老年慢性阻塞性肺疾病病人运动锻炼意向现状及影响因素

茹运新,逯彦好,梁发存,孙 靖,尹艳茹,沈国娣

1.湖州师范学院护理学院,浙江313000;2.郑州市中心医院;3.淄博职业学院;4.湖州市中心医院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以气流受限为特征的不可逆性呼吸系统疾病,《柳叶刀》数据显示,我国COPD患病人数约1亿例,在我国疾病负担中位列第3名[1-2]。《慢性阻塞性肺疾病治疗指南》将运动锻炼作为COPD病人肺康复治疗的核心要素[3],不同的指南[4-5]也表明无论稳定期或加重期COPD病人均应进行适当的运动锻炼。研究证明,在COPD病人中,规律运动锻炼可以提高生活质量、肺功能、日常活动能力[6],降低急性发作次数、再入院率和死亡率[7-8]。但COPD病人多数为老年人,由于呼吸困难和持续的疲劳感往往存在较高的运动恐惧[9],可能降低COPD病人运动锻炼的意向。此外,COPD病人运动锻炼的开展受多因素影响,研究表明,我国COPD病人运动锻炼水平低于指南推荐水平[10]。健康行动过程取向理论(the health action process approach,HAPA)是预测健康行为产生的重要理论之一[11],已广泛应用于体育锻炼等领域中[12],它认为个体健康行为的产生需要经历意向阶段,其中个体对结果的预期、自我效能及风险感知是意向的影响因素。目前,对COPD运动锻炼的研究多为锻炼干预性研究及横断面研究,未有对锻炼意向的调查。因此,本研究对老年COPD病人锻炼意向进行调查,探讨影响锻炼意向的因素,以期通过提高老年COPD病人锻炼意向促进锻炼行为的产生与维持,改善老年COPD病人健康结局。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用方便抽样方法,选取2022年1月—2022年10月湖州市某三级甲等医院呼吸内科住院的COPD病人为调查对象。纳入标准:年龄≥60岁;符合2021年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021 年修订版)》[4]的COPD诊断标准;意识清楚,无认知障碍,可有效沟通者;自愿参与本研究,并签署知情同意书。排除标准:合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺癌等严重心肺疾病或恶性肿瘤;因非呼吸道症状影响活动者;合并有严重精神心理疾病;正在参与其他干预性研究者。本研究采用多重线性回归分析,肯德尔样本量估算方法中变量数的5～10倍,本研究选取自变量为15个,考虑15%的无应答率,因此样本量应为87～173例。本研究已取得医院伦理委员会审查同意(伦理批号为202204010-01)。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

通过文献查阅及课题组讨论,针对研究目的自行设计一般资料调查表,包括社会人口学资料,如性别、年龄、体质指数、教育程度等;与疾病相关资料,如病程、最近1年内急性加重次数、患病前锻炼情况(以每天是否活动进行评价,每天活动指每天至少进行20 min的有氧运动,每次至少持续10 min,如步行、慢跑、骑自行车等)。

1.2.2 锻炼意向量表

该量表由Duan[13]编制,用来评估研究对象进行锻炼的可能性。量表包括4个条目,采用Likert 5级评分,其中1分表示完全不可能,5分表示完全可能,总分4～20分,得分越高,研究对象进行运动锻炼的意向越强烈,Cronbach′s α系数为0.84。本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.855。

1.2.3 锻炼自我效能量表

本研究采用Runner等[14]编制的锻炼自我效能量表中行动自我效能分量表,评估研究对象在面对各种阻碍时能够开始锻炼的自信心水平。该分量表共4个条目,采用Likert 5级评分法,其中1分表示完全不确信,5分表示完全确信,总分4～20分,得分越高,研究对象克服阻碍进行锻炼的自我效能感越高。该量表由沈梦英[15]汉化为中文版,量表的Cronbach′s α系数为0.865,本研究中该分量表的Cronbach′s α系数为0.710。

1.2.4 锻炼社会支持量表

采用Carlson等[16]2012年改编的锻炼社会支持量表简版,量表共5个条目,采用Likert 5级评分法,其中1分表示1次也没有,5分表示总是,总分5～25分,得分越高提示研究对象受到的锻炼支持程度越高。沈梦英[15]在我国成年人中使用该量表评估锻炼社会支持程度,Cronbach′s α系数为0.825,本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.866。

1.2.5 锻炼结果期待量表

该量表由Runner等[14]编制,以评估研究对象对规律锻炼所能带来的益处与障碍的认同程度。该量表包括积极结果期待(10个条目)和消极结果期待(3个条目),每个条目采用Likert 5级评分法,其中1分表示完全不确信,5分表示完全确信,总分13～65分,得分越高表明研究对象越认同锻炼。胡阅[17]使用该量表评估肾移植受者运动锻炼结果期待时Cronbach′s α系数为0.915,本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.769。

1.2.6 风险感知量表

该量表由Runner等[14]编制,以评估研究对象认为自己可能患某种疾病的可能性,量表共5个条目,采用Likert 5级评分法,其中1分表示完全不可能,5分表示完全可能,总分5～25分,得分越高提示研究对象感知到的风险越大。沈梦英[15]对该量表汉化并应用于中国成年人中,Cronbach′s α系数为0.882,本研究测得该量表Cronbach′s α系数为0.732。

1.2.7 恐动症评分量表(TSK)

采用胡文[18]修订的TSK中文版量表评估运动恐惧水平,该量表共17个条目,评分原则采用Likert 4级评分法,总分17～68分,分值越高提示研究对象恐动程度也更高。重测信度Cronhach′s α系数为0.770。

1.3 资料收集方法

本研究采用现场问卷调查的方式进行数据收集。问卷及量表的收集采取面对面的形式,由研究者本人发放问卷、解释填写方法及被试提出的问题。调查中使用统一指导语,现场检查问卷中缺损、漏填及不符合要求的问题,并在不违反自愿原则的基础上现场请填表人修改、补全,以保证问卷的准确性与完整性。本研究共发放问卷210份,剔除无效问卷后回收有效问卷195份,回收率为92.9%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 COPD病人的一般资料及锻炼意向的单因素分析

本研究共纳入195例COPD病人,年龄为(70.39±4.33)岁,体质指数为(23.64±2.66)kg/m2,病程为81(68,96)个月,合并症数量为2(1,3)个,近1年急性加重次数为1(1,2)次,COPD病人锻炼意向的单因素见表1。

表1 COPD病人锻炼意向的单因素分析(n=195)

2.2 COPD病人的锻炼意向现状

本研究测得老年COPD病人锻炼意向得分为(12.69±3.24)分,最低分4分,最高分20分,条目均分为(3.17±0.81)分,具体见表2。

表2 COPD病人锻炼意向得分情况(n=195) 单位:例(%)

2.3 COPD病人锻炼意向与锻炼自我效能、锻炼社会支持、结果预期、风险感知的相关性

本研究中,老年COPD病人锻炼自我效能得分为14(11,15)分,锻炼社会支持得分为17(14,19),结果预期得分为50(47,54)分,风险感知得分为10(9,12)分,运动恐惧水平得分为35(17,52)分。Spearman相关性分析结果显示,锻炼意向得分与锻炼自我效能得分、锻炼社会支持得分、结果预期得分和风险感知得分呈正相关(P<0.001),与运动恐惧水平得分呈负相关(P<0.001),见表3。

表3 COPD病人的锻炼意向与锻炼自我效能、锻炼社会支持、结果预期、风险感知、运动恐惧水平的相关性

2.4 COPD病人锻炼意向的多重线性回归分析

以老年COPD病人锻炼意向得分为因变量,将单因素分析和相关性分析中有统计学意义的变量以及相关研究中可能影响锻炼意向的变量(年龄)作为自变量进行多重线性回归分析。结果显示,患病前锻炼情况、锻炼自我效能、锻炼社会支持、结果期待和运动恐惧水平是锻炼意向的影响因素,见表4。

表4 COPD病人锻炼意向的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 COPD病人运动锻炼意向现状

本研究COPD病人的锻炼意向得分为(12.69±3.24)分,与肾移植受者、慢性肾脏病非透析病人[19-20]相比,COPD病人运动锻炼意向得分较低,锻炼意愿亟待提高。运动锻炼是COPD病人肺康复的核心内容[21-22],有研究显示,运动锻炼可以提高交感神经兴奋性,改善肢体肌力、耐力和平衡力,促进全身血液循环,从而改善呼吸功能,提升COPD病人生活质量[23]。而意向与行动往往具有一定的关系,锻炼意向能预测锻炼行为,针对锻炼意向进行干预可有效地提高锻炼行为水平[24]。本研究中老年COPD病人锻炼意向较低,除本研究纳入的变量外,可能与疾病本身导致的呼吸困难及COPD病人持续的疲劳感有关[25],中重度的疲劳往往与低体力活动水平有关。

本研究中尽管有66.2%(有点可能+比较可能)的老年COPD病人表示愿意积极进行锻炼,但是从锻炼类型和强度来看,只有52.8%的病人愿意进行中等强度锻炼以及24.1%的病人愿意进行肌肉力量锻炼。美国运动医学协会(American College of Sports Medicine,ACSM)运动测试与运动处方指南推荐COPD病人进行中等强度以上的锻炼[26],包括有氧运动、抗阻运动,有氧运动主要包括步行、太极操,抗阻运动包括自由负重、拉力绳等。因此,临床护理人员应重视老年COPD病人的运动锻炼教育,在制定运动方案时以中等强度以上锻炼为主,并使用风险认知交流方式,使其认识到锻炼的益处及缺乏锻炼的危害,树立锻炼意向,提高运动锻炼水平。但是运动锻炼过程必须考虑到运动风险,医护人员务必教会病人进行运动监测,可通过教会病人自我心率监测的办法来控制运动强度,避免高强度运动造成不良事件。

3.2 COPD病人运动锻炼意向的影响因素

3.2.1 锻炼自我效能

锻炼自我效能是个体完成特定运动任务的自信心水平,锻炼自我效能高的个体对自身期望较高,能积极采取实际行动,相反锻炼自我效能低的个体容易出现拖拉,拒绝锻炼的现象。本研究结果显示,锻炼自我效能越高的病人,锻炼意向更高,更倾向于积极地运动锻炼,验证了健康行动过程取向理论的假设。与王芬等[27]研究结果一致,可能是当病人自我效能高的时候,更倾向于积极采取措施,配合疾病治疗与预防,进而更愿意进行运动锻炼以控制疾病的发展。因此,医护人员可以通过开展健康教育讲座等方式,为老年COPD病人及家属共同制定个性化运动处方,设定可实现的目标,并多鼓励老年COPD病人,提高其运动锻炼的自信心,让其不再惧怕运动,主动克服困难,增加锻炼意向。

3.2.2 锻炼社会支持

锻炼社会支持是指COPD病人在日常生活中关于运动锻炼方面所接收到来自家人、朋友及亲属等的鼓励与支持。本研究结果显示,老年COPD病人感受到的锻炼社会支持程度越高,其进行运动锻炼的意向越浓厚,与王莎莎等[28]研究结论相符。在家庭与社会中,COPD病人受到关心与支持,有利于增加其主动参与锻炼活动的期望。但要注意,过度的家庭保护是阻碍COPD病人运动锻炼的重要影响因素[29],医护人员在临床工作中要注重对COPD病人家属的同步指导,包括运动锻炼的正确认知等,并可通过建立病友群、开展团体教育的病友座谈会等方式,增加COPD病人进行团体锻炼的机会,营造良好的家庭社会支持体系,以提升主观能动性。

3.2.3 结果预期

本研究中结果预期指COPD病人对规律锻炼所能产生的积极结果和消极结果的认识。本研究结果显示,老年COPD病人的结果预期与锻炼意向呈正相关,即对规律锻炼的结果预期越好,锻炼意向越高,与Carwford等[30]研究结果一致。针对这一结论,提示医务人员在对老年COPD病人运动锻炼的健康教育中,应针对规律锻炼的益处进行宣教,尤其是在疾病控制和生活质量促进方面,提高老年COPD病人对锻炼益处的认知。此外要积极识别老年COPD病人锻炼过程中的障碍,教育病人克服障碍,坚持规律锻炼,并指导病人选择自己感兴趣的锻炼方式,易于坚持。

3.2.4 患病前锻炼情况

本研究结果显示,在患病前处于规律锻炼状态的老年COPD病人更容易有强烈的锻炼意向。有研究表明,COPD病人对锻炼的认识与患病前的生活方式有关,确诊前每天进行锻炼的病人更倾向于在患病后仍保持较高的锻炼意向[31]。可能是患病前保持规律锻炼的病人对锻炼益处的感知更高,并且形成健康的生活习惯,使其在患病后可以继续保持锻炼习惯。对此,社区工作的医护人员可在社区、居家护理中多进行普及健康生活方式的讲座,使病人形成良好的生活习惯。

3.2.5 运动恐惧

运动恐惧是指病人因害怕运动对自身产生伤害,而对运动产生无法应对的、过度的、非理性的恐惧。本研究结果表示,COPD病人锻炼意向与运动恐惧水平呈负相关,即运动恐惧程度越高,病人越抗拒锻炼,与任鹏娜等[32]研究结果相似。COPD病人常因持续存在的呼吸困难等症状使其担心运动会进一步加重症状,从而产生运动恐惧心理。而本研究发现运动恐惧又会降低其锻炼意向,致使疾病康复不佳,进而导致恶性循环的发生。对此,医务人员应在实施肺功能康复项目前,准确评估COPD病人运动恐惧水平,并尽早干预降低病人运动恐惧心理,从而提高锻炼意向,进一步提高锻炼效果。

4 小结

HAPA模型广泛应用于运动锻炼方面的预测,展现出了较高的预测价值,本研究依据HAPA模型对老年COPD病人的运动锻炼意向进行调查分析,结果基本与HAPA模型相符。但风险感知变量最终未进入预测模型,可能是本研究人群年龄较大,教育水平较低导致老年COPD病人未意识到疾病发生发展所带来的各种潜在风险,且由于我国传统观念影响,病人普遍拒绝承认自己将来可能患某种疾病。对此,医护人员应加强病人对疾病的认识以及潜在风险的教育,以引起重视。另外本研究发现老年COPD病人平均锻炼意向较低,锻炼自我效能、社会支持、结果预期越高且患病前规律锻炼的病人,锻炼意向越高,而运动恐惧程度越高,锻炼意象越低。提示医护人员及病人家属应提供更多的锻炼支持,包括锻炼方式、益处等,并且多鼓励老年COPD病人,增加其自信心,克服运动恐惧心理;社区卫生工作者可积极开展健康教育活动,培养病人健康的生活方式,从而提高老年COPD病人的锻炼意向。

5 局限性与展望

本研究属于单中心横断面调查,在研究结论的推广性方面存在一定局限性。本研究纳入变量最终解释了锻炼意向的70.1%,模型解释程度较高,但仍有影响意向的潜在变量未被发现,需进一步的研究调查。HAPA模型提供了高预测价值的理论模型,在HAPA模型中,健康行为的发生由意向预测,未来研究可针对意向是否可以准确预测行为的发生进行探讨,并探寻其他潜在影响变量,最终识别健康行为产生的影响因素,为老年COPD病人运动锻炼的方案制定提供更多的理论依据。