马 超，李东雅*，彭廷云，刘晶晶，许 霞，田 甜，陈偶英
1.湖南中医药大学护理学院,湖南 410208；2.湖南中医药大学附属第一医院
随着肿瘤治疗技术的进步，我国女性乳腺癌病人5年相对生存率可达80%[1]。这意味着乳腺癌幸存者即已完成手术、放疗化疗等常规治疗，进入内分泌治疗期或随访阶段的病人数量不断攀升[2]。然而，多数幸存者经治疗后会长时间体验心血管疾病、肌肉骨骼疾病、疲劳感、焦虑抑郁等多种症状[1,3]，其预后改善问题成为广大学者关注的焦点。体力活动(physical activity,PA)指任何一种运用肌肉产生能量消耗的身体运动，包括散步、瑜伽、游泳、骑自行车、上下楼梯、跳广场舞等多种类型。美国运动医学指南规定癌症幸存者每周至少进行150 min的身体活动[4]。但较无癌个体而言，癌症幸存者受个体生理-心理、疾病状况等影响，其参与PA的行为可能与指南推荐一致性较弱[5]。考虑到PA在控制癌因性疲乏、改善其心肺和肌肉功能、提高生活质量及延长生存期等方面发挥重要作用，故癌症幸存者进行不同类型的身体活动显得尤为重要[6-7]。本研究主要围绕乳腺癌幸存者PA的益处、现状、影响因素及干预措施4个方面展开，旨在为临床医务人员有效指导幸存者PA的开展提供参考。
1 乳腺癌幸存者参与PA的益处
1.1 改善肿瘤微环境，增强机体免疫力
大量证据显示，PA对乳腺癌病人的肿瘤细胞和肿瘤微环境之间存在多项调节机制，且这些调节作用是相互、多面、复杂及重叠的[8-10]。同时，宿主微环境通过特异因子的作用可影响肿瘤细胞的生物学特性[11]。多项研究显示，PA可通过显着降低绝经后妇女雌激素水平，增加性激素结合球蛋白，以抑制癌细胞的发展[12-13]；降低胰岛素水平和胰岛素抵抗，增加胰岛素样生长因子-1和胰岛素样生长因子-3，以促进癌细胞的凋亡[14-15]；减少促炎症单核细胞如C-反应蛋白、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子，增加脂联素和瘦素，以减轻全身炎症反应；增加自然杀伤细胞和调节性T细胞，以调节免疫功能[16]；减少氧化应激反应，以增强抗氧化反应[17]。以上提示适量的PA在调控肿瘤微环境，改善免疫功能方面发挥独特优势。
1.2 减轻治疗副作用，提高机体生存率
身体活动通过复杂的神经-体液调节机制对乳腺癌病人治疗时各种急性和慢性症状产生有利影响。有氧运动通过诱导更高的蛋白酶活性、合成肌原纤维蛋白和线粒体生物，逆转慢性恶病质(表现为厌食、肌肉萎缩、脂肪组织耗竭和体重减轻)的影响[18]。Oostra等[19]发现身体活动通过调节雌激素，刺激骨保护素，防治骨质疏松。Giallauria 等[20]发现PA可以改善乳腺癌幸存者的短期心肺参数、血管内皮功能和身体成分，使心血管事件风险降低23%。Ginzac等[21]认为PA可以增加左室射血分数(LVEF)、改善心率、刺激抗氧化酶的活性等，从而降低蒽环类药物对人表皮生长因子受体2(HER2)+乳腺癌幸存者引起的心脏毒性。此外，PA也有助于减少乳腺癌幸存者患肌肉骨骼疾病的数量(如四肢疼痛、关节麻木等)、改善癌因性疲乏、降低失眠和淋巴水肿症状发生率等[22-24]。以上表明适量PA一定程度上可减缓甚至逆转乳腺癌本身及治疗带来的不良后果，对减轻治疗相关症状，改善生活质量具有重要意义。
1.3 调节心理问题，缓解负性情绪
机体在活动过程中分泌的5-羟色胺与多巴胺能有效调节快乐因子数量，进而改善情绪的负面效应。研究显示，乳腺癌幸存者保持一定水平的身体活动对心理健康水平产生积极影响[25]。Sylvester等[26]发现治疗后第1年乳腺癌幸存者轻度和中强度身体活动的增加会导致抑郁症状的减少。Phillips等[27]观察到在治疗后保持或增加原有身体活动水平的乳腺癌幸存者焦虑症状略有下降。此外，长期锻炼使乳腺癌幸存者对容貌更加满意，更利于增强自信心和自尊心，对缓解病耻感有一定意义[28]。以上启示适量PA可抑制负面情绪，最大限度地减少与肿瘤相关的不良情绪后果。
2 乳腺癌幸存者PA现状
PA对幸存者的生理机能、心理疗效及生活质量方面均有积极影响，但目前国内外乳腺癌幸存者参与PA的整体水平普遍较低。国外学者Frikkel等[29]的横断面调查结果显示，德国只有22%的乳腺癌幸存者进行身体活动。Boyle等[30]研究显示乳腺癌幸存者平均57%的清醒时间为久坐不动的，只有15%的澳大利亚幸存者参与了足够的PA，这与Taylor等[31]结论一致。一项来自美国癌症协会SCS-Ⅱ队列中登记的2 885例癌症幸存者的研究也显示，只有37%的妇女采纳了进行PA的建议[31]。此外，国内一项研究表明，37.50%病人每周有中等强度的PA，60.94%病人仅进行步行活动，仅22.66%的病人达到相关指南推荐的PA强度[32]。钟少晖等[33]的研究也发现，590例乳腺癌康复期病人中，仅有71例病人PA符合标准。乳腺癌幸存者PA水平整体较低这一现象不可忽视，卫生保健提供者需要密切关注乳腺癌幸存者PA状况及其影响因素，并指导病人合理、正确进行PA，促进生理和心理健康。
3 影响乳腺癌幸存者PA的因素
3.1 生理因素
乳腺癌幸存者PA的自身影响因素主要有年龄、体重、学历、就业状况、家庭年收入以及生理健康状态等[34-37]。Huneidi等[34]研究发现，年龄较大、高中及以下学历、家庭年收入低、体重过轻或过于肥胖的乳腺癌幸存者，参与PA的可能性较低。同时，就业状况也可能会干扰病人休闲时间并减少锻炼的机会。另外，也有研究显示，癌症及其相关治疗的副作用(疲劳和关节疼痛等)是不同治疗阶段的乳腺癌幸存者病人参与PA的重要生理障碍[35]，而目前国内学者对影响乳腺癌幸存者PA的因素主要聚焦于并发症如癌因性疲乏、淋巴水肿等[36-37]。甚至，乳腺癌幸存者种族差异也会导致PA出现不同，亚裔美国女性报告的休闲体育活动水平最低，其次是拉丁裔[34]。因此，临床医务工作者在指导乳腺癌幸存者参与PA时要充分考虑病人生理实际情况，提供个性化建议。
3.2 心理社会因素
乳腺癌幸存者PA的心理社会影响因素较多，主要涉及病人生活方式、自我效能、内在动力、社会支持、家庭责任、时间压力及运动益处感知等方面[38-41]。Romero等[38]认为女性乳腺癌幸存者易出现反刍思维，在PA中更易缺乏动力，可能与在公共场合运动时的尴尬感和对外表变化的担忧相关联。一项定性研究显示，乳腺癌幸存者描述了家庭成员的劝阻和临床医生的有限支持或指导是阻碍他们参与PA的重要原因，故使久坐行为成为常见的现象[39]。一项PA促进计划中，研究者通过每周电话和新闻通讯为西班牙裔乳腺癌幸存者提供有关自我效能和社会支持的信息，结果表明运动自我效能水平与PA强度有关，且基于3个月的干预计划可提高自我效能并减少对PA的感知障碍[40]。学者还发现将家庭和孩子置于自我之上的乳腺癌幸存者，认为与家人相处时间更有价值，较少在锻炼上花时间[41]。此外，老年乳腺癌幸存者时间短缺和心理健康问题也是PA常见的障碍因素，运动益处信心不足会减少疾病疗效[38]。因此，未来研究中应通过定性评估来探索乳腺癌幸存者对PA的真实看法和问题，围绕不同理论(如社会认知理论、计划行为理论等)角度来解释行为现象出现的原因，明确一些潜在机制在增加病人PA依从性方面的作用，为后期临床工作者做出PA咨询决策提供理论支持。
3.3 经济和环境因素
乳腺癌幸存者身体活动缺乏与没有支持性的经济基础和环境资源有关[35,42-43]。Elshahat等[35]发现财务问题会造成癌症病人无法取得健身房进入资格，使其缺乏合适的场地和设备，进而限制其参与PA。家庭或工作场所与体育设施之间的距离是影响因素之一，农村病人很难具备锻炼所需的基础设施条件[42]。还有学者认为缺乏保护隐私的空间及针对癌症锻炼服务的有限性也会阻碍病人参与PA[42]。一项定性研究结果显示，乳腺癌幸存者进行身体活动的场所偏好也有差异，一些乳腺癌幸存者认为家庭或健身中心是最适合锻炼的地方，但其他人更喜欢在医院锻炼以满足健康安全感[43]。此外，恶劣天气也是乳腺癌幸存者参与PA的最常见阻碍因素之一[35]。乳腺癌幸存者因经济、场所、时间、信息来源差异，其身体活动偏好不同，故提示医务人员尽量满足每位病人个性化PA计划的需求，且相关机构应加大对癌症健身场所和器材设施的投入，为其提供更安全、合适的健身设施和项目，提供有组织的集体PA，营造适宜活动的环境，以促进癌症病人PA的开展。
3.4 其他因素
乳腺癌幸存者PA的影响因素还与知识水平、手术类型及医务人员引导相关联[44-45]。有研究发现，部分乳腺癌幸存者对PA的必要性有正确认知，但全面了解者却寥寥无几，多数病人不知道PA的频率、强度及形式[44]。还有学者发现不少乳腺癌幸存者因缺乏对可穿戴技术设备的使用技巧，导致PA坚持不佳[45]。Fontes等[8]发现接受乳房再造的病人比仅接受乳房切除术或保乳手术的病人表现出更高水平的PA，得出手术类型也与PA相关的结论。另有不少研究显示，医务工作者虽是乳腺癌幸存者PA信息的主要提供者，但因其自身PA培训知识缺乏，不确定病人不同生存阶段PA的形式，导致医患PA信息脱节[46]。因此，乳腺癌幸存者应加强学习及善用智能设备；相关机构需要加强医务工作PA知识培训，向乳腺癌幸存者提供更具体和更个性化的建议，以促进PA的展开。
4 改善乳腺癌幸存者PA的干预措施
4.1 移动健康技术干预
目前，国外有关改善乳腺癌幸存者PA的移动健康技术手段已发展较为成熟，而国内相关发展任重而道远。移动健康技术是指使用移动通信技术提供医疗服务和信息的医疗模式，包括智能手机、短信、移动电话、网络平台APP等多种形式，在癌症病人长期照护及健康管理方面发挥着重要作用[47]。多数乳腺癌幸存者PA的干预措施涉及一些专业的现场组件，不包含对PA依从性和普遍性构成威胁的网络或移动技术。一项针对乳腺癌幸存者基于技术支持对PA偏好干预的研究显示，大多数人(80%～85%)有兴趣接受远程PA指导和运动干预[48]。此外，几乎90%的参与者同意活动跟踪器将是最有用的干预组件[48]。Gresham等[49]发现可穿戴技术(如活动追踪器)已较广泛地应用于肿瘤试验中的PA的客观测量。乳腺癌身体活动水平(BC-PAL)试点试验组利用活动跟踪器设定更低(每周300 min，心率储备的40%～60%)或更高(每周150 min，心率储备的60%～80%)的强度进行PA，发现2个PA组在12周时心肺适能/最大摄氧量(VO2max)的增加显着大于对照组VO2max的变化[45]。Phillips等[50]设计了一种Fit2Drive研究方案，即基于核心干预(Fitbit和标准的自我监控Fit2Thrive智能手机应用程序)，应用多阶段优化策略(MOST)，发现5种技术支持(电话支持、应用程序类型、短信、在线健身及Fitbit 伙伴)可有效提升乳腺癌幸存者PA的参与感。此外，使用步态跟踪器结合咨询、印刷材料对乳腺癌幸存者坚持自我指导的PA也产生了积极影响[51]。总体而言，基于移动健康技术的干预措施对改善乳腺癌幸存者PA是有益的。今后工作中研究者应当考虑到乳腺癌幸存者的喜好、时间、症状负担等情况，使实现设计量身定制的移动保健PA干预目标成为可能。
4.2 同伴支持为主导的多元化社会支持干预
国内外学者对乳腺癌病人同伴支持相关研究较广泛，但多集中于改善乳腺癌病人治疗期间的心理健康、生活质量方面，对其在PA应用较少[52]。同伴支持又称同伴教育，是指具有相同背景或者经历的个体相互提供实质性帮助及生活实践、社会和情感方面支持的一种教育方式，其形式及模式逐渐多样化，从一对一到支持小组，从面对面到电话交流和互联网讨论平台[53]。多元化社会支持基于对不同社会支持模式的组合，为病人提供更多形式的选择。Mcdonough等[54]通过5次访谈17例乳腺癌幸存者在参与龙舟活动时对同伴支持小组的看法及益处，多数人认为划龙舟允许大型团体参与，达到PA标准的同时创造了获得情感支持的潜在途径，且满足了以前未发现的情感需求。Pope等[55]发现采取移动健康应用程序和社交媒体Facebook相结合方式，乳腺癌幸存者既可以上传GPS跟踪数据或身体活动图片来获得同伴支持，又能通过MapMy Fitness等技术来监测诸身体活动和能量消耗等健康指标，利于从医护人员获取及时有效的反馈，进而改善PA行为。在我国，有学者发现网络虚拟社区(包括在微信、QQ、贴吧等平台建立的互动群组、病友交流APP等)对乳腺癌病人生理-心理-社会康复发挥重要作用[56]。徐海萍等[57]发现“音乐氧吧”可为乳腺癌术后病人提供有效的社会心理支持，促进行动转变。相对来说，基于同伴支持为主导的社会支持干预可改善乳腺癌幸存者PA依从性，但鉴于不同形式的同伴干预内容存在相当大的异质性，仅根据这些结果评估所有同伴干预的有效性不合理，故今后应纳入更多具有严格方法设计的研究，以提供更多高级的证据。
4.3 动机性访谈干预(motivational interview,MI)
国外学者已较好地将MI应用于改变乳腺癌幸存者行为方式[40,58]，但国内尚未见其在癌症人群中应用的研究。MI是以病人为中心，通过发掘和处理病人行为改变过程中的矛盾心理，激发病人行为改变内在动机的人际沟通方法[59]。表达共情、促进自我效能感、应对抵抗及呈现矛盾是MI 4要素[40]。Sheppard等[58]将基于电话(每2周15 min通话)的MI与乳腺癌幸存者为期12周的饮食控制和锻炼计划相结合发现，70%参与者坚持该计划。此外，一项为期16周的试点研究通过面对面和电话鼓励乳腺癌幸存者坚持使用有氧训练和举重训练相结合的锻炼发现，其每周运动时间、体适能明显增加[40]。研究也发现，6个月的MI锻炼计划(1次面对面咨询和2次电话通话)可以增加乳腺癌幸存者的每周锻炼强度[40]。总之，采用MI对乳腺癌幸存者PA的可持续性十分有益，但未来还需要进一步研究来探索乳腺癌幸存者坚持PA的最佳MI实践和相关决定因素。
4.4 支持性教育护理干预(supportive educative nursing intervention,SENI)
SENI作为Orem护理系统的一部分，指利用教学、环境、支持等资源帮助病人提高疾病认知、改善负性情绪并积极应对疾病的一种教育方式[44]。不同于一般健康教育，SENI是一种结构化的综合护理干预措施，可有效提升癌症幸存者在治疗期间或治疗后的知识、态度和行为能力。Waluya等[44]通过结合健康教育、手部伸展运动、激励视频、小册子和日志方式的SENI方案对30例乳腺癌幸存者进行干预发现，病人不仅增加PA知识储备，行为也发生转变，但其PA强度没有显着影响。国内外学者虽已展开SENI在慢病管理的相关研究，但较少集中乳腺癌幸存者的身体活动方面，故后续研究用于验证SENI对身体活动干预的长期效果是必要的。
总之，国外有关乳腺癌幸存者PA的干预研究较多，而目前我国相关研究较少。乳腺癌幸存者PA的干预手段灵活多样，但多数需依托互联网平台，利用智能手机应用程序、可穿戴式设备等，可能不适用于一些年龄大、文化程度低、经济水平差、居住偏远地方的乳腺癌幸存者；此外，电子技术设备更新换代较快、配置成本不菲等问题也值得深入考虑。因此，今后学者应基于现有研究，围绕病人、技术、成本3个角度，对监测和改善乳腺癌幸存者身体活动情况的干预策略需做进一步优化，以便能够应用于广大病人群体。
5 小结
PA利于增强乳腺癌幸存者抵御疾病的能力，改善临床不良结局，但目前病人PA水平并不理想，影响因素较为广泛。国内学者现多侧重于对乳腺癌幸存者PA展开小样本横断面研究，未能进一步制定监测、反馈、改善病人PA水平的解决方案，故今后需要借鉴国外研究经验，结合国内实际情况，合理评估病人生理-心理-社会方面的特点和需求，创新智慧医疗保健产品和技术，开发专业化、精准化、个性化的PA服务计划，以提高病人体力活动依从性并改善生活质量。
