膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种以疼痛、关节活动受限、关节畸形为主要特征的慢性退行性关节疾病之一，临床以中老年人最常见
。研究显示，膝骨关节炎的患病率与年龄增长密切相关，60～70岁患病率为50%，70岁以上患病率则高达80%
，且膝骨关节炎具有高致残率、高治疗成本和高社会家庭负担的特点，已对老年病人造成极大的影响
。2018年骨关节炎诊疗指南表明，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是解决老年膝骨关节炎病人疼痛和生理功能限制的决定性治疗方案
，有助于缓解病人疼痛、提高膝关节功能等，目前已被广泛应用
。然而有研究发现，全膝关节置换术后仍有部分病人恢复不佳，存在明显的功能恢复障碍、关节活动度降低、下肢力量不足或持久性疼痛等
。病人术后恢复情况已被证明与术前身体机能密切相关
，故通过术前干预改善病人身体机能，促进术后恢复是可行的。术前康复训练是通过在手术前对病人进行一系列的肌力训练、功能锻炼及有氧运动等优化机体功能状态，使病人在术后得以快速康复
，已被认为是促进全膝关节置换术后快速康复的有效方法
。众多学者尝试采用术前康复训练改善全膝关节置换术病人术后恢复情况，但各研究结果尚存在争议。Dominguez-Navarro等
研究表明，术前康复训练能提高全膝关节置换术病人术后肌力，但不能改善任何关节功能；Liao等
研究显示，术前康复训练对全膝关节置换术后病人的功能恢复有明显的促进作用。此外，在术前行康复训练计划之后，仍有研究表示病人无明显的力量改善
。在术前康复训练对全膝关节置换术病人术后恢复影响方面，目前尚未有文献针对老年全膝关节置换术病人进行Meta分析，老年全膝关节置换术病人术前康复训练对术后恢复影响尚未得到循证证明。因此，本研究采用Meta分析方法，基于循证分析寻找最佳证据，探索术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后恢复效果的影响，为老年全膝关节置换术病人术前干预及术后恢复效果提供一定的科学依据和参考。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究对象：纳入对象为接受全膝关节置换术的老年病人；②研究类型：随机对照试验；③干预措施：试验组接受术前康复训练，对照组接受常规护理，两组术后均采用统一的训练方案；④结局指标：功能性步行能力、肌力、关节功能、主动关节活动度、疼痛。
1.1.2 排除标准
试验结果表明，铁素体相比例为42.5%±7%，组织比例满足要求。焊缝及热影响区处各项力学性能试验结果显示，最小抗拉强度858M P a，弯曲试验结果合格，最大硬度265.2HBW，冲击试验在-20℃下焊缝处KV=35～45J，热影响区KV=48～55J，力学性能都优于母材且符合标准。
①结局指标数据不完整或数据无法提取和转换的研究；②非中英文文献、会议摘要；③重复发表文献；④无法获得全文。
1.2 文献检索策略
通过计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、MedLine、EBSCO、CINAHL中关于术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后恢复影响的随机对照试验，检索时限为数据库建库至2021年3月15日。中文检索词包括老人、老年、老年人、术前、康复训练、锻炼、运动、活动、训练、理疗、康复护理、全膝关节置换术等；英文检索词包括aging、aged、geriatrics、preoperative period、preoperative、presurgical、rehabilita*、preoperative exercise、exercise intervention、exercise*、physiotherapy、rehabilitation nursing、arthroplasty、replacement、knee、knee arthroplasty、randomized controlled trial、randomized等。
以PubMed数据库为例，具体检索策略如下：
#1 "aging"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH Terms]OR "geriatrics"[MeSH Terms]"geriatric*"[All Fields]OR "elder*"[All Fields] OR "gerontology"[All Fields]OR "senior"[All Fields] OR old*[All Fields] OR senility[All Fields]
25分钟，比一顿饭时间都长。浙江桐庐县一大货车停在高速硬路肩上，车身占1/3的行车道，且未设警示牌。交警上前查看，竟然看见驾驶员竟然在用电磁炉炒菜，一会儿还准备加汤涮火锅。
#10 #1 AND #2 AND #7 AND #8 AND #9
要你画个屁！常爱兰一把从驮子手里夺过这些画，撕了个粉碎，你这个不知羞耻的孩子，你这个天杀的，什么不好学，偏偏把不好的东西全学来了，你这个畜牲！！
#9 "randomized controlled trial"[Type] OR "randomized" [Title/Abstract] OR "placebo" [Title/Abstract]
#3 "rehabilitation"[MeSH Terms] OR "rehabilita*"[All Fields]
系统软件总体架构如图5所示，以LM3107为主控制器，负责与触摸屏、LM3106副控制器的通信，同时需要实现采集信号、输出驱动等功能。
#4 "preoperative exercise"[MeSH Terms] OR "exercise*"[All Fields]
5项研究
描述了术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后功能性步行能力的影响，所有研究均采用起立-行走计时测试(TUGT)进行测评。异质性检验，
=0.46，
=0%，各研究间异质性可接受，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，术前康复训练可提高老年全膝关节置换术病人术后功能性步行能力，差异有统计学意义[MD=-1.50，95%CI(-1.92，-1.08)，
<0.000 01]。详见图3。
#5 "physical therapy modalities"[MeSH] OR "physical therapy "[All Fields] OR "physiotherapy"[All Fields]
#7 #3 OR #4 OR #5 OR #6
#6 "rehabilitation nursing"
不夸张地说，技术上而言，钟表行业早在十年前就可以做到“C2B”，即按照客户的需要来决定工厂的开工状态——哪些热销款式要多生产一些，哪些冷门款直接停机，下线处理。
#8 "arthroplasty,replacement,knee"[MeSH] OR "knee arthroplasty "[All Fields]
妙趣横生的科学故事，逻辑严谨的科学求证，让你和孩子都脑洞大开。本书以诙谐幽默的方式讲述妙趣横生的科学故事，充分尊重孩子的认知发展规律，着墨于问题的来龙去脉，让孩子有机会窥探解决问题的过程，体会并欣赏科学博士们处理问题的智慧、逻辑严密的思维和锲而不舍的精神。
#2 "preoperative period"[MeSH Terms] OR "preoperative"[All Fields] OR "presurgical"[All Fields]
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者背对背独立筛选文献，首先剔除重复文献，然后阅读题目、摘要初筛,排除不相关文献，再根据纳入及排除标准阅读全文进行复筛。最后将2人结果进行核对，意见不一致则请第三方裁决。纳入文献提取内容：①标题、第一作者、发表年限；②试验设计类型、样本量、研究对象年龄、干预措施、随访时间等；③结局指标；④方法学质量评价要素。
1.4 文献质量评价和质量控制
质量评价采取Cochrane系统评价的偏倚风险评价工具
，由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，包括：①随机序列生成；②分配隐藏；③参与者和人员的盲法；④结果评估的盲法；⑤不完整的结果数据；⑥选择性报告；⑦其他偏倚来源。每项评价结果包括“低偏倚风险”“不清楚”和“高偏倚风险”，若原始文献满足上述全部标准，文献质量评价等级为“A级”；若原始文献满足上述部分标准，文献质量评价等级为“B级”；若原始研究不满足上述全部标准，文献质量评价等级为“C级”。2名研究者对文献质量评价存在差异，且经商讨无法达成相同意见时，由第3名研究员仲裁确定文献质量评价结果。
5项
描述了术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后肌力的影响，异质性检验，
=0.01，
=68%，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：两组术后肌力差异无统计学意义[SMD=0.43，95%CI(-0.05，0.92)，
=0.08]。逐一剔除研究进行敏感性分析，发现去除Blasco等
研究后，异质性检验，
=0.24，
=29%，结果显示，术前康复训练可增强老年全膝关节置换术病人术后肌力，差异有统计学意义[SMD=0.64，95%CI(0.27，1.01)，
=0.000 8]。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间≤8周时，两组比较，差异无统计学意义[SMD=0.09，95%CI(-0.35，0.53)，
=0.69]；当随访时间≥3个月时，结果显示，术前康复训练可增强老年全膝关节置换术病人术后肌力，差异有统计学意义[SMD=0.88，95%CI(0.38，1.38)，
=0.000 6]。见图4。
1.5 统计学方法
采用Excel对纳入研究的文献进行数据提取和整理，采用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。定性资料采用相对危险度(RR)为效应指标，定量资料采用加权均方差(MD)或标准化均方差(SMD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(CI)，无法直接获取均数和标准差时，对获取的相关数据进行转化。纳入研究结果间的异质性采用
检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合
定量判断异质性大小
。若
>0.1且
≤50%，表示研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若
≤0.1且
>50%，表示研究间异质性较大，进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。如有明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索数据库获得相关文献1 329篇，采用EndNote软件剔除重复文献451篇，再根据文献的纳入和排除标准，经过阅读题目和摘要，排除651篇与主题明显不相关的文献、综述类、质性研究文献后获得文献227篇；阅读全文后，排除研究内容、干预措施、研究设计、结局指标不相关、非中英文及研究数据不完整等文献217篇，最终共纳入文献10篇
。文献筛选流程及结果见图1。
2.2 纳入研究的基本特征(见表1)
2.3 纳入文献质量评价
共纳入10项随机对照试验
，质量均为B级，各研究中试验组与对照组的基线资料均有可比性。有9项研究
采用随机数字表法，1项研究
仅描述“随机”，未明确随机方法；9项研究
实施分配隐藏，1项研究
未提及分配隐藏方案；7项研究
不清楚是否对参与者和研究人员实施盲法，1项研究
未对参与者和研究人员实施盲法；3项研究
不清楚是否在结果评价时实施盲法，6项研究
提及“评估者盲”，1项研究
未对结果评价实施盲法。所有研究数据完整，不存在选择性报告，尚不清楚是否存在其他偏倚风险。纳入研究总体质量中等，主要与研究方案设计不严谨有关，故相关方法学质量有待进一步提高，详见图2。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后功能性步行能力的影响
公路机械设备的管理是一项复杂的工作，需要考虑的因素很多，只要充分认识到现有公路施工过程中机械设备管理存在的问题，才能有针对性地采取一系列措施对其进行控制，确保公路工程施工的顺利进行。
2.4.2 术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后肌力的影响
看完《甄嬛传》，让人陡然生出一种成王败寇的历史循环之感；读完《红楼梦》，则让人生出一种美中不足的人生荒诞之感。
2.4.3 术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后关节功能的影响
4项研究
描述了术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后关节功能的影响，所有研究均采用WOMAC骨性关节炎指数量表进行测评，异质性检验,
<0.000 1，
=88%，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组比较，差异无统计学意义[MD=-1.52，95%CI(-4.42，1.37)，
=0.30]。逐一剔除研究进行敏感性分析，发现去除Calatayud等
研究后，异质性检验，
=0.83，
=0%，两组比较，差异仍无统计学意义[MD=-0.11，95%CI(-0.81，0.58)，
=0.75]。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间≤8周时，两组比较，差异无统计学意义[MD=-0.09，95%CI(-0.79，0.61)，
=0.81]；当随访时间≥3个月时，结果显示，术前康复训练可提高老年全膝关节置换术病人术后关节功能，差异有统计学意义[MD=-3.76，95%CI(-5.02，-2.50)，
<0.000 01]。见图5。
2.4.4 术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后主动关节活动度的影响
3项
描述了术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后主动关节活动度的影响。异质性检验，
=0.08，
=49%，各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组术后屈曲度比较，差异无统计学意义[MD=1.08，95%CI(-1.87，4.03)，
=0.47]。两组术后伸展度比较，差异无统计学意义[MD=-0.92，95%CI(-2.09，0.25)，
=0.12]。见图6。
2.4.5 术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后疼痛的影响
6项
描述了术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后疼痛的影响，异质性检验，
=0.06，
=52%，各研究间异质性较大，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组比较，差异无统计学意义[SMD=-0.17，95%CI(-0.46，0.12)，
=0.26]。见图7。
3 讨论
3.1 术前康复训练可改善老年全膝关节置换术病人术后功能性步行能力
在术后功能性步行能力方面，5项研究
均采用TUGT对其进行测评。TUGT可以用于评定老年病人功能性步行能力，是简单、有效的临床跌倒风险评估的客观方法
。本研究结果表明，术前康复训练可提高老年全膝关节置换术病人术后功能性步行能力[MD=-1.50，95%CI(-1.92，-1.08)，
<0.000 01]，这与Moutzouri等
的研究结果一致。有研究显示，在锻炼平衡和本体感觉的同时加强肌肉锻炼，对老年人改善平衡和减少跌倒是有效的
。通过分析本研究中术前干预方式发现，纳入的研究均采用了抗阻力训练或平衡定向训练，可能是提高了老年术后平衡及综合能力，进而改善功能性步行能力，降低跌倒风险的重要原因。因此，在术前康复训练中加强抗阻力及平衡能力训练是非常必要的，由于纳入研究样本量较少，建议多开展此类研究以验证结果的准确性。
目前，云南电力市场进入了“电量稳步增长，电价趋于合理”的多方共赢良性循环，以做实中长期交易为突破口，取得了用户降成本、经济稳增长、水电少弃水、火电有保障、电力与其他产业相互促进共同转型升级的显着成绩，连续多年稳定了发、供、用多方共赢的良好局面，对加快推进我国电力市场化改革具有重要的示范作用，为云南省打好“绿色三张牌”，推动经济跨越式发展稳定了根基。
3.2 术前康复训练可提高老年全膝关节置换术病人术后3个月的肌力
本研究结果显示，术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后肌力恢复差异无统计学意义[SMD=0.43，95%CI(-0.05，0.92)，
=0.08]，但各研究间异质性较明显，为检验异质性的来源及合并结果的可靠性，逐一剔除研究进行敏感性分析，发现去除Blasco等
研究后，其异质性由68%下降至29%，合并效应后结果显示，术前康复训练可增强老年全膝关节置换术病人术后肌力[SMD=0.64，95%CI(0.27，1.01)，
=0.000 8]。经对比发现，Blasco等
研究样本量较大，且与其他研究结果存在差异，可能对整体结果产生影响，故今后还需更多的随机对照试验来证实研究结果的准确性。亚组分析结果显示，随访时间≤8周，两组比较差异无统计学意义，但在随访时间≥3个月，试验组肌力恢复较对照组好[SMD=0.88，95%CI(0.38，1.38)，
=0.000 6]，这与Moyer等
的研究结果相似，其研究显示，进行术前康复训练的试验组肌力增加在术后3个月出现，这可能是由于术中软组织破坏且术后相对制动、瘢痕、力线改变等因素导致膝关节周围肌力在术后一段时间持续下降
，故术前康复训练所带来的优势，并未在术后短时间内立即出现。杨延砚等
研究指出，膝骨关节炎病人只要进行相关训练，其肌力就有增长的机会，而术前进行短期高强度康复训练，对肌肉力量有长期的积极影响
，故术后3个月，病人相关机能活动得以恢复，术前康复训练的积极影响使得术后肌力迅速改善。建议未来的研究着力于探讨术前康复训练的强度对肌力增长的远期影响。然而由于本研究纳入研究较少，样本量小，关于术前康复训练对术后3个月的肌力恢复有积极影响这一结论尚需大样本、高质量的随机对照试验进一步验证。
3.3 术前康复训练可改善老年全膝关节置换术病人术后3个月的关节功能
本研究结果显示，术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后关节功能恢复无影响，这与多项研究
结果一致。但本研究各研究间异质性较明显，逐一剔除研究进行敏感性分析探索异质性来源，发现去除Calatayud等
研究后，异质性由88%下降至0%，其合并效应同样表明，术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后关节功能没有改善作用。经对比发现Calatayud等
干预周期为8周，而其他研究均为6周以内，故术前康复训练的持续时间可能是异质性的来源。亚组分析结果显示，与对照组相比，试验组在随访时间≤8周差异无统计学意义，但在随访时间≥3个月时差异有统计学意义。李琳等
研究报道，膝关节肌力与全膝关节置换术后的功能表现高度相关，且已有研究表明，手术可能会损害膝关节肌结构，降低肌力，故短期内手术带来的肌力损害可能是造成术后膝关节功能恢复不显着的原因
。术后3个月后，试验组关节功能较对照组恢复较好，这与本研究结果术后随访3个月后肌力显着改善相吻合。然而，最近一项系统评价结果显示,术前功能锻炼对术后膝关节功能恢复有促进作用
，这与本研究结果不一致，原因为本研究使用WOMAC评分量表进行关节功能评分，而该项系统评价使用美国特种外科医院膝关节(HSS)评分系统，故提示评价工具可能对术后关节功能结果评价造成影响。
3.4 术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后主动关节活动度无影响
在术后主动关节活动度方面，本研究结果表明，术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后主动关节活动度无影响，包括术后膝关节的伸展和屈曲，与Beaupre等
的研究结果相似。武立民等
的研究表明，手术会使膝关节肿胀，导致活动所需肌力增大；同时切口疼痛可影响病人术后早期活动；关节囊积液导致术后早期肌无力。以上原因都可能造成术后活动减少，膝关节主动关节活动度降低，故术前康复训练对术后膝关节伸展和屈曲的关节活动度结果影响不显着。然而，Cavill等
报道显示，术前康复训练计划在改善膝关节屈曲方面是有效的，该结果与本研究不一致，经对比发现这一结果可能由于不同的训练方法导致的，Cavill等
研究干预更注重对膝关节的伸展和屈曲练习，可能对膝关节屈曲能力有促进作用。本研究纳入文献集中在下肢力量训练及抗阻力训练，故可能得出不同的结果。建议今后的研究有针对性地进行膝关节屈伸锻炼，提升病人术后关节活动度。
3.5 术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后疼痛无影响
本研究结果表明，术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后疼痛无改善作用[SMD=-0.17，95%CI(-0.46，0.12)，
=0.26]，与Sharma等
的研究结果一致。Topp等
进行的一项前瞻性研究显示，与对照组比较，术前康复训练对缓解全膝关节置换术后疼痛方面有显着作用，经对比发现，虽然这项研究显示了术后疼痛的积极效果，但该研究样本量少，在分配方案隐藏上未做到盲法，而是由研究对象自己选择干预方式，这可能对结果造成偏倚。本研究结果支持术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后疼痛无影响，一方面，有研究表明，在全膝关节置换术病人中，股四头肌力量与膝关节疼痛水平呈负相关
，而大多数病人术后股四头肌无力可能加重，故术前康复训练对术后疼痛影响不大；另一方面，多数研究表明，部分病人对全膝关节置换术后的疼痛评分偏高，其原因可能是术后对缓解疼痛的期望较大
，这也能解释本研究结果中术后3个月肌力虽有所恢复，但疼痛评分差异无统计学意义的原因。因此，除了有针对性的术前康复训练计划之外，未来的研究应该关注有针对性的教育计划，以满足病人的期望。
3.6 局限与展望
本研究纳入的10项研究均为英文文献，具有一定局限性；纳入研究数量较少、样本量较小且总体质量不高；各研究采取的干预措施在干预周期、干预频率以及结果评估上存在一定的差异，对合并结果可能造成一定的影响；由于单个结局指标纳入研究数量不足10，无法进行漏斗图的绘制，故可能有潜在的发表偏倚，亚组分析结果尚需进一步验证；诸上不足可能对Meta分析结论的准确性及外推性造成不利影响。因此，建议今后的研究可以针对以上不足进行改进，为临床老年全膝关节置换术病人开展术前康复训练及术后恢复效果提供更多有效、可靠的循证依据。
对于煌斑岩、斑岩、页岩、碳质板岩、千枚岩等无岩爆倾向的岩体，埋深超过一定深度后，不会发生剥落或飞石等岩爆现象，但会发生巷道、顶板开裂及变形，这是一个巷道、顶板的支护问题。
4 小结
现有证据表明，术前康复训练可以提高老年全膝关节置换术病人术后功能性步行能力，改善术后3个月的肌力及关节功能，但对改善老年全膝关节置换术病人术后主动关节活动度、减轻疼痛方面尚无效果。目前，有关术前康复训练的干预方式集中在抗阻力训练、平衡本体感觉训练、下肢肌力训练等，但均存在干预周期、干预剂量、干预强度、评价工具多样等情况，尚未有标准的术前康复训练干预计划及评价工具对老年全膝关节置换术病人术后恢复效果进行探讨。本研究纳入文献较少，样本量小，可能对结果的外推造成不利影响。因此，在今后的护理工作中，期待能开展更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验，通过调整术前干预方式、干预时间、干预剂量、干预强度或构建标准化的评价工具等，更加深入地探索术前康复训练对老年病人全膝关节置换术后的功能恢复效果，增强术前康复训练对老年全膝关节置换术病人术后的积极影响。
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