毛 翠,黄丽华,黄浠婷,戴子莹,饶 艳
1.衢州职业技术学院医学院,浙江324000;2.浙江大学医学院附属第一医院;3.浙江大学医学院
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成为世界第三大死因,此类病人饱受气流受限及持续呼吸道症状的困扰,容易发生焦虑和抑郁等心理合并症[1]。国内外调查数据显示,COPD病人出现焦虑、抑郁的可能性要比非COPD病人高3～10倍[2],发生率分别为13%～46%和10%～42%,明显高于一般人群和其他慢性疾病病人[3]。焦虑、抑郁的出现往往提示COPD病人服药及肺康复依从性不佳、身体功能和生活质量下降、急性加重次数及住院次数增多、住院时间延长、死亡率显着增高等不良结局[4-6]。因此,关注COPD病人的心理状态是疾病管理的关键环节,目前国内颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[7]以及《慢性阻塞性肺疾病稳定期中医临床实践指南》[8]中有提及COPD病人合并焦虑、抑郁的管理,但并未聚焦,证据较为分散,缺乏统一的规范性指导意见,难以较好地指导临床实践。本研究通过系统的文献检索,提炼并汇总稳定期COPD病人焦虑、抑郁管理的最佳证据,旨在为临床实践提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 成立循证护理小组
小组成员共7名,其中循证护理专家1名、呼吸内科主任医师1名、呼吸内科主任护师1名、高校护理教师2名、硕士研究生2名。所有成员均接受过循证相关知识的系统培训,掌握循证相关研究方法。
1.2 文献纳入及排除标准
以“PIPOST”原则构建循证问题[9]。纳入标准:证据应用目标人群(population,P)为COPD稳定期病人;干预措施(intervention,I)为焦虑、抑郁的筛查、干预;证据应用者(professional,P)为医护人员;结局指标(outcome,O)为运用测评工具测得的焦虑、抑郁得分;证据应用场所(setting,S)为医院、社区;证据类型(type of evidence,T)为公开发表的中英文指南、临床决策、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析。排除标准是已有更新版、无法查获全文、质量评价未达标的文献。
1.3 文献检索策略
遵循“6S”金字塔模型[9]检索:1)计算机决策系统包括BMJ Best Practice、UpToDate;2)指南网站包括苏格兰学院间指南网、美国国立指南数据库、加拿大安大略注册护士协会网站、英国国家临床医学研究所指南库、新西兰指南协作组网站、国际指南协作网、医脉通指南网;3)循证数据库包括the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库;4)原始研究数据库包括PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库;5)专业协会网站包括COPD全球倡议网站、英国胸科学会官网、加拿大胸科学会官网、美国胸科学会官网。检索时限为建库至2023年2月10日。英文检索式为:"pulmonary disease,chronic obstructive/chronic obstructive pulmonary disease/COPD/chronic obstructive airway disease/COAD/chronic obstructive lung disease/chronic airflow obstruction*" "depression/depressive disorder/anxiety/angst/anxiety disorders/mood disorders/mental disorders/ mental illness*/psychological comorbidit*/affective symptoms/affective disorders" "guideline/practice guideline/best practice/systematic review/Meta-analysis/consensus/recommendation/evidence summary";中文检索式为:“慢性阻塞性肺疾病/慢性气道阻塞/COPD/慢阻肺”“心理/情绪/焦虑/抑郁”“指南/证据总结/专家共识/Meta分析/系统评价”。
1.4 文献质量评价标准
指南采用“英国临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)”[10]从清晰性、应用性等六大领域进行评价,含23个条目,每个领域得分为各条目得分之和,以公式“(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%”行标准化百分比处理。依据各领域标准化百分比进行推荐:6个领域均>60%为A级(强烈推荐);≥3个领域30%～60%为B级(推荐);≥3个领域<30%为C级(不推荐)。系统评价和专家共识采用2016版JBI循证卫生保健中心相应评价工具进行评价[9]。临床决策评价需要追溯原始文献,确定原始文献类型后选择相应的JBI循证卫生保健中心标准进行评价[9]。
1.5 文献质量评价过程
由掌握循证方法学的2名研究人员独立对纳入文献进行评价。若不同来源的证据结论存在冲突,则遵循“循证证据、高质量证据、最新发表的权威证据优先”原则;若2名研究者出现意见分歧,则邀请第3名研究者(循证护理专家)一同决议。
1.6 证据分级与汇总
采用JBI循证卫生保健中心2014版证据预分级及证据推荐系统[11]进行1～5级预分级,综合分析原有证据的分级标准和溯源证据的原始研究转化为JBI证据等级,由3名专家(1名呼吸内科主任医师、1名呼吸内科主任护师、1名循证护理专家)根据FAME结构(JBI FAM Scale,证据的可行性,适应性、临床意义、有效性)决定证据的推荐强度为A级(强推荐)或B级(弱推荐)。
2 结果
2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征
初步检索获得相关文献3 306篇,EndNote查重后剔除文献412篇,浏览标题、摘要后剔除文献2 829篇,阅读全文65篇文献后纳入16篇,其中指南5篇[8,12-15]、临床决策1篇[16]、专家共识1篇[17]、系统评价9篇[18-26]。文献筛选过程及结果见图1,纳入文献的基本特征见表1。
图1 文献筛选流程及结果
表1 纳入文献的基本特征(n=16)
2.2 纳入文献的质量评价结果
2.2.1 指南的质量评价结果
纳入5篇指南[8,12-15],推荐级别均为A级,质量较高,评价结果见表2。
表2 指南的质量评价结果(n=5)
2.2.2 临床决策的质量评价结果
纳入临床决策1篇[16],追溯到原始文献为1篇队列研究[27]、1篇为专家意见[28]。队列研究与专家意见的所有条目评价均为“是”,质量较高,予以纳入。
2.2.3 专家共识的质量评价结果
纳入专家共识1篇[17],其所有条目的评价结果均为“是”,质量较高,予以纳入。
2.2.4 系统评价的质量评价结果
纳入9篇系统评价[18-26],Larsen等[18]在条目“采用的文献质量评价标准是否恰当”“合并研究的方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”,在条目“是否评估了发表偏倚的可能性”为“否”;Williams等[19]仅在条目“是否评估了发表偏倚的可能性”的评价结果为“否”,其余条目均为“是”。其余7篇[20-26]所有条目评价均为“是”,文献质量较高,均予以纳入。
2.3 最佳证据总结
通过证据的提取、整理,最终从筛查与评估、心理干预、运动干预、药物干预、健康教育与随访管理5个方面归纳出24条最佳证据,见表3。
表3 稳定期COPD病人焦虑及抑郁管理的最佳证据总结
3 讨论
3.1 定期筛查结合动态评估是COPD病人焦虑、抑郁管理的基础
焦虑和抑郁是COPD病人最常见的心理障碍,COPD病人常因反复咳嗽、呼吸困难等不适出现烦躁、恐慌以及情绪低落,同时因为疾病反复发作连累家人产生自责、内疚等巨大的精神压力[1]。COPD全球倡议科学委员会提出,在获取COPD病人病史时以及疾病常规复查时要详细询问焦虑、抑郁的感觉与症状[12],尤其要关注女性病人、社会经济阶层较低或存在呼吸困难等重点人群,因为这类病人患抑郁的风险更高[12,14]。由于COPD病人的许多躯体症状如疲劳、体重减轻、呼吸短促和社会孤立等与焦虑、抑郁症状重叠,往往导致COPD病人的焦虑、抑郁诊断不足、治疗不足[14]。因此,需要选择合适的工具对COPD病人进行定期、动态的焦虑、抑郁筛查和评估,及早鉴别病人的负性情绪并进行有效管理是极其重要的。目前临床上尚无专门针对COPD病人焦虑、抑郁筛查的特异性工具,推荐的筛查工具HADS[29]、PHQ[30]、BDI-Ⅱ[31]和BASDEC[32]等普适性量表。这些筛查工具具有较高的灵敏度和特异度,且简便、有效,已经在临床得到广泛使用及验证,但需要注意的是结合COPD疾病的特异性,建议BDI-Ⅱ删除条目4“我觉得我好像慢了下来”,建议HADS中的抑郁分量表(HADS-D)删除条目21“对性失去兴趣”,因为这2个条目是COPD病人的普遍症状[18]。在进行初步筛查之后,需要将阳性病人转介给临床心理学家和精神卫生专家进行临床访谈诊断,以确定是否需要治疗或转诊以得到特殊精神护理[14]。
3.2 心理干预是改善COPD病人焦虑、抑郁的基础措施
COPD全球倡议科学委员会[12]与澳大利亚肺科基金会[14]提倡对COPD焦虑、抑郁病人实施心理干预,英国国家卫生临床优化研究所(NICE)指南也建议对于慢性病合并抑郁症病人在给予抗抑郁药治疗之前,应为病人提供心理治疗[33]。一项大型回顾性队列研究也发现,与未接受心理专科治疗的病人相比,使用心理健康服务的COPD病人死亡率下降了30%[34]。心理疗法是缓解COPD病人焦虑、抑郁的有效手段,目前经过临床验证且有效的是认知行为疗法[19]、放松疗法[21]。
认知行为疗法是目前在COPD疾病中最常应用的一种心理疗法,通过心理教育、认知重组、行为激活、目标设定和解决问题的技巧等策略改变病人错误的认知观念,消除病人消极悲观、低自尊等负面情绪,帮助病人形成健康的生活方式,提高病人的生活质量[20]。一项针对13项随机对照试验1 355例中度至重度COPD病人的Cochrane系统评价显示,与常规护理、仅提供教育咨询相比,认知行为疗法在减轻抑郁症状方面更有效;而与单独肺康复干预相比,认知行为疗法联合肺康复对于减轻抑郁症状更有效[35]。另一项Cochrane系统评价结果显示,认知行为疗法联合运动及教育干预措施比单独运动、教育干预在改善COPD焦虑症状方面效果更好[36]。Livermore等[37]的随机对照试验发现,由临床心理学家开展每周2次、每次60 min,共4次的面对面认知行为疗法可有效预防COPD病人的恐慌发作和恐慌障碍发展。在干预形式上,Williams等[19]与Maisto等[38]的研究均显示,不管是面对面干预、电话干预、个体干预、团体干预都没有影响认知行为疗法干预效果,因此,医护人员可根据临床情境及实际条件选择合适的干预方式,比如对于呼吸困难或交通不便利而无法参加面对面认知行为疗法的病人,可由心理治疗师通过电话开展认知行为疗法[39]。在干预时间上,推荐每周1次或2次,每次30 min～60 min[19];Zhang等[20]的系统评价发现认知行为疗法短期(<8周)干预可有效缓解COPD病人的抑郁情绪,而改善焦虑则需要较长时间(≥8周),因此临床上可以根据病人的心理状况选择合适的干预周期。
3.3 运动干预是减轻COPD病人焦虑、抑郁的有效策略
个性化运动训练是肺康复的基石,澳大利亚肺科基金会[14]提倡为所有COPD病人提供有监督的肺康复运动训练。Coventry等[40]针对复杂干预对COPD病人焦虑、抑郁影响的系统评价显示,与认知行为疗法、自我管理教育和放松疗法干预方法相比,多成分运动训练是唯一能显着减轻COPD病人焦虑、抑郁的方式。Gordon等[22]纳入11项研究、共734例病人的系统评价也显示肺康复是改善稳定期COPD病人焦虑和抑郁症状的有效干预手段,与常规护理相比,对焦虑症状有中等程度的改善,对抑郁症状有大幅度改善,并且这种干预效果较为稳定,不会受到病人年龄、性别、疾病严重程度或项目持续时间等因素的影响。该研究也证明短期肺康复干预(8周)和长期干预(>8周)对COPD焦虑和抑郁症状的效果相当,建议无法实施较长时间治疗的中心以8周为基准开展肺康复。尽管肺康复对COPD病人的益处很大,但实际上由于交通不便、医疗保健人员不足等原因,临床上开展肺康复的情况不容乐观,很多病人参与肺康复的机会非常有限且依从性较差[41]。Cox等[23]的系统评价显示,与传统基于医疗中心的面对面肺康复相比,远程肺康复手段(包括电话、移动应用程序或视频会议等)在病人运动能力、呼吸困难和生活质量等方面有着相似的安全性与有效性,且参与远程肺康复的病人依从性更高、焦虑和抑郁改善更明显,分析原因可能是在家庭远程肺康复中病人承受的压力源更少,获得的独立锻炼信心更多,这一结果提示远程康复可能是传统肺康复有效的替代方案。另外,中国传统健身气功(六字诀、八段锦)及太极拳可以作为一种替代疗法,这些运动易学易练、对器材和场地要求不高、对病人的体力要求也不高,尤其适合老年病人,建议每天1次或2次,每次30～60 min[8]。因此,医护人员可以结合临床运动康复条件以及病人的身心状况,为病人量身定制个性化的锻炼方式与监督方式。
3.4 药物干预是缓解COPD病人焦虑、抑郁的有效手段
3.5 健康教育与随访管理是防治COPD病人焦虑、抑郁的可靠方法
NICE指南建议在COPD病人教育与自我管理中,为病人提供以下相关信息:COPD是如何影响焦虑、抑郁的信息;如果病人感到可怕的呼吸困难,需要考虑在病人自我管理计划中加入认知行为成分,帮助他们管理焦虑和应对呼吸困难;建立规律的睡眠和醒来时间,避免睡前暴饮暴食、吸烟或饮酒,创造适当的睡眠环境,在病人可能的情况下定期进行体育锻炼等促进睡眠;戒烟建议等[14,33]。Helvaci等[25]的研究显示,护士主导的病人自我管理计划是改善COPD病人躯体健康与社会心理健康的有用策略,并建议将病人和家庭照顾者同时纳入疾病自我管理计划中,以提升干预效果。王育林等[26]的Meta分析结果显示,在病人出院后医护人员采取电话随访、家庭访视等延续护理措施,了解病人心理状况并及时进行心理疏导,可以有效减轻COPD病人焦虑、抑郁症状,并提高病人的自我效能。
4 小结
本研究通过循证方法总结了稳定期COPD病人焦虑、抑郁评估与干预的最佳证据共24条,涉及焦虑、抑郁的筛查与评估、心理干预、运动干预、药物干预、健康教育与随访管理5个方面,旨在为临床医护人员对COPD合并焦虑、抑郁病人管理提供依据。证据总结结果显示,定期筛查和动态评估COPD病人的焦虑和抑郁,及时采取有效的干预措施是十分必要的。由于本研究纳入的证据大多来源于国外文献,因此,建议医护人员在转化和应用证据时充分结合我国的临床实践现状,构建适合我国COPD病人焦虑抑郁管理的方案,以促进病人的身心健康。
