.2.2 专家共识
本研究纳入了2篇专家共识［20－21］，其中1篇［20］条目4“陈述的结论是否是基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性？”评价结果为否，条目5“是否参考了现有的其他文献？”评价结果也为否，其余条目评价结果均为“是”，整体质量中等，因考虑到本篇专家共识是来源于运动领域较权威的专家，所以准予纳入。另1篇［21］专家共识所有条目评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入。
2.2.3 系统评价
本研究纳入了4篇系统评价，评价结果见表3。
2.2.4 临床决策
本研究纳入了1篇临床决策［28］，条目3“评审是否清晰透明”、条目4“检索是否透明全面”、条目9“是否存在利益冲突”评价结果为“不清楚”，条目5“证据分级是否清晰”评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。
2.3 最佳证据总结
本研究从适应人群、运动方式、运动强度、运动时间、运动原则、注意事项6个方面共总结了19条最佳证据。详见表4。
3 讨论
3.1 建议老年人进行运动锻炼
研究表明，长时间保持运动锻炼可预防老年人认知能力下降并能够帮助改善痴呆病人的认知功能［15，18－22］，其机制是由于大脑在以后的生活中保持可塑性，因此认知下降是可以预防的，运动锻炼可通过神经可塑性过程在预防认知下降和痴呆中起着重要作用［8］。除此之外，运动锻炼可通过间接影响其他可改变的危险因素，如肥胖、高血压、高血清胆固醇和心血管疾病等，从而降低老年人患血管性痴呆的风险［29］。但也有研究［30］指出，运动只能改善老年人的整体认知功能，没有更明确的证据指出运动可以改善任何特定的认知领域，如注意力和记忆力等领域。因此，运动锻炼对任何特定认知领域的确切效果还需要进一步研究。
3.2 建议老年人进行中等或高强度运动
多项证据表明，中或高强度的运动锻炼可更有效降低老年人患痴呆风险，延迟认知障碍的发展，且能有效改善老年人认知功能［15，18，20，31］。有氧运动、抗阻运动等多种形式的运动方式均保持在较高强度的情况下更为有效［15－16，18，20］。但是应根据老年人自身情况来选择运动强度，需要考虑到老年人的肢体功能和耐受情况等。强度过高可能会导致老年人疼痛、肢体损伤等危害，从而降低老年人的兴趣和依从性。因此，根据自身状况和对费力程度的感觉，选择合适的运动强度对老年人来说至关重要。
3.3 老年人运动方式
目前，多项研究表明，多模式运动、抗阻运动和有氧运动被认为是能够有效改善或预防老年人认知功能减退的运动方式［17－18，22，25］。其中多模式运动是指两种及两种以上形式的运动组合在一起进行训练的方式，通常包括力量、爆发力、步态训练等多种方式组合，且有研究证实其比单一的运动方式对老年人身体功能的改善作用更大［32－33］。而在抗阻运动中，配合器械进行训练改善效果会更明显，其运动方式有多种形式，如拉弹力带、卧推和深蹲等［23，25，28］，有氧运动的方式主要包括有氧舞蹈、骑自行车、慢跑、游泳、坐姿踏步等方式［18，23－24，27］，但目前关于有氧运动对改善老年人认知功能方面的证据较少，且证据等级较低。相关研究表明有氧和抗阻联合训练比单独进行有氧运动或抗阻运动更能有效地改善了老年人的认知功能［34］。此外，还有研究指出运动锻炼与认知训练联合进行干预对改善老年人认知功能方面更显效［35］。总之，运动锻炼对老年人认知功能影响方面的研究未来还需再进一步探索，需要更多高质量的证据来支撑。
3.4 老年人运动时间
Northey等［23］研究结果表明，在一周的尽可能多的时间中，进行有氧和抗阻运动计划，且每次运动的强度至少为中强度，至少应为45 min，可有助于改善认知功能。针对有氧运动，世界卫生组织指南［19］提出了有氧运动时间，建议老年人每周至少进行150 min中等强度的有氧运动，或者每周至少进行75 min高等强度的有氧运动，也或者是75 min中等强度和高等强度有氧运动相结合。抗阻运动时间会根据老年人的认知健康状况来针对性选择，比如，认知功能正常的老年人，研究建议进行每周2次，共至少持续16周的训练量，有助于预防认知功能下降［23，25］；而对于认知障碍的老年人，研究建议使用运动器械进行每周2次，持续时间少于16周的抗阻运动计划的改善效果更明显［17，25］。该证据来源于1篇系统评价［25］，共纳入78篇文献，但纳入的原始研究质量一般，形成证据质量一般，仍需要更多的科学研究来证实。即使有多项指南建议老年人应可能多运动锻炼，可获得更多健康益处，但对老年人认知功能影响最有效的运动类型或剂量目前尚不清楚［35］。
3.5 老年人运动锻炼应遵循的原则及注意事项
我国老年群体个体差异性较大，研究建议应根据老年人的自身实际情况推荐特殊化、个体化运动锻炼方案［15，18，21］。运动前，对于虚弱、年龄较大者应注意采取适当的安全预防措施，并根据老年人自身健康状况向专业人士咨询相关的运动建议。运动时的要求不必太严格，运动强度和持续时间可以适当放松，以管理老年人的安全为前提［15］。运动时，应遵循特殊化、循序渐进及监督原则［15，18，21］。尤其对于特殊情况的老年人（如认知障碍、失能老年人等），运动锻炼应该从简单容易上手的开始，并使用镜像技术增加肢体动作的指导，减少口头指示，逐步建立符合老年人自身建议的运动量、类型和频率［16，18］。在老年人运动锻炼指导过程中，指导人员应具备耐心、同理心，给予老年人足够的尊重和鼓励，有利于提高老年人的依从性。在运动锻炼过程中，一旦出现身体不适等情况，应立即暂停运动，情况严重者要及时选择就医［18］。运动结束后，参考预期结果，及时提供监测结果给予反馈［18，21］，以进一步完善运动锻炼方案。
4 小结
本研究总结了当前有关运动对老年人认知功能干预效果的证据，旨在为医疗保健专业人员提供规范的指导性建议。但由于本研究主要纳入的是国外文献，因此在实际运用的过程中，应结合文化背景、实施环境及老年人偏好等因素，充分考虑每条证据是否具有可行性、适宜性，以便针对性地选择合适的证据进行转化和应用，以更科学的方式管理老年认知健康问题，提高护理服务质量。
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（收稿日期：2022－08－05；修回日期：2023－02－14）
（本文编辑王雅洁）
