魏 萍,苏真芳,姚芡芡,谭友琴,王华伟,罗 文,张从飞
1.昆明医科大学护理学院,云南 650000;2.昆明医科大学第一附属医院
世界卫生组织(World Health Organization,WHO)对不孕症的定义是指成年男性和女性同居、有规律性生活且没有任何避孕措施超过1年仍未怀孕者[1]。不孕症最常见的原因是排卵功能障碍、输卵管疾病或由男性因素导致[2]。由于中国传统文化的影响,“女性在婚姻中必须成为母亲”这一思想使得不孕症病人长期承受着来自家庭和社会的多重压力、不孕症治疗时间长和治疗效果不确定等多种因素,病人易形成抑郁、焦虑等消极情绪状态[3],Roozitalab等[4]提出应该为病人提供有效的、针对性的心理干预,因为心理干预措施可以明显改善不孕症病人的不良情绪[5]和妊娠率[6],故为了改善不孕症病人的妊娠结局和幸福指数,国内外开展了多种心理干预措施,如咨询、认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)、冥想、瑜伽等,国内对不孕症病人心理方面的研究数量不少,但是关于心理干预的系统评价屈指可数[7-8],不孕症病人系统评价的重心依旧是临床药物治疗干预,故本研究将对国内外发表的针对不孕症病人采用的心理干预的系统评价进行再评价,整体、系统地评估不孕症病人的心理干预,为临床医护人员进行心理干预策略提供参考。
系统评价再评价(overviews of reviews)是全面收集某疾病或某健康问题的治疗或预后等方面的相关系统评价进行再评价的一种综合研究方法[9]。本研究对符合纳入标准的系统评价运用AMSATR 2量表评价纳入研究的方法学质量,将方法学极低质量的文献排除,再对本研究关注的结局指标采用GRADE系统进行证据质量评价,提供心理干预不孕症病人系统评价证据的综合评价结果,促进不孕症病人临床心理干预的科学性和有效性。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
采用PICOS原则确定纳入和排除标准。纳入标准:1)研究对象(population,P)是寻求不孕治疗的病人/夫妇;2)干预措施(intervention,I)是心理干预(干预组),包括但不限于正念疗法、CBT、心理社会支持、身心干预;3)对照组干预措施(control,C)为无心理干预措施;4)结局指标(outcome,O)是妊娠率、焦虑、抑郁、生活质量、婚姻满意度等;5)研究类型(study design,S)包括随机对照试验(RCT)的系统评价、荟萃分析、Meta分析。纳入文献的研究环境、语言、时间不受限制。排除标准:1)不是系统评价、荟萃分析、Meta分析类型的文献;2)重复发表的文献;3)干预组采用的干预措施不是心理干预;4)AMSTAR 2评分等级为极低级文献。
1.2 文献检索
根据“6S”模型对“不孕症病人心理干预的系统评价”的原始研究、系统评价及概要和其他数据库进行检索,包括中国知网、万方数据库、维普数据库、中华医学会、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO。采用主题词+自由词的方法进行检索,检索时限为建库至2023年1月31日。中文检索词为:不孕症/辅助生殖/体外受精/胚胎移植/试管婴儿/系统评价/荟萃分析/Meta分析/心理干预/认知行为疗法/身心干预/心理社会支持/咨询;英文检索以PubMed为例,检索策略如下。
#1 ("infertility"[MeSH]) AND ("psychosocial intervention"[MeSH]) AND ("systematic reviews as topic"[MeSH]) AND ("Meta-analysis as topic"[MeSH])
#2 (sterility,reproductive[Title/Abstract]) OR (sterility[Title/Abstract]) OR (reproductive sterility[Title/Abstract]) OR (subfertility[Title/Abstract]) OR (sub-fertility[Title/Abstract]) AND (intervention,psychosocial[Title/Abstract]) OR (interventions,psychosocial[Title/Abstract]) OR (psychosocial interventions[Title/Abstract]) OR (psychological intervention[Title/Abstract]) OR (intervention,psychological[Title/Abstract]) OR (interventions,psychological[Title/Abstract]) OR (psychological interventions[Title/Abstract]) AND (Meta analysis as topic[Title/Abstract]) OR (data pooling[Title/Abstract]) OR (data poolings[Title/Abstract]) OR (overviews,clinical trial[Title/Abstract]) OR (clinical trial overviews[Title/Abstract]) OR (clinical trial overview[Title/Abstract]) OR (overview,clinical trial[Title/Abstract])
#3 #1 OR #2
#4 (systematic review as topic[Title/Abstract]) OR (reviews systematic as topic[Title/Abstract])
#5 #3 OR #4
1.3 文献筛选及资料提取
数据筛选与提取均由2名经过循证培训的研究者进行,若有分歧请第3方评定,确定纳入和排除标准后共同制定统一的文献筛选标准表,内容包括作者、发表年份、研究类型、样本量、方法学质量评价工具、干预措施、结局指标、主要结论等。检索各数据库后获得相关文献849篇。将849篇文献导入EndNote软件去重,进一步阅读标题和摘要判断是否符合本研究目的,对于符合的文献进行全文阅读,对研究方法、研究内容、研究对象等不符合的文献进行剔除,有22篇文献的研究内容符合本研究目的,经过方法学质量评定后,剔除14篇质量为极低级的文献。最终纳入文献8篇,文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
1.4 方法学质量评价
采用AMSTAR 2量表[10]评价纳入文献的方法学质量。与AMSTAR量表相比,AMSTAR 2量表删除了“不清楚”和“不适用”2个评价选项,在根据评价标准的满足程度更改的评价选项为“是/符合”“部分是/部分符合”“否/不符合”。影响系统评价方法学质量的7个关键条目为2,4,7,9,11,13,15。方法学质量等级分为:高级、中级、低级、极低级。0或1个非关键条目不符合,且系统评价基于可获取研究的结果提供了准确全面的总结评为质量等级高级;1个以上非关键条目不符合,且系统评价可能提供了准确的总结评为质量等级中级;1个关键条目不符合伴或不伴非关键条目不符合,且系统评价可能不会提供准确全面的总结评为质量等级低级;1个以上关键条目不符合伴或不伴非关键条目不符合,且系统评价不可能提供准确而全面的总结评为质量等级极低级[5]。
1.5 证据质量评价
使用工具GRADEpro[11]对纳入研究进行证据质量的评级。GRADE系统证据质量评价包括升级和降级2个部分,降级由局限性、不精确性、不一致性、间接性、发表偏倚5个类别组成,升级由效应量大、存在剂量-反应关系时、合理混杂3个类别组成,证据质量分为4个水平:高级、中级、低级、极低级[12]。
1.6 资料分析方法
本研究纳入的系统评价/Meta分析存在异质性及部分研究未进行数据合并,故本研究不对纳入的研究进行定量合成,仅采用描述性分析。
2 结果
2.1 纳入研究的基本特征
本研究纳入8篇[13-20]文献。纳入文献均为英文文献,纳入原始研究类型均为RCT,见表1。
表1 纳入研究的基本特征
2.2 纳入研究的方法学质量评价
3项研究的文献质量等级为高级[13-15],1项研究的文献质量等级为中级[16],4项研究的文献质量等级为低级[17-20]。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。
表2 纳入研究的方法学质量评价结果
2.3 纳入研究的证据质量评价
纳入研究涉及8个结局指标,其中妊娠率是主要评价结局指标,焦虑、抑郁、生活质量、婚姻满意度、生育压力、性满意度、心理压力7个指标为次要结局指标。见表3。
表3 GRADE证据质量评价结果
2.4 结局指标结果评价
2.4.1 妊娠率
5项研究对妊娠率进行系统评价[13,17-20],Li等[13]的研究结果显示CBT干预的病人妊娠率高于对照组(P<0.05)(证据质量为高级);Katyal等[17]的结果表明CBT干预可以正向影响不孕症病人的妊娠率(P<0.05)(证据质量为低级);Ha等[18]的研究结果表明身心计划对不孕症病人的妊娠率有积极影响(P<0.05)(证据质量为高级);Zhou等[19]研究结果表明干预组不孕症病人的妊娠率高于对照组[RR=1.43,95%CI(1.07,1.93)](证据质量为极低级);Maleki-Saghooni等[20]的研究结果显示咨询可有效提高病人的妊娠率(P<0.05)(证据质量为中级)。
2.4.2 焦虑
Wang等[15]的研究结果显示CBT可有效缓解不孕妇女焦虑症(P<0.05)(证据质量为中级);Ha等[18]的研究结果显示身心计划可以有效缓解焦虑(P<0.05)(证据质量为中级)。
2.4.3 抑郁
Jiskoot等[14]的研究结果显示与常规护理相比,CBT干预可以降低不孕症病人的抑郁程度(P<0.05)(证据质量为中级);Wang等[15]的研究结果提示CBT干预后不孕症病人的抑郁症状明显减轻(P<0.05)(证据质量为高级);Ha等[18]的研究结果显示身心计划能有效减轻不孕症病人的抑郁程度(P<0.05)(证据质量为低级)。
2.4.4 生活质量
Wang等[15]的研究表明CBT干预后病人生活质量明显改善(P<0.05)(证据质量为中级);Ha等[18]的研究结果表明实施身心计划的干预组与对照组之间的生活质量差异有统计学意义(P<0.05)(证据质量为极低级)。
2.4.5 婚姻满意度、性满意度
Alirezaei等[16]的研究结果表明干预组与对照组之间显示出显着的效应量差异(ES=1.74),可认为咨询对婚姻满意度有积极影响(证据质量为高级)。同时咨询也可以有效增加夫妻双方的性满意度(P<0.05)(证据质量为低级)。
2.4.6 生育压力、心理压力
Wang等[15]的研究结果显示CBT干预能很大程度上降低不孕妇女的生育压力(P<0.05)(证据质量为极低级),也可以缓解不孕症病人的心理压力(P<0.05)(证据质量为低级)。
3 讨论
3.1 不孕症病人心理干预方法的方法学质量和证据质量均有待提高
3.1.1 方法学质量评价
用AMSTAR 2量表对纳入的8项研究进行方法学质量的评价,其中3项研究为高级质量,1项研究为中级质量,4项研究为低级质量。7项研究未报告纳入原始研究的资助来源[14-20],本研究作者对原始研究进行追踪阅读时发现原始研究已报告资助来源,但系统评价未报告,可能影响系统评价结果的准确性和可靠性。1项研究[16]虽然纳入的原始研究均是RCT,但是系统评价作者未描述纳入原始研究的类型和选择原因,4项研究未描述系统评价实施前的研究方案,系统评价过程存在不透明性[17-20]。
3.1.2 证据质量评价
证据质量评价结果为高级质量的研究占25.00%,中级质量占31.35%,低级质量占25.00%,极低级质量占18.75%。证据被降级的主要原因是“局限性”“发表偏倚”,即纳入的RCT研究未对病人实施盲法、无隐蔽分组、不完整报告病人和结局事件、样本量过少等。结合方法学质量评价过程,可知原始研究的方法学质量与系统评价的证据质量有着紧密的联系[21-23],故研究者在原始研究过程中对方法学质量进行严格控制,力求高标准的原始研究,促进高质量的证据产生。
3.2 不孕症病人心理干预方法推荐CBT
纳入研究中3项研究[13-15]提供了准确、全面的总结,方法学质量评价为高级,其证据质量为高级的结局指标包括妊娠率[13]和抑郁[15],方法学质量和证据质量存在紧密联系,根据GRADE证据等级系统,高级质量意味着即使进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度,故本研究认为CBT可以提高不孕症病人的妊娠率,并且可以明显减轻病人的抑郁程度。Shortis等[24]对孕妇采用CBT干预,结果显示CBT可以有效预防产妇产前抑郁;Wilkinson等[25]研究结果表明CBT也可以帮助病人缓解抑郁。CBT关注的是认知扭曲,这种扭曲包括对环境消极方面的选择性关注,以及对事件的不切实际的病态推论,CBT干预中强调干预者的多元合作和病人的积极参与,故当医护人员对有抑郁症状的不孕症病人进行CBT干预时,应注重如何采取有效的方式帮助病人练习识别和纠正他们自己不正常的想法、信念和解释,而不是抑郁症状[26]。值得注意的是,由于个体接受知识能力、文化程度、性格特质等存在差异,故医护人员不论对病人进行任何心理干预措施,均应充分了解病人病程及相关情况,以此制定针对性的方案[27]。
3.3 临床干预结果评价方式需要改进
本研究对符合纳入标准的不孕症病人心理干预方法的系统评价/Meta分析进行评价和整理,纳入研究数量不多,原始研究方法学质量普遍偏低、系统评价证据质量不佳,原始研究对妊娠率的测量并未提及采用生化指标确定妊娠,且未对怀孕成功的病人进行追踪随访,不了解怀孕成功后是否成功妊娠,这可能会对本研究结果的准确性和可靠性产生影响,此外,不孕症病人治疗过程中会有不同的治疗节点,治疗节点不同其心理反应也存在差异[28],系统评价纳入的原始研究中大多未提及不同治疗节点不孕症病人的心理反应。
3.4 局限性和展望
本研究只纳入了心理干预方法对结局指标影响的研究,未纳入非药物干预如针灸、中医理疗等相关研究,后期研究可结合非药物干预对不孕症病人的心理和妊娠率的影响效果进行系统评价;研究人员尽管通过循证培训,但是在评论过程中仍然难以减少主观性的影响,可能会导致评价结果的客观性不足,故研究人员应主动学习更多相关的循证和统计学知识;本研究仅检索电子数据库,对灰色文献和其他语种的文献未进行检索,可能会导致检索偏倚从而影响本研究结果的可靠性。
4 小结
综上所述,CBT可作为对不孕症病人的心理干预方法。系统评价证据质量受到原始研究及方法学质量的影响,结论需要理性对待[29]。不论是临床研究还是系统评价,其研究的方法学质量应按照高标准进行,力求更高质量的证据,促进病人福祉。
