牛彦斌，王秀梅，蔚 玲
山西白求恩医院(山西医学科学院 同济山西医院)，山西医科大学第三医院，山西 030032
随着医学技术不断进步，近年来，各种疑难及复合手术的开展，手术室压力性损伤的发生率显着增加，国内外术后7 d内医院内获得性压力性损伤发生率可高达14.3%～23.9%[1]，其中23%与手术有关[2-3]，在国际压疮指南中已明确将手术室病人列为压力性损伤发生的高危人群[1]。手术室压力性损伤目前被定义为术后数小时至6 d内(大多发生在术后1～3 d)。压力性损伤的发生，会为病人的疾病治疗带来一系列额外的包括心理、生理、社会和经济负担[4-5]。国内外压疮指南指出降低压力性损伤发生的主要措施是对其进行有效预防[6]，那么，预防关键是对病人进行有效合理评估，研究已证实不能依靠传统经验评估，而是应用科学评估方法和工具即压力性损伤危险因素评估表(PURAS)对皮肤进行客观的评估[7]。目前，国内还没有全国通用手术室压力性损伤风险评估表，包括山西省各级医院也都不相同，现目前仍有部分医院还未使用评估表，仅凭工作经验进行评估。因此，本研究采用Delphi法构建手术室压力性损伤危险因素评估表，为科学评估手术病人压力性损伤的风险，开展针对性风险干预提供测评工具。
1 资料与方法
1.1 初步形成手术室病人压力性损伤危险因素评估表条目池
成立研究小组，由主任护师1人、副主任护师4人、主管护师3人、研究生2人组成。研究小组通过对中国知网、万方、PubMed等数据库进行国内外相关文献的信息检索，收集、分析，结合国际压疮指南[8]、2020版手术室护理实践指南[9]确定相关风险指标。本研究结合相关资料，参考正在使用的手术室压力性损伤风险评估表及研究小组已有研究成果初步设计手术室评估表条目池，包括4个维度共17个条目。
1.2 研究方法
1.2.1 函询专家确定
在运用Delphi法时首先确定选择专家人数，一般在15～50人最佳[10]，本研究初步拟选取山西省5所省级三级甲等医院15名手术室和压疮护理专家，但经过课题组商议，在手术室完成一台手术需要手术室护士与麻醉医师、外科医生的通力配合，建议增加5名医生作为函询专家，最终确定函询专家为20名。专家入选标准：①在手术室管理、压力性损伤、临床实践等领域有较高的学术水平；②有7年以上工作经验；③本科以上学历；④具有中级以上职称；⑤愿意参加调查，并积极配合此项研究。
1.2.2 Delphi专家咨询制定专家咨询问卷
通过现场或电子邮件的形式发送及回收问卷。问卷第1部分说明研究目的、内容及问卷填写方法；第2部分“手术室压力性损伤危险因素评估表”专家咨询表，请专家对条目重要性进行评价，分为非常重要(5分)、比较重要(4分)、一般重要(3分)、不很重要(2分)、不重要(1分)；第3部分包括专家基本情况登记表、专家对指标的熟悉程度(Cs)及判断依据(Ca)。
1.3 统计学方法
采用SPSS 23.0 软件对函询结果进行分析，描述性统计结果用指标的均数、标准差、变异系数表示；专家积极系数用问卷有效回收率表示；专家权威程度用专家的权威系数来表示；专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示。条目筛选标准：以重要性均数>3.5分、变异系数<0.25为筛选标准[11]。指标的权重用优序图法和层次分析法(AHP)进行分析，用于研究评价权重计算结果的一致性检验结果，即计算一致性指标CR值(CR=CI/RI)。请专家对指标进行两两比较后赋值，把每行所填的数字横向相加，然后分别与总T[T=n(n-1)/2]相除，得出各指标的权重，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 专家积极系数及权威系数
专家积极系数指专家对研究的关注和支持协作程度，用问卷的有效回收率表示[12]。2轮函询各发出23份问卷，分别回收22份、20份，回收率为95.6%、87.0%，均>70.0%，表明专家参与研究积极性高。权威程度用权威系数(Cr)表示，由判断依据(Ca分别为18.85/20、19.70/20)和熟悉程度(Cs分别为18.00/20，18.40/20)决定，Cr为(Ca+Cs)/2，2轮专家函询的权威系数分别为0.921，0.953，均>0.7。
2.2 专家意见集中程度与意见协调程度
专家对指标重要性赋值的变异系数为0.045～0.154，说明专家对各项指标的意见比较集中且各项指标比较重要。各级指标Kendall协调系数依次为0.280，0.206，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 评估指标及权重
第1轮专家咨询后，经查阅文献和小组讨论删除3个指标(精神状态、失血量、麻醉类型)，修改1个指标(将“术中固定装置”修改为“预计术中施加的外力”)，形成包含4个一级指标、14个二级指标的风险评估表。第2轮专家咨询删除1个指标(移动能力)，修改1个指标(将“身体营养状态”修改为“组织营养不良”)，最终形成包含4个一级指标、13个二级指标的手术室压力性损伤危险因素评估表。运用SPSS软件对指标变异系数和权重进行确定，详见表1。
3 讨论
3.1 构建手术室压力性损伤危险因素评估表的必要性
术中压力性损伤一旦形成，会增加病人的疼痛和不适，不仅影响生活质量，还会延长病人住院时间，增加治疗费用[13]。英国、美国每年治疗压力性损伤的费用分别为14亿～21亿英镑[14]和110亿～172亿美元[15]；而我国1项针对122例压疮病人治疗费用的调查显示，每人治疗费用为8～3 027元[16]。对于压力性损伤预防，风险评估是必要的第一步，有效的评估则需要预测能力强的评估表。近年来，国内外涌现出大量的手术室压力性损伤风险评估表，许多护理专家也在研究原有量表的最佳适用人群，但是均未能在国内形成统一标准。目前，山西省各家医院使用的手术室压力性损伤风险评估表均不相同(如使用卡特触发点评估表、门罗量表、Waterlow量表、自制量表等)，现仍有很大一部分医院没有压疮评估表，仅凭工作经验进行评估。而手术压力性损伤的形成因素错综复杂，涉及手术方式、体位摆放、皮肤状况、麻醉等相关危险因素[17-18]，而且术前、术中、术后危险因素不尽相同，只进行1次手术前评估不能全面防范病人手术过程中存在的危险因素，这就为手术带来安全隐患。因此，构建手术室压力性损伤危险因素评估表显得十分必要。
3.2 构建手术室压力性损伤危险因素评估表的可靠性
体现护理学科的科学性和可靠性需要以循证医学为基础，并结合病人需求、专家意见和临床实践经验来设计。本研究以国内外压疮指南和手术室护理实践指南为依据，构建评估表，指标具有全面性。本研究采用德尔菲法进行2轮专家咨询，专家积极系数为95.6%、87.0%。12名专家提出文字性建议，说明专家对本研究的积极性较高。权威系数分别为0.921，0.953，说明专家权威程度较高，且对指标的协调程度一致性高。变异系数表示各个因素在专家评分中的离散性和差异性，变异系数为0.045～0.154，较小的变异系数说明专家的意见都较为集中，指标可靠性强。
3.3 病人一般情况和手术相关因素为评估的关键要素
评价指标在评估表中的相对重要程度使用权重进行表示，在临床实际工作中参考使用，因此合理的指标权重显得尤为重要。 该研究各指标注重对手术过程进行了整体评估，包括病人一般情况、手术相关因素、病人疾病因素和麻醉相关因素，从以上指标可以看出病人一般情况和手术相关因素所占权重达75%，说明这是评估的关键要素，这也与相关文献[11，19-20]中提到的手术时间、年龄、受压点皮肤类型、手术体位等指标相一致，对于病人疾病因素和麻醉相关因素归纳到手术特殊因素进行评估，并赋予相应的分值，这样既能体现评估重点和全面性，又能使手术室护士高效快速地完成评估。本研究先对同一级指标AHP层次分析法进行权重计算，进行一致性检验分析比较，结果表明，各级指标的CR<0.1，满足逻辑一致性要求[21]，说明权重分配科学合理，本研究设计科学有效。
4 小结
本研究构建的手术室压力性损伤危险因素评估表具有较好的科学性和可靠性，证实病人一般情况和手术相关因素为评估的关键要素，但评估条目相对较少，仅纳入山西省级医院专家，有一定的局限性。下一步将该评估表应用于临床，进行信效度检验并进行风险分层。
