老年脑卒中病人相关性肺炎危险因素的Meta分析

胡才玉,李军文,王红彦,唐于力,郁满华

1.成都中医药大学,四川610075;2.成都市第一人民医院;3.成都医学院;4.成都市第七人民医院

脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)的概念由Hilker于2003年首次提出,指非机械通气的脑卒中病人在发病7 d内新出现的肺炎,是脑卒中后致死的重要危险因素之一[1-2]。国外流行病学数据显示,SAP的发病率为7%～38%[3-4]。随着社会老龄化不断加剧,我国每年大约有200万人因脑卒中而死亡,其中合并SAP的脑卒中病人神经功能恢复明显延缓,且30 d内的死亡风险是非SAP病人的3倍[5]。有研究表明,当脑卒中病人年龄≥65岁时,每增长1岁,SAP的发生率将增加1.113倍,严重影响病人预后及生活质量[6]。因此,明确SAP的易感因素,早期识别SAP高危病人,对临床工作具有重要意义。目前,国内外许多学者对脑卒中病人并发SAP的危险因素进行了探讨,但是尚未针对老年脑卒中病人发生SAP的危险因素进行综合分析。为此,本研究通过Meta分析探讨老年脑卒中病人SAP的危险因素,旨在有效评估并识别高危人群,以期为临床SAP的防治工作提供循证参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究类型:病例对照研究或队列研究;2)研究对象:经CT和/或核磁共振(MRI)确诊的脑卒中病人,且符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[7]中关于SAP的诊断标准,年龄≥60岁;3)结局指标:老年脑卒中病人SAP暴露因素的比值比(OR)及其95%置信区间(CI)。

1.1.2 排除标准

1)重复发表的文献;2)数据不完整无法提取OR值的文献;3)无法获取全文的文献;4)非中文、英文文献;5)会议论文、综述及动物实验等。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)中有关老年脑卒中病人相关性肺炎危险因素的文献,采用主题词和自由词相结合的方式进行检索,中文检索词包括老年、高龄、脑卒中、中风、脑血管疾病、相关性肺炎、肺部感染、危险因素、影响因素、相关因素。英文检索词包括old,elderly,aged people,senior,stroke,associated pneumonia,pulmonary infection,risk factors,influence factors,relative risks。检索时限为各数据库建库至2022年7月30日。

1.3 文献筛选及数据提取

由2名研究员严格按照纳入、排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对,如有分歧,通过协商决定或交由第3方裁决。资料提取内容主要包括第一作者、发表年份、研究地区、研究类型、病例组及对照组样本量、结局指标等。

1.4 纳入文献质量评价

由2名研究员独立采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[8]对纳入文献进行质量评价,具体包括研究对象选择、组间可比性、暴露因素或结果测量3个方面,共9个条目,满分为9分,以0～3分、4～6分、7～9分划分为低、中等、高质量文献。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行数据统计分析,以OR值、95%CI为研究效应指标。通过χ2检验和I2值对纳入研究结果间的异质性大小进行判定,当P>0.1且I2<50%,提示各研究间异质性较小,选用固定效应模型进行Meta分析;当P≤0.1且I2≥50%,提示各研究间存在明显异质性,则选用随机效应模型进行Meta分析。对异质性较大的研究结果,采用亚组分析或敏感性分析寻找异质性来源。通过比较固定效应模型和随机效应模型合并效应量的结果进行敏感性分析,以保证结果的稳定性和可靠性。当单个危险因素相关研究数量≥10篇,采用漏斗图评价是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献781篇,经EndNote 20.0软件去重后保留501篇,通过初筛和复筛后,最终纳入16篇文献,其中2篇英文,14篇中文。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

本研究共纳入16篇[9-24]文献,其中13篇[10-19,21-22,24]病例对照研究,3篇[9,20,23]队列研究,涉及3 758例病人,其中,病例组1 197例,对照组2 561例。7篇文献质量评价得分6分,6篇文献质量评价得分7分,3篇文献质量评价得分8分,纳入文献整质量体较高。纳入研究的基本特征及质量评价见表1、表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究质量评价结果 单位:分

2.3 Meta分析结果

年龄≥65岁、长期卧床、营养不良、吸烟史、糖尿病史、肺部疾病史、意识障碍、NIHSS评分≥15分、吞咽障碍、延髓性麻痹、预防性抗感染、留置胃管、机械通气的Meta分析结果见表3。其他因素:石彦杰等[20]的研究表明,心房颤动是发生SAP的危险因素(OR=7.869);曹艳等[17]和Yuan等[23]的研究表明,侵入性操作病人更容易发生SAP(OR值分别为1.273,12.838);许燕莉等[16]研究发现,使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂是老年脑卒中病人发生SAP的危险因素(OR=2.07)。

表3 老年脑卒中病人SAP危险因素Meta分析结果

2.4 敏感性分析

2.4.1 长期卧床

5项[10,14,17,23-24]研究间的异质性较大(P=0.006,I2=72%),敏感性分析结果显示,当剔除杨敏京等[24]研究后,P=0.36,I2=6%,选择固定效应模型进行合并分析,结果显示,长期卧床对老年脑卒中病人SAP的影响有统计学意义[OR=2.84,95%CI(1.91,4.22),P<0.000 01]。

2.4.2 糖尿病史

6项[9,14,16-18,20]研究间异质性较大(P=0.008,I2=68%)。敏感性分析结果显示,剔除吴芬等[18]、周敏等[14]2项研究后,P=0.38,I2=3%,选择固定效应模型进行合并分析,结果显示糖尿病史对老年脑卒中病人SAP的影响有统计学意义[OR=5.32,95%CI(3.12,9.09),P<0.000 01]。

2.4.3 机械通气

6项[10,13-14,18,20,22]研究间异质性较大(P=0.03,I2=60%)。敏感性分析结果显示,剔除周敏等[14]研究后,P=0.23,I2=28%,选择固定效应模型进行合并分析,结果显示机械通气对老年脑卒中病人SAP的影响有统计学意义[OR=1.78,95%CI(1.57,2.02),P<0.000 01]。

2.4.4 年龄

5项[11-12,15-16,20]研究间异质性较大(P=0.001,I2=81%),采用逐一剔除法剔除文献后尚未发现异质性来源,故采用随机效应模型进行合并分析。

通过固定效应模型和随机效应模型对各危险因素合并效应量进行比较,结果显示,2种模型改变前后效应值变化不明显,则表明本研究结果具有较高的稳定性和可靠性。见表4。

表4 敏感性分析结果

2.5 发表偏倚

纳入研究中吞咽障碍的文献数≥10篇,采用RevMan 5.4软件绘制漏斗图,见图2,数据分布有略微不对称,提示可能存在一定的发表偏倚。

图2 吞咽障碍因素的漏斗图

3 讨论

SAP是老年脑卒中病人最常见的并发症之一,也是导致脑卒中后病人预后不佳、病情恶化甚至死亡的主要影响因素[25]。因此,早期识别老年脑卒中病人SAP的危险因素,及时采取针对性干预措施,对降低疾病的致残率和致死率具有重要意义[26]。本研究Meta分析结果显示,老年脑卒中病人SAP发生的危险因素包括年龄≥65岁、长期卧床、营养不良、吸烟史、糖尿病史、肺部疾病史、意识障碍、NIHSS评分≥15分、吞咽障碍、延髓性麻痹、预防性抗感染、留置胃管、机械通气。

3.1 与病人基本情况相关的危险因素

随着年龄的增长,自身机体免疫能力下降,同时吞咽功能减退、咳嗽反射迟钝,导致呼吸道分泌物及异物排出困难,增加误吸风险,更易引发感染[27]。此外,长期卧床病人,因活动减少、肺部气体交换功能减退,出现痰液坠积、引流不畅等情况,显着增加肺部感染的风险。老年脑卒中病人常伴有营养不良,由于老年人胃肠功能减弱导致营养物质吸收障碍,加之脑卒中的发生,机体在应激反应下进行高分解、高代谢,整体处于负氮平衡状态,使营养不良进一步恶化。研究发现,长期吸烟会严重损害呼吸道黏液运输系统,造成呼吸道纤毛缩短[28],同时香烟中的化学成分使得细胞免疫功能受损,巨噬细胞吞噬、杀菌能力随之遭到破坏,削弱机体抵抗力,导致SAP的发生率明显增高。

3.2 疾病因素

Sui等[6]回顾性研究结果显示,老年脑卒中合并糖尿病病人较非糖尿病病人SAP风险增加1.162倍,其原因可能是血糖过高会出现肺微循环障碍、呼吸道防御功能减退等不良影响,尤其针对肺部疾病史的病人极易引起病原体繁殖,增加内源性和外源性感染。当病人发生意识障碍时,咽喉舌肌处于松弛状态,生理反射作用减弱,导致肺部痰液积聚难以顺利排出,从而引起肺部感染的发生。病人入院时NIHSS评分的高低与SAP的发生密切相关,其神经功能损伤是发生早期感染的独立危险因素之一。既往研究发现,40%～70%的脑卒中病人伴有吞咽障碍,一旦出现渗漏、误吸或隐性误吸均会增加肺炎发生的风险[29]。

3.3 治疗因素

预防性抗感染,由于缺乏痰培养、药敏试验结果等证据,易造成机体正常菌群失调,引起呼吸道病原菌定植,增加细菌耐药性。有研究显示,长期留置胃管会导致食管下括约肌松弛,并刺激咽部分泌物增加,引起食管反流、呕吐、呛咳等症状,易诱发SAP[30]。

3.4 本研究存在的局限

1)本研究部分影响因素纳入的相关文献较少,如营养不良、NIHSS评分≥15分、延髓性麻痹仅纳入3篇文献,样本量有限,研究结果的推广有一定局限性;2)文献的检索语种仅包括中文和英文,均为公开发表的文献,可能存在文献检索不全;3)由于各研究报道中SAP的危险因素不尽相同,使某些暴露因素无法进行Meta分析,如心房颤动、侵入性操作、脑卒中部位等,可能存在遗漏某些危险因素的情况,其结果有待进一步验证。

4 小结

综上所述,年龄≥65岁、长期卧床、营养不良、吸烟史、糖尿病史、肺部疾病史、意识障碍、吞咽障碍、NIHSS评分≥15分、延髓性麻痹、预防性抗感染、留置胃管、机械通气是老年脑卒中病人发生SAP的危险因素。在临床工作中,应加强高危因素的防治与管理,早期识别并及时采取科学有效的干预措施,以降低病人SAP的发生率。由于本研究的局限性可能影响Meta分析结果。因此,尚需更多高质量、多中心、大样本的研究加以论证,进一步探索老年脑卒中病人发生SAP的危险因素。