喻 琳，丁 劲，周海玲，苏 晶，高彦芳，王丹丹
甘肃中医药大学附属医院，甘肃730000
慢性胃炎(chronic gastritis,CG)为人类消化系统的正常病变，我国慢性胃炎发生率在消化系统疾病中处于世界前列，通过内镜检查的慢性胃炎发生率接近90%[1]。慢性胃炎存在着慢性且容易复发的特性，久而久之会产生如肠上皮化生、异型增生等癌前疾病。据估计，胃癌前期病变病人在随访10年间发生胃癌的风险显着。因此，虽然胃癌的总患病率已在全球范围内逐渐降低，但是，胃癌的公共卫生压力还是很大，并且仍是癌症患病率的第4位，同时也是全球癌症相关死亡率的第二大原因[2]。胃癌给人们带来了巨大经济负担的同时，也逐渐成为我国医疗事业中沉重的负担之一[3]。目前，临床治疗慢性胃炎以抑酸、保护胃黏膜为主，但长期大量服用此类药物会增加肝脏负担，同时引起腹痛、腹胀、食欲减退等副作用。近年来，中医治疗慢性胃炎也获得了较好的效果，穴位贴敷是其中的主要治疗方式之一。国内学者对穴位贴敷治疗慢性胃炎的研究越来越多，但由于中药成分、病程、治疗时间、护理措施等存在差异，目前结论仍有争议，国内外尚缺乏相关的循证医学证据。本研究旨在通过Meta分析方法对穴位贴敷治疗慢性胃炎的效果进行综合评价，以期为临床应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究类型：纳入文献均为随机对照试验。②研究对象：均为慢性胃炎病人，符合《中成药治疗慢性胃炎临床应用指南(2020年)》诊断标准，且对照组和试验组基线资料可比。③干预措施：对照组采用黄芪建中汤、西药治疗、化浊解毒中药、加味小柴胡汤或常规护理；试验组在对照组的基础上给予穴位贴敷治疗。④结局指标：主要结局指标为慢性胃炎的总体有效率，次要结局指标为慢性胃炎治愈率。
1.1.2 排除标准
①无法提取数据的文献；②非中、英文文献；③无法获取全文的文献；④重复发表的文献；⑤研究类型为动物试验；⑥在穴位贴敷治疗的基础上联合其他治疗方法。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)中有关穴位贴敷治疗慢性胃炎的随机对照试验，检索时限均为建库至2021年11月。检索采取主题词和自由词相结合的方式，中文检索词包括慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性非萎缩性胃炎、胃脘痛、中药贴敷、中药敷贴、中药外敷、穴位贴敷、穴位敷贴、贴敷疗法。英文检索词包括gastritis、atrophic、atrophic gastritides、atrophic gastritis、gastritides、atrophic、acupoint application、acupoint therapy、acupoint sticking therapy、acupoint paste、point application。以CBM为例，具体检索策略如下：
#1 慢性胃炎OR慢性萎缩性胃炎OR慢性浅表性胃炎OR慢性非萎缩性胃炎OR胃脘痛
#2 中药贴敷OR中药敷贴OR中药外敷OR穴位贴敷OR穴位敷贴OR贴敷疗法
#3 #1 AND #2
1.3 文献筛选、资料提取及偏倚风险评价
由2名研究者对文献信息进行独立筛选、资料提取和偏倚风险评价。如遇意见不一致时寻求第三方帮助判断。首先将检索到的文献信息导入EndNote软件，在自动去重后再进行手动去重，接着通过阅读题目和摘要完成初筛，最后对可能符合纳入与排除标准的文献阅读全文进行复筛，最终确定纳入定性分析的文献。资料提取前先设计Excel表格，提取的信息包含提取时间、提取者姓名、文献标题、第一作者、出版年、发行国家、出版类型、是否随机、是否诊断结果明确、干预措施是否符合要求、对照组和试验组样本量、干预措施、对照措施、结局指标。采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的随机对照试验的偏倚风险评估工具对纳入的随机对照试验进行偏倚风险评估。
1.4 统计学分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。定性资料采用相对危险度(RR)描述，计算95%置信区间(CI)为疗效分析统计量。纳入研究的异质性检验采用χ2检验进行结果分析，若P>0.1且I2<50%，表示纳入分析的研究间异质性可接受，选择固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，表示纳入分析的研究间异质性较大，则选择随机效应模型进行Meta分析。采用漏斗图对发表偏倚进行评估。Meta分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程图(见图1)
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征(见表1)
表1 纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价(见图2)
图2 纳入研究的偏倚风险图
2.4 Meta分析结果
2.4.1 总有效率
12篇文献[4-15]均报道了穴位贴敷治疗慢性胃炎的总有效率，异质性检验，P=0.85，I2=0%,各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.16，95%CI(1.12，1.19)，P<0.000 01]，详见图3。
图3 两组治疗有效率比较的Meta分析森林图
2.4.2 治愈率
6篇文献[6，10-13，15]报道了慢性胃炎的治愈率，异质性检验，P=0.79，I2=0%,各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组治愈率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.60，95%CI(1.24，2.08)，P=0.000 4]，详见图4。
图4 两组治愈率比较的Meta分析森林图
2.5 发表偏倚
对总有效率这一指标进行发表偏倚分析，漏斗图结果显示，各研究在漏斗的两侧基本对称，提示发表偏倚的可能性较小，见图5。
图5 总有效率发表偏倚漏斗图
3 讨论
随着生活节奏的加快，人们饮食和生活习惯的改变 ，近年来慢性胃炎的发生率愈来愈高。慢性胃炎在人群中普遍存在，但是从中医的角度来说，最主要的病机是脾胃虚寒。穴位贴敷疗法历史悠久，又称之为“外敷”“外贴”等，是以传统中医学理论为基础，以整体观念和辨证论治为指导，选择适合病人体质和疾病的药物，研磨成粉末，然后选择黄酒或者蜂蜜将药粉制成膏状，再将药膏贴敷在体表治疗相应疾病的腧穴上，从而达到治疗、预防、保健的目的[16]。穴位贴敷作为中医常见手法，将药物和穴位相结合，发挥补气健脾的效果[17]。西药主要通过口服和静脉注射等途径来治疗，药物经过肝脏灭活对人体产生一定的毒副作用，而穴位贴敷不通过胃肠道的灭活和肝脏的首过效应，而通过选定穴位使药物直达病所，对药物产生聚集和强化的效果，比口服和注射更能提高血药浓度，更加安全[18]。
本研究中共纳入12篇穴位贴敷治疗慢性胃炎的随机对照试验，Meta分析结果显示，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.16，95%CI(1.12，1.19)，P<0.000 01]；试验组治愈率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.60，95%CI(1.24，2.08)，P=0.000 4]，提示穴位贴敷治疗慢性胃炎疗效确切，治愈率高。在本研究纳入的文献中，研究者大都选择脾俞、胃俞、足三里、神阙、中脘、上脘等穴位进行贴敷，是因为这些穴位都与胃肠道和脾胃相关[19]。俞穴是指人体脏腑经络之气沟通交汇于表的位置，是脏腑气血汇聚之处，药物贴敷于此对于脏腑经络之气具有较为理想的改善、调整作用[20]。同时俞穴也是外邪易侵袭之处，当人体阴阳平衡失调时，可通过各种方法刺激俞穴以达到平衡阴阳、调理气血的功能。并且穴位贴敷具有费用便宜、使用简单、毒副作用小等优势，从而在临床广泛应用，并且治疗效果明显，病人满意度高[21]。本研究的局限性：①本研究纳入的12篇随机对照试验均为中文文献，可能存在语言偏倚。②纳入文献的随机方式、分配隐藏、盲法等并不清楚，可能存在潜在偏倚。③纳入研究在给药、基础治疗方面存在差异。④纳入慢性胃炎病人的诊断标准不一致，可能会造成一定偏倚。
4 小结
综上所述，现有证据表明穴位贴敷治疗慢性胃炎疗效确切，治愈率及总有效率高。但是本研究纳入的12篇文献质量不高，而且都是中文文献，所以本研究结果有待进一步展开大样本、多中心、高质量的随机对照试验进行验证。
